护理差错的原因分析入预防措施
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护理差错的原因分析入预防措施为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。护理差错发生原因防范对策为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。1一般资料1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。2原因分析2.1从表1可以看出2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。
2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师
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发生护理差错的例数依次减少。LoaLHoSt尤其是主管护师在用药错误、标本留取错误、与病人沟通不到位等缺陷方面能得到有效控制，与她们的经验、工作成熟度、工作责任心和稳定的性格有关。聘用护士护理差错发生率最高，与她们工作不稳定、经验不足、责任心不强等因素有关。3防范对策3.1加强护士职业道德教育要强化低年资护士职业道德，培养低年资护士严谨科学、一丝不苟的工作作风，更要让年轻护士明确自己肩负着法律责任，工作中一定要规范自己的护理行为，自觉执行各种规章制度和《医疗护理技术操作常规》等规范要求，以确保病人生命健康不受侵犯。3.2加强护理人员业务技术及综合素质的培训要求各科室针对专业科特点定期组织开展相应的专业知识学习。安排责任护士跟医生查房，参加科室疑难、复杂、大手术病人的病例讨论，这样有利于制定详细的护理计划，不断提高护士的业务水平，提高护士的应急能力及预见护理差错发生的能力。3.3加强护理质量管理护理部应参与指导一线护理工作，随时对各科护理质量进行检查，经常征求病人对护理工作的意见，不断发现问题，分析原因，制定措施，改进工作。3.4加强护士法律意识的教育定期组织护理人员学习相关法律、法规、部门规章及护士管理办法，组织专题讲座，尤其是与医疗护理有关的纠纷、事故、举证责任倒置等。使全体护理人员懂法、知法，明确护理工作与法律的关系，达到警示教育的目的，提高自我保护意识，防范护理差错，避免护理纠纷的发生。
3.5合理安排人力资源护士长做好排班是保证护理工作顺利完成的前提，应注意将不同业务水平、健康状况、年龄、学历的人员适当搭配，
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这样有助于各层次的护理人员职能的发挥，从而使工作效率大大提高。3.6提高护理病历书写质量应组织护士学习护理文书书写规范，
要求记录客观、真实准确、及时完整，保证护理记录资料成为具法律
规定的证据。各科室可选一位护理文书质量监控人员，对病区护理文
书起管理督促作用，对病区归档前的护理文书进行终末质量控制，纠
正缺陷，以确保每份出院病历完整性和科学性。总之，只有抓好各环
节的质量控制，才能有效防止护理差错的发生。当然在护理工作中零
缺陷或许是永恒的梦想，但只要朝着这一目标不懈努力，护理差错就
能降至最低，因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制。参考文献1
徐勤.护理记录书写中的问题应对措施j.护理管理学，,4(7)：50-51.
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护理差错的原因分析入预防措施
---------------------------------------------------------------范文最新推荐------------------------------------------------------ 护理差错的原因分析入预防措施 护理差错的原因分析入预防措施为了更好地避免风险，总结经验，吸取教训，寻求有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，我们通过采取六项积极有效的防范措施，最大限度降低了护理差错的发生率。护理差错发生原因防范对策为加强护理安全管理，防范护理差错，现将我院1月～12月发生的56起护理差错分析如下，以寻找防范差错的有效对策。1一般资料1月～12月，我院共发生护理差错56起，其中一般差错6起，护理缺陷50起。2原因分析2.1从表1可以看出2.1.1未按规范要求操作发生16起占比例最高，主要为输液部位发生渗漏，未及时发现；无菌溶液未写开启日期时间；输液未现用现配；加药、配药后未签字；输液卡未及时收回；抽血用的注射器未及时毁型；治疗未完成，没有及时交班。2.1.2医嘱处理错误发生12起位居第二位，主要是护士处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。 2.1.3文书书写不完整发生10起居第三位，表现为阳性体征记录不全；描述不准确。2.1.4用药错误发生8起，主要为配错药、打错针、发错药，张冠李戴或者配错药物剂量，看错药物名称等。2.1.5标本留取错误发生6起，表现为标本延迟采集，漏采标本、未贴标签，标本采集方法错误。2.1.6与病人沟通不到位发生4起，表现为未将某些特殊检查前注意事项及有关康复训练知识告之病人。2.2低年资护士较高年资护士易发生差错，聘用护士、正式护士、护师、主管护师 1 / 3
