枸橼酸钠抗凝技术
枸橼酸钠局部抗凝技术
抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸 橼酸螯合钙足够的代谢时间。
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
凝血机制示意图
激活血小板
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
=血流速 (ml/min) x1.2-1.5
枸橼酸钠速度设定
举例：
血流速度为200ml/min
枸橼酸钠抗凝剂的流速为200 ml/min*2%*60min-200ml/ min*2.5%*60min=
240-300ml/h
开始治疗时血流量可 设置为80-100ml/min
患者稳定后，可逐步 增加血流量到150-200 ml/min
枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠体外与Ca2+结合抗凝，体内代谢释放出Ca2+是 枸橼酸钠局部抗凝技术的原理
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙 体外
三羧酸循环
肝脏（95%）、骨骼肌、 肾脏皮质（2%）
体内
3HCO3-+3/2Ca2+
目录
1 枸橼酸钠局部抗凝的原理 2 枸橼酸钠局部抗凝操作方法 3 并发症的监测和处理
操作相对复杂
枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
枸橼酸钠抗凝治疗
谢谢观赏
枸橼酸钠输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
枸橼酸钠过量的处理
减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
并发症及其防治
并发症
、
容量负荷 高钠血症 代谢性碱 低钙血症
过重
中毒
凝血
并发症及其防治
容量负 荷过重
常见于枸橼酸钠浓度较低时，为 达到抗凝效果，给药量增多，增 加心脏负担。应适当增加超滤量。
高钠 血症
枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol 枸橼酸钠含3mmol钠，可适当调 整钠浓度。
代谢性 碱中毒
1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢 根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。
体外钙离子水平 < 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
枸橼酸钠抗凝治疗
认识CRRT
CRRT（连续肾脏替代治疗）： 是指一组体外血液净化的技术， 是所有连续、缓慢清除水分和溶 质治疗方法的总称，是采用每天 进行24h或接近24h的一种连续 血液净化疗法，替代受损肾脏功
能。
CRRT中必须面临的问题
凝血发生的常见原因
血流量不足
血泵停止 时间过长
抗凝剂用 量不足
病应
维持滤器功能的 完整性
枸橼酸抗凝
1、需要加入10%KCl及匹配 NaHCO3； 2、本品为酸性，PH=7.0； NaHCO3PH=8.4； 3、4L配合250ml的5%碳酸氢钠的 PH值是7.40（2L=125ml）； 4、加10%KCl 12ml=4.02mmol/L。
基本用法用量
用于枸橼酸抗凝时 治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF 置换液/透析液 ：4L/袋 商品化置换基础液 置换液/透析液速度： CVVH:置换量2000~4000ml/h 4%枸橼酸钠用量：150~220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加 入枸橼酸钠 200ml/h。
钠用量
其他问题
1、应用含钙置换液时，枸橼酸、肝 素、无肝素可随时更换。
2、封管采用枸橼酸，具有抗菌活性， 避免肝素封管液误入（2-3次/d）。 3、当绝对禁忌遇上相对禁忌时，评 判获益及风险。
4、股动脉可做CRRT，颈动脉不可。 5、碳酸氢钠与置换液走同向。 6、补钾走外周最安全。
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL 的血液被引至体外循环中，会导致患者的 有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于 使用血管活性药物后血流动力学仍不稳定 （血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项：
临时20ml iv 临时20ml分次iv
16ml/h
24ml/h
18ml/h
20ml/h
枸橼酸抗凝的处方调整
滤器后游离钙 （mmol/L)
>0.6 >0.5 0.25-0.5 <0.25 <0.25 <0.25
外周血游离钙 （mmol/L)
1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
枸橼酸抗凝操作流程
可编写可改正CRRT 局部枸橼酸钠抗凝
1.惯例安装置套管路；
液接 4%枸橼酸钠液（ ACD-A)，余管路惯例连结；
3.惯例肝素预充管路；
4.预充结束后，动、静脉端与患者相连，静脉端接三通开关， 10%葡萄糖酸钙连续静脉端泵入；
5.初始参数设置：
设置 CRRT惯例参数；
ACD-A：初始泵速为血液流速（BRF）的即泵速（ ml/min ）=（）×BRF（ml/min ）,
如 BRF=120ml/min ACD-A 泵速 =144-180ml/hr;
钙泵：初始泵速为ACD-A泵速的 %，约；
6.抗凝监测：（同时取滤器后及外周动脉血气）
静脉标本：滤器后血管路：游离钙
11
可编写可改正动脉标本：外周动脉(或外周静脉)：游离钙
监测间隔时间 :
第一天： Q2h共 4 次，后 Q4h共 4 次
次日： Q6-8h。
-
7. 外周血（外周动脉或动脉）：HCO3 22-27mmol/L，
-
若HCO3增添＞10mmol/L，降低ACD-A泵速25%，2-4 小时后复查，若仍不正常，再次降低 ACD-A泵速 25%；
8. 外周血（外周动脉或动脉）：Na+ 135-145mmol/L，
若 Na+＞155mmmol/L 或高升＞ 10mmmol/L,
降低 ACD-A泵速 25%，2-4 小时后复查，
若仍不正常，则下分配液中Na+含量，或静脉输注5%葡萄糖。
22。
局部枸橼酸钠抗凝技术及护理2-李英
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操作流 程
9.透析30分钟后查血浆总钙浓度，动脉端取样。根据结果 调整输注速度在24-42ml/h.