护理不良事件成因分析及讨论记录本.(精选)
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程
护理差错事故的防范措施
护理差错事故的防范措施 一、护理差错的防范措施 1、增强法律意识加强对护士及实习护士的法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行；对实习生进行岗前培训，使她们熟悉院、科内有关规章制度。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。 四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。 三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等。 一巡视：对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、抢救室、监护室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱，医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查八对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。 7、防止服药差错，不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，2人核对后发到患者手中，并随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错，严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症，昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，多给患者喂水，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理，防止意外情况，劝说患者及陪护不要使用电器，保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。
浅谈护理工作中差错事故的预防
浅谈护理工作中差错事故的预防 摘要：针对当前因护理人员差错事故而产生的医患纠纷逐渐增多的现象，结合实践经验，深入剖析了护理人员工作中差错事故产生的各种原因，提出了加强护理人员思想道德教育、提高业务素质、严格执行各项规章制度及操作规程、注重不良情绪的疏导调节等措施。 关键词：差错事故；原因；预防；措施 引言 随着社会生活水平的不断提高，人们的健康观念及自我保护意识逐渐增强，病人在就医过程中对护理工作也提出了更高的要求。由于护理工作被服务对象为多元社会人，这就使得护理人员在服务过程中容易出现失误，令患者不满或投诉。近年来，因护理人员工作中的差错事故而产生的医患纠纷也呈现上升趋势，高发的医患纠纷不仅给护士造成一定程度的心理压力，而且严重影响医院的正常秩序和形像。因此采取有效措施，积极预防差错事故的发生，降低差错事故的发生率具有重要的现实意义[1]。 1 差错事故发生的原因 1.1护理人员责任心不强 护理人员责任心不强的主要表现有：病情变化时不及时通知医生，抱着见多了、无所谓的心态；观察病情不仔细、不到位，不按规定巡视病房，患者病情变化未及时发现；交接班流于形式，未仔细观察患者神志、皮肤等，有时急着下班，该交代的问题既没有给患者交代也未给接班的护士交代；工作中会客, 接打电话, 导致注意力不集中，违反操作常规；低估病情，对患者的主诉不重视，而延误了抢救时间[2-3]。 另外，一些护理人员在执行医嘱的过程中, 对某个医嘱有疑惑, 不是向下医嘱的医生或护理管理人员问清楚, 引起他们的注意, 而是随意变动、更改或不执行，从而引起医疗差错事故。 1.2专业知识欠缺，业务素质低 少数护士不注重专业理论的学习和实践操作的训练，基础理论薄弱，技术欠缺娴熟，经验不足，护理安全意识不强，护理工作制度记忆不牢固，在工作中缺乏耐心和细心。如：机械地处理医嘱，对药物不良反应不了解，对病情变化不能正确判断等。 专业知识欠缺比较常见是对医疗设备不能正确熟练的使用。医院安装的新设备或更新的仪器, 护理人员如果不熟悉设备的性能、特点和操作方法，在不应该使用的情况下使用该设备, 或是由于种种原因错误的操作设备，积易造成差错事故的发生。 1.3未严格执行各项规章制度 护理规章制度是处理各项护理工作的标准和依据，大量事实表明，在临床护理工作当中出现的差错事故中，多数是因为未认真执行查对制度而造成的。如：在用药查对时，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。其次就是未严格执行分级护理制度，表现为巡视不及时、观察不到位，不能准确、及时进行各项治疗与护理。再就是未严格执行交接班制度，对所交内容无重点、无针对性，交接班不能及时发现相关问题[4]。 1.4护理人员情绪的不稳定 嘈杂的工作环境、繁忙的工作节奏、频繁的倒班、复杂的人际关系等是导致护士产生工作压力的主要方面。高强度的工作压力使得护士情绪不稳定，易激怒，工作产生疲惫感。主要表现为对服务对象不关心，对患者的询问不耐烦，缺乏同情心，无责任感，该做的不做，该解释的不解释，另外，工作不专注，易被干扰，执行医嘱和配药时不仔细。这些现象极易导致差错事故的发生。 1.5护患沟通缺乏 护士在进行治疗和护理过程中，未向患者做好解释工作，或者在与患者及家属沟通时不注意说话的方式、方法，以及说话的内容，而造成误会引发纠纷。 2 差错事故的预防措施 2.1提高认识，明确护理过失带来的危害。 护理工作面对着病人这一特殊的服务对象, 护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危, 是影响医疗质量的重要因素,一些特殊情况下出现的差错事故所造成损失甚至是无法挽回和弥补的。为了防范护理差错事故，须对护理差错事故有一个明确的认识，使护理人员知其危害，给予足够的重视。培养护士对安全护理的信念和态度，以促使安全护理行为的养成，才是一种最可靠的管理策略。为此，组织不同层次的护理人员学习护理过失和护理纠纷防范、处理的有关内容，弄清一些基本的概念很有必要。可以结合医院内外发生的典型护理事件及造成的后果进行讨论，吸取教训，提高护理人员防范护理缺陷的意识，使护理人员明确自己服务的是特殊对象——病人，工作中来不得半点马虎，为减少护理过失的发生奠定基础。
护理差错事故防范措施实用版
YF-ED-J5324 可按资料类型定义编号 护理差错事故防范措施实 用版 In Order To Ensure The Effective And Safe Operation Of The Department Work Or Production, Relevant Personnel Shall Follow The Procedures In Handling Business Or Operating Equipment. （示范文稿） 二零XX年XX月XX日
护理差错事故防范措施实用版 提示：该解决方案文档适合使用于从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划，在进行中紧扣进度，实现最大程度完成与接近最初目标。下载后可以对文件进行定制修改，请根据实际需要调整使用。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。
5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科
护理差错案例
护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！ 2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27 转藏到我的图书馆 微信分享： 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加 药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单 位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避 免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性， 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛 素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
护理差错事故防范措施
编号：SM-ZD-35633 护理差错事故防范措施Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
护理差错事故防范措施 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。 7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，
常见护理差错的分析研究及对策