10.定时在动脉端枸橼酸钠输注的下游取血测凝血时间。
11.机器因自检进入透析液隔离状态时，不需调整枸橼酸 钠输注速度，但机器因透析液浓度.断水或其他原因进 入旁路状态时超过5min，则要减慢枸橼酸钠的输注速 度50%并关闭氯化钙的输注。
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局部枸橼酸钠抗凝技术及护理
长沙市第三医院 李英
发展史
应用于高危出血患者， 并取得了满意效果
1961年
1982年
近年来
首次应用于 血液透析
不仅应用于血液透析， 也较多应用于连续性 血液净化。
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原理
枸橼酸根离子能与血钙离子结合呈难以解离 的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子 减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶，从而起 到抗凝作用，从血液回到体内以前，钙离子 从透析液或钙溶液补给，故体内钙离子浓度 不变，无体内抗凝作用。
长沙市三医院肾内科
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关键技 术
枸橼酸钠的配置：
1.保证枸橼酸钠进入透析器时浓度在2.5-5mmol/L
2.预冲液：500ml生理盐水+46.7%枸橼酸钠5ml，
配置成0.66mmol/L的溶液。
3.原液配制：1000ml5%葡萄糖+90ml 46.7% 枸橼酸钠配置成原液（132mmol/L）
一路液体输注 不需要监测
枸橼酸 钠透析
无需很高血流 几乎无凝血的 两路液体输注 需要监测
量
发生
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比
较
缺点：
枸橼酸根进入体内参加三羚酸循环代谢产 物为碳酸氢盐（每分子的枸橼酸根可代谢 为三分子碳酸氢根），可导致血浆碳酸氢 盐的增加。
枸橼酸钠抗凝的原理
枸橼酸钠抗凝的原理
枸橼酸钠在体内水解成碳酸氢钠，在体内水解成草酸钙，草酸钙再进一步水解成无水碳酸氢钠。
因此，血液中的枸橼酸钠可分为两部分：一部分是柠檬酸，另一部分是无水碳酸氢钠。
在血液中的枸橼酸钠（不是柠檬酸）可使血液中的Ca2+升高，而使血液凝固。
如果将血液稀释，则枸橼酸钠的作用消失。
所以，要想利用枸橼酸钠抗凝，首先必须要稀释血液。
常用的方法有三种：
一、枸橼酸钠氯化钠注射液
它是在体外通过离子交换而制备的一种药物制剂，它对人体无毒，而且能口服，因而在临床上应用较为广泛。
一般将10-30g的氯化钠溶于500ml生理盐水中制成枸橼酸钠溶液（浓度为
10.0-10.0g/L）。
临床常用其做抗凝和溶栓药物。
二、枸橼酸葡萄糖液
它是以葡萄糖为原料制取的一种药物制剂，其抗凝作用主要通过在体内的一种叫做葡糖酸化酶（GLU）的酶作用而实现。
正常人的血液中含有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD），正常情况下，G6PD具有将葡萄糖水解成葡萄糖和磷酸的作用。
—— 1 —1 —。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)
一、引言
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，广泛应用于临床领域。
本文旨在对枸橼酸钠抗凝剂的临床应用进行详细介绍和探讨。
二、药理作用
1.枸橼酸钠的血液抗凝作用机制
详细介绍枸橼酸钠在血液中的作用机制，包括如何抑制凝血酶的和活性，阻断血栓的形成等。
2.枸橼酸钠的药物动力学和药物动力学
说明枸橼酸钠在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程，阐述其药物动力学参数和药物动力学特征。