常见护理差错的分析研究及对策 发表时间：2011-12-01T10:14:17.047Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第10期供稿作者：查灵琳 [导读] 利用归因法对护理差错发生的原因进行统计分析,采取相应管理对策,是降低护理差错发生率的有效措施。 查灵琳(江苏省苏州吴江市中医医院江苏苏州215221) 【摘要】本文利用归因法统计学对本院各护理差错进行分析研究，从而总结出护理差错的防范措施及对策。 【关键词】护理差错；归因法；差错率；防范措施 【中图分类号】R43.32【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0132-02 1 引言 护理差错是指执业护士在护理工作中因责任不强,粗心大意,不按照规章制度办事或技术水平低,而对患者产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果的过失行为,包括严重差错和一般差错。笔者对本院2010年1～12月份139例护理差错进行调查,利用归因法进行统计学分析,并采取相应对策,有效降低了护理差错的发生率。 2 数据与分析 2.1数据：数据来源于2010年本院各护理单元上报的护理差错,护理部检查时发现的及病人、家属的投诉。 2.2分析：设计表格,对139例护理差错进行调查,利用归因法进行统计学分析。 2.3 结果 139例护理差错影响因素排序(见表1) 3分析研究 3.1查对制度执行不严格:从表1可以看出,由于不严格执行查对制度造成护理差错所占比例最高(30.22% )。这说明查对制度是护理工作中时刻严格要遵守的制度。实际工作中有的护士对查对制度的内容倒背如流,但在具体细微的工作中淡忘重要步骤,有的护士总是用习惯性思维(定势心理)方式,凭习惯,凭经验处理事情,在条件发生变化时仍用老习惯处理问题,造成差错发生。因此应加强查对制度具体执行过程的检查,加强环节管理,确实把查对制度具体查对内容落实到每项护理操作中,对特殊病人使用腕带标识,以保证查对的准确性。 3.2缺乏专业知识,应急能力差:从表1可以看出,因专业知识缺乏,导致的护理差错占20.86%。这说明护理人员应注意专业知识的学习及培训，提高各级护理人员的基础理论,基本知识,基本操作技术水平。 3.3工作责任心不强:从表1看出由于工作责任心不强造成的护理差错占第三位,包括不严格执行规章制度和操作规程,不履行岗位职责,粗心大意,因此应加强护理人员的工作责任心,落实岗位责任制,加强规章制度、操作规程的学习和执行力度。改变观念,认清形势,主动适应改革,明确任务,加强“三基”的训练,提高文化水平。热爱护理专业,加强责任心。做到全心全意为病人服务。 3.4特定的时间段:从表1看出在双休日,节假日,非正常班时间护理差错发生率占10.79%,这说明在这特定的时间,领导不在,缺乏监督,护士缺乏慎独的工作精神,同时上班人员少,护士心理压力大,容易出现差错。因此应教育护理人员应有慎独的工作精神,具有良好的职业道德,护理管理者应加强特定时间段的护理质量的控制,增加护理人力资源,中午班,大小夜班应排双班,以缓解护士一人上班的心理压力,减少护理差错的发生。 3.5劳动强度大,护士工作超负荷:从表1看出由于护士的劳动强度大造成的护理差错占8.63%,护理工作面广量大且复杂,特别是现在受医药不正之风的影响静脉输液量大,加上护理人员的编制不足,护士每时每刻都在忙碌工作,易出现差错。因此护理部应及时引进护理人才,合理配置护理人力资源 ,同时呼吁减少静脉输液量,增加口服用药量,以减少护士的工作强度,减少护理差错的发生,保障病人的安全。 3.6交接班制度执行不严格:从表1可以看出,交接班制度执行不严格所造成护理差错的发生率占6.47%,护士交接班不认真,有两班不见人的现象,对病情,药品,仪器,设备交接不清,病情变化没有及时发现,药品不齐全,仪器、设备性能不完好,紧急情况应急不到位,影响抢救工作。因此应建立严格的交接班制度,完善交接班记录,上一班必须向下一班交待清楚方可下班,实行谁当班,谁负责。否则进行严格的责任追究。 3.7协作性因素:从表1可以看出,协作性因素造成的护理差错占3.6%。主要是由于医师与护士、护士与护士、护士与医技之间的不协作造成的。如医师开医嘱不通知护士,造成医嘱漏执行,用药错误等等。因此应加强各专业、各部门之间的团结合作,努力营造一个友好团结氛围,互相补台,以减少护理差错的发生。 3.8家庭社会因素:家庭社会因素会很大程度上影响护理人员的工作情绪,愉悦的心情能提高工作效率,相反负性心理会降低工作效率,容易分散注意力,使注意力不集中,从而导致护理差错的发生。因此在临床工作中,护理管理者要高度重视护理人员的情绪变化,要有敏锐的洞察力,发现问题,及时与其交流,沟通,谈心,主动帮助化解矛盾、解决问题,情绪极端不好时,适时调整工作,避免差错的发生。 3.9管理存在漏洞:管理者用人不当,分工不合理,一个责任护士管床太多,新毕业的护士一人单独上夜班,对实习同学不能安排有能力的老师带教,监护仪器配备不到位,防跌倒,防压疮,防坠床的设施配备不到位等。因此护理管理者应根据护理人员的理论水平,操作能力,综合素质进行合理的分工,在分工时要善于用人之长,避人之短。以保证护理安全措施的实施，从而降低护理差错的发生率。 4 结束语 护士是各项医疗措施中的直接执行者,而治疗效果的好坏与护士是否正确执行各项医疗措施有着密切关系。任何护理差错都会影响医疗
护理差错事故相关因素分析与应对策略
低年资护士出现护理缺陷护理差错事故 相关因素分析与应对策略 护理缺陷是指护士在护理工作中出现的不足、差错及事故。临床护理工作中，有可能发生护理缺陷的环节很多，针对性的防范措施就显得非常重要。护理差错事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律，行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范,常规，过失造成患者人身损害的事故。它是关系着患者疾苦和生命安危的大事，对维护医院秩序和社会安定都有着重要的意义。 护理缺陷及护理差错事故相关因素 一、主观因素 从高危意识上看主观意识过强极易导致差错的发生;安全意识淡薄者，不能时刻注意采取有效的防范措施;法制观念不强，不能约束和规范自己的护理行为，责任心不强，如查对不严造成打错针、发错药;因交接班不严，不能按时巡视病房;观察病情不细等致，病情突变不知;因漫不经心的工作态度造成程度不一的护理纠纷。 1、年资高护士 丰富的工作经验有利于工作的开展，但是也正因为工作时间长，才会导致一些护理差错事故。由于工作时间长，一些工作思路形成定式，由于长时间没有发生过护理差错事故，医疗差错的风险意识降低。过分相信自己，凭“想当然”办事，而张冠李戴，出现差错；随着护理科学的进步，资历老的护士在新知识新业务的接受比较慢，容易发生由于新的知识匮乏导致的医疗差错事故。
2、年轻护士 年轻护士多包括：新入职护士、刚轮科护士、进修护士、实习生。年轻护士精力充沛、朝气蓬勃，是护理工作中的新生力量，但由于工作时间短，受工作经验少、操作不熟练、思维活跃等因素影响，发生差错事故的几率较大，从差错事故发生比例来看，年轻护士所占比例明显高于年资高的护士。 二、客观因素 1、由于临床一线护理人员配备不足，导致护理人员长期超负荷工作，工作压力过大，工作繁忙、使身心疲惫，有研究表明：过度紧张使护士身心、免疫系统受到影响，工作质量降低，发生差错事故的几率增加。 2、专业知识不牢，技术不精在做治疗护理过程中，因自身业务素养的技能不佳而引起病人及家属的不满，对病人家属的询问无法作出适当的解答，给病人及家属造成不良的印象，甚至认为不负责任，无安全感. 3、当今社会仍有大多数人对护理行业存在偏见，使护理的劳动价值得不到承认的尊重，进而体现不到自我价值的实现。 临床低年资护士现状 一、低年资护士业务素质和能力有所下降 由于实际工作中护理操作与教科书理论知识相差较大，低年资护士的业务水平以及个人能力参差不齐，因而工作经验少的低年资护士难以在短时间内完全掌握。
护理差错事故防范措施示范文本
护理差错事故防范措施示 范文本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
护理差错事故防范措施示范文本 使用指引：此解决方案资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 1.成立护理部、护士长组成的护理质量管理小组，制定 质控标准，定期检查与不定期抽查护理质量。 2.严格执行国务院颁布的《医疗事故处理条例》。 3.严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的 质量管理措施。 4.严格执行“三查八对”制度，做到治疗处置前、中、 后查对，特殊用药及输血必须二人查对，每天护士长进行 查对，每周大查对医嘱一次。 5.加强督促检查工作，定期加强缺陷管理，抓好薄弱环 节，纳入重点质控，坚持质量讲评，每日进行自查。 6.指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进 行治疗工作。
7.加强各类药品管理，内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。 8.严格执行医院感染管理制度，消毒隔离制度，无菌技术制度。 9.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措施，及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施。当事人应写出书面材料交科室，由科室调查后写出意见交护理部。 10.对危重患者应严格观察并记录，抢救时应紧张而不乱，并注意及 时补充记录。 11.定期检查抢救设备，保证抢救设备完好及时到位。 请在此位置输入品牌名/标语/slogan Please Enter The Brand Name / Slogan / Slogan In This Position, Such As Foonsion
护理差错事故防范措施及管理制度
护理差错事故防范措施及管理制度 2008-6-22 14:48【】 工作是神圣的事业，每次医疗护理活动，每个环节都与人民群众切身利益，与医院荣辱兴衰息息相关，各级各类护理人员务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感。预防和村绝护 理差错事故的发生。 1、加强护理人员医德医风教育及安全意识教育，树立全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念不病人提高有效的高质量的安全护理，最大限度地减少 和杜绝护理差错的发生。 2、贯彻落实各项医疗护理规章制度，严格履行岗位职责认真执行交接班制度，查以制 度，危重病人交接班，抢救制度、消毒制度隔离等。 3、严格执行各种疾病护理常规及操作规程，护理人员在执行各项操作时，不可随意简 化操作程序，不可存有丝毫侥幸心理。 4、对可能发生危险的医疗护理设备在使用前要对操作者进行培训与考核，要建章建制， 加强设备保养与维修，手术器械要先准备充分，并检查其安全性能是否正常。 5、全面进行质量教育，定期检查与考核，加强对护理人员专业技术培养，不断更新专 业知识，提高护理质量。 6、医院设立医疗事故鉴定委员会并定期活动，分析和研究医疗护理安全工作状况，提出改进意见。对己发生的医疗护理纠纷、差错、事故要认真做好调查、及时上报，组织讨论， 并提出处理意见及有针对性的改进措施。 预防差错事故的体会【护理相关讨论版】 随着卫生事业的发展，医疗卫生立法日渐完善，为了预防差错事故的发生，减少护患纠纷，从而保证病人护理质量，同时也保护自身的合法权益，作为—名临床护士，在二十年的护理 工作中，我有如下体会： 1．思想重视：护理人员要充分认识护理工作的重要性，：热爱护理工作，只备高度的责任心。医院是一个复杂多变的环境，护士每天要面对不同疾病、心理状态不同、文化水平不同、来自四面八方的病人及家属．他们都希望得到优质的护理。护士应用良好的语言、和蔼的态度关爱病人、减轻病人的心理负担。同时，还应保持情绪稳定，用自己乐观、友善的情绪感染病人，增强病人战胜疾病的信心医学教育网收集整理。 2．目的明确：减少差错事故的目的是提高护理质量。差错事故的多少是衡量护理质量好坏的指标之一。差错事故不单纯表现在打错针或发错药上，许多护士工作是在无人监督下进行的，例如对病人进行导尿，若不注意无菌操作，可能导致尿路感染，这种无形的差错更
护理不良事件的原因分析及预防措施
护理不良事件的原因分析及护理措施 一、护理不良事件 （一）定义 护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 （二）护理不良事件相关等级概念 1. 护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。 （ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 （ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。 （ 3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。 （ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。 2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。 （ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。 （ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 （三）护理不良事件类型 护理不良事件的类型主要包括以下几个方面： 1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。 2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 （四）不良事件常见原因 1. 查对制度落实不到位 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高 比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
护理差错事故的防范措施
护理差错事故的防范措施 1、增强法律意识加强对护士法律意识教育和培训，提高护理人员的法律意识。应对护理人员定期进行法律、法规、诊疗护理规范常规的培训和职业道德教育，加强工作责任心，并在工作中认真贯彻执行。 2、加强基本知识和基本技能的学习培训全面提高护理人员的工作能力，只有扎实过硬的本领，才能做到临危不惧，有信心和能力作出快速的应对。 3、认真执行交接班制度值班时要集中精力，做到人少事多不忙乱，业务不熟不蛮干，单独值班不松懈，抢救患者不涣散，做到严格交接班。危重患者必须床前交班，交接病情、治疗、护理，尤其应注重检查抢救器材的运行情况；认真执行交接班检查制度，要求做到四看三查一巡视。四看：看医嘱本、病房交接班本、体温本、各项记录单是否完善。三查：一查新入院患者处理是否完善；二查术前患者预备是否完善，手术后患者伤口有无渗血、渗液，各种管道是否通畅；三查危重、瘫痪患者是否按时翻身，有无褥疮等；一巡视：对所有患者巡视一遍。 4、严格消毒隔离，进行无菌操作时严格遵守无菌操作规程；治疗室、换药室天天用紫外线消毒1次，普通病房每周1次，每月做空气监测并留存资料定期监测分析；各种器械、物品及普通
病房严格执行消毒隔离制度。严禁使用过期的一次性用品、药品等 5、防止错误的执行医嘱医嘱内容应明确，一般不执行口头医嘱，并严格三查七对，各班医嘱应做到勤查、细查。 6、防止各种药物注射时发生差错严格三查七对，多种药同时皮试时应有标记。肌肉注射、皮试液配制后不超过2h。输液时把握配伍禁忌，液体应随加随换。 7、防止服药差错不用无标签、过期、变色等可疑的药物，剂量准确，随时观察用药效果及不良反应。 8、防止输血差错严格遵守输血制度防止差错发生。 9、预防护理并发症昏迷、术后、瘫痪等病人应定时变换体位，防止褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症发生。 10、加强病房治理，防止意外情况劝说患者及陪护不要使用电器，防止患者走失、自杀、坠床、烧伤、烫伤、电击伤等；保持各种管道通畅，防止脱落；危重患者须做检查时应有医护陪检。 11、防止药物变化错用或毒麻限剧毒药物丢失，对不同含量的同一种药物不能盛放于同一瓶内。 12、防止采集标本时发生差错采集标本时应做好查对制度，并建立登记本，护士与化验室收标本人员共同核对登记，并签全名。
护理差错事故防范措施
护理差错事故防范措施 一、建立建全各项规章制度，考核标准，差错事故定性标准及管理办法。 二、科室应组织学习卫生法律、法规、医疗规章制度，每半年一次，人人有笔记。 三、定期培训诊疗护理常规，操作技术规范，“三基”训练常抓不懈，以科室组织学习为主，护理部每季度讲大课一次。 四、护理人员在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，法规，医院规章制度及诊疗护理常规、规范、恪守职业道德。 五、按照护理质量考核标准，科室每月组织质量检查一次；护理部每季度组织质控检查一次，，每季度召开一次质量评价会议，每半年组织一次质量研讨会，总结经验，不断提高护理质量，防范医疗差错事故发生。 六、护士长每天进行质控检查（护士长“五查”），每周全面检查一次，每月召开护理人员会议，总结该月工作，找出存在不足，进行讨论分析，提出改进措施。 七、严格环节管理，合理调配人力、物力、积极组织抢救、确保工作正常运行。 1、防止“三危”时刻出差错： a、危险时刻：人员少工作忙，节假日、周末、交接班； b、危险人员：新上岗护士、生活中干扰因素大的护士； c、危险治疗：注射青霉素、输血、应用氯化钾、安茶碱等。 2、严格交接班制度：严格执行“三交”（书面交班、口头交班、床头交班）；“三接”（治疗交接、病情交接、药械交接）；“三清”（口头讲清、书面写清、床头看清）。 3、护理操作做到：“五不可“： a、不可随意简化操作程序； b、不可忽视每一查每一对；
c、不可凭主观经验估计行事； d、不可忽视操作中的病情变化； e、不可放手对
新上岗无监督的独自操作。 八、严格履行告知义务，告知内容书面写清，有病人或家属亲自签字或按手印为证，对拒绝签字者应注明，并有医生、护士双方签名。 九、护理文书内容严禁涂改、伪造、销毁、隐匿，对抢救记录不及时的应在6小时内补记，并加以注明。 十、护理人员发现或发生差错时，处理应冷静，根据事态严重程度逐级上报。以便积极采取有效措施，尽量减轻或消除由此造成的不良后果。 十一、各科应建立差错事故登记（包括发生的经过、当事人、处理结果、分析原因，改进措施），并按时上报：一般差错一周内上报，一月讨论，严重差错及时上报，24小时内讨论，并提出处理办法及改进措施，对隐瞒不报者，一经查实，除追究科室负责人及当事人外，扣科室质量分5分，对因此造成的事故或纠纷，另行处理。 十二、护理部每月对全院护理安全工作进行总结分析，在护士长例会上进行反馈，提出改进措施。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
护理差错案例分析【最新版】
护理差错案例分析 案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。 吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。案例二某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，
该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。2、切忌凭主观臆想行事。3、在配药前要做到二人查对。案例三某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧)，至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。 原因分析1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
2020年护理差错、事故防范的要求 护理差错事故防范措施三篇汇总
护理是自然科学、社会科学、人文科学等多学科相互渗透的一门综合性应用学科。今天为大家精心准备了护理差错、事故防范的要求护理差错事故防范措施，希望对大家有所帮助! 护理差错、事故防范的要求护理差错事故防范措施1 护理差错事故是直接影响医疗质量和护理质量的因素之一，可以危及病人的人身安全，甚至造成不良后果。原因虽是多方面的，但人为的因素是主要的。护理人员每天要完成大量的基础护理技术操作，将各种具体的医疗指示及处置落实到患者身上，可以说患者每天24小时都可能在护理人员的监督下接受观察和治疗。因此，护理人员的医疗行为较医生更为具体和深入，所反映的效果也更为直接和鲜明。这就要求护理人员有高度的责任感，熟练的护理技术，考虑事情要更加周密细心。但是，在临床护理实际工作中，护理差错事故又时有发生，如错药名，错床号，错时间，错用法，错操作，打错针，输错液，漏治疗，凭印象治疗及交接不清等。这些差错都不同程度地影响和延误治疗计划，轻则影响患者治疗，增加不必要的痛苦和经济负担，重则造成医疗事故。为了吸取教训，总结经验，提高医疗护理质量，现将导致差错事故的原因与防范措施谈点见解。 差错原因 情绪不稳定由于各种因素而影响情绪，例如因家庭、婚姻、经济及人际关系等。加之护理人员绝大多数是女同志等因素均可引起情绪的波动。又如夫妻感情破裂，家庭不和，失意，经济拮据，人际关系紧张，亲人生病，家务事繁忙或自己遭到不幸均可使情绪不稳定、消沉。若缺乏自我调节的心理平衡能力，在工作中心事重重、精神萎靡、精力不集中，常引起差错事故发生。 工作繁忙及疲劳工作繁忙时过多地信息一并反映到大脑以致出现应接不暇，使感觉器和分析器的活动发生错觉。对自己工作不能做到心中有数，未按轻重缓急进行合理安排工作，工作中显得手忙脚乱。另外，当疲劳时人体的内环境造成活动紊乱不协调，已出现感觉不灵敏和分辨能力差。这种情况占差错事故的比例也相当高。 缺乏责任感少数护理人员对自己所肩负的职责工作性质没有正确的认识，缺乏责任感。不能够安心本职工作，对自己的工作缺乏热情。 规章制度执行不妥工作中想当然，凭印象行事，不严格执行“查对制度”。如转换医嘱时“2次/日”转成“3次/日”，将1床药物转在2床治疗单上等。 擅离工作岗位，对患者急救失控有时个别护理人员对岗位责任心不强、消极工作、工作中执行不认真，对工作马马虎虎，常见在职不在岗的状态。如有的护士，接班时未做床前接班，接班后也末及时巡视病房，对患者病情观察处理不及时，以致发生意外，引起医疗纠分。这是由于未严格履行岗位职责，更换班时显
护理差错事故防范和安全管理制度
护理差错事故防范和安全管理制度 一、科室建立护理缺陷、事故登记本，由本人及时登记发生缺陷、事故的经过、原因、后果。护士长每月组织讨论一次缺陷、事故隐患因素及防范措施。 二、发生缺陷、事故后，要积极采取补救措施，以减少消除由于缺陷、事故造成的不良后果。 三、发生严重缺陷或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等证据均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定。 四、缺陷、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。 五、发生事故缺陷的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，经查实须按情节轻重给予处分。 六、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见。讨论时本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导进行思想工作，以达到教育的目的。 七、各护理单元每月向护理部汇报缺陷、事故发生的情况；发生严重缺陷必须当日内书面汇报；发生事故必须即刻口头汇报，当日书面汇报。 八、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
九、对于各类的差错、事故应按照有关文件规定处理。附：医疗事故定义及分类标准是指医疗机构及医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。附：差错的概念及医疗护理差错参考标准凡在医疗护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错（事故与差错的区别主要时后果的差异，凡事故产生均造成不良后果）。 医疗护理差错参考标准 一、错抄、漏抄医嘱，影响病人治疗者。 二、多服、漏服药（包括未服药到口），按给药时间拖后或提前超过2小时者。 三、做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者；错做或漏做滴眼药、滴鼻药，冷热敷等临床处置者。 四、发生Ⅱ度褥疮、Ⅱ度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。