三、临床应用
1.枸橼酸钠抗凝剂在心脑血管疾病中的应用
详细介绍枸橼酸钠在心脑血管疾病治疗中的应用，包括心脏手术后的抗凝治疗、脑血栓的抗凝治疗等。
2.枸橼酸钠抗凝剂在肾脏疾病中的应用
阐述枸橼酸钠在肾脏疾病患者血液透析过程中的应用，包括抗凝剂的选择、用量调整等。
3.枸橼酸钠抗凝剂在血液透析中的应用
介绍枸橼酸钠在血液透析治疗中的应用，包括抗凝剂的使用方法、不良反应的处理等。
四、临床研究与进展
介绍枸橼酸钠抗凝剂在临床研究中的应用进展，包括新的研究发现、临床试验结果等。
五、安全性和不良反应
说明枸橼酸钠抗凝剂的安全性，可能出现的不良反应，并详细介绍如何处理和预防不良反应。
六、附件
本文档涉及以下附件：
1.枸橼酸钠抗凝剂临床应用研究数据表格
2.枸橼酸钠抗凝剂在心脑血管疾病治疗中的临床案例照片
七、法律名词及注释
1.枸橼酸钠抗凝剂：指枸橼酸钠作为抗凝药物的一种。
2.凝血酶：是参与血液凝固过程的一种酶类物质。
枸橼酸钠抗凝在CRRT中的应用-精品医学课件
其他
1、当输液管接在血泵之前时，请勿使用精密 排气输液管
2、此处的Ga均指离子钙（血气），不是血清 总钙（检验科）
3、建议透析时同时连接动、静脉端，启动血 泵50-100ml∕min
4、crrt时避免动静脉反接，无效循环。
5、上机前，血管通路的评估：20ml注射器连接动脉 腔，注射器应在6秒内被冲满，相当于血流量 可达200ml∕min 6、正确的冲封管：盐水脉冲式冲管，盐水 2ml+肝素2ml正压封管 7、净滤出量=滤出量-（枸橼酸钠量+GaCl量） 8、血液灌流：血流量调整：100-130ml∕min， 过快：吸附效果差，所需治疗时间长。过慢： 易于凝血。建议空气回血，避免毒素回体 血浆置换：130-150ml∕min 9、CVVH与TPE之间的转换（贝朗、百特）
局部枸橼酸抗凝技术在连 续性血液净化中的应用
内容
1、前言 2、枸橼酸抗凝的原理 3、枸橼酸在crrt中的应用 4、应用枸橼酸的注意事项
我科目前CRRT抗凝治疗方案
►►不断摸索、不断学习中前行
►普通肝素→无肝素→低分子肝素、普通肝素
►普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝 血功能的影响。
►无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲 洗会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的 危重病人难以耐受。增加病人经济负担
一、切记枸橼酸钠和氯化钙的接入位置，避免接 错。双人核对 二、1、影响枸橼酸钠用量的因素：血流速度、置 换液速度、脱水速度
2、 影响氯化钙用量的因素:枸橼酸钠速度， 置换液速度，脱水速度（请勿随意调节以上参数） 三、若血泵停止2分钟以上必须关闭枸橼酸泵及氯 化钙泵。主张盐水冲管回血，避免体外血液凝集
►代谢性碱中毒和高钠血症：置换液或透析液中碱基及钠 浓度过高所致。 ►代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志。 ►低钙血症：血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感觉异常，严 重的可出现手足抽搐，同时心血管系统也受到明显影响， 早期表现为心电图Q-T间期延长，严重时表现为低血压及 心脏抑制。 ►高钙血症 ►感觉异常 ►心律失常 ►心跳骤停
枸橼酸钠抗凝剂(4%,无菌)
北京雷根生物技术有限公司
枸橼酸钠抗凝剂(4%,无菌)
简介：
枸橼酸钠(sodium citrate)又称柠檬酸钠，能与血液中的钙离子结合形成螯合物，从而阻止血液凝固。
一般是含有2个水的柠檬酸三钠，分子量为294.12，CAS 号为68-04-2，用于血液抗凝时浓度多用109mmol/L(即3.2%)。
枸橼酸钠抗凝剂(4%,无菌)经无菌处理，与血液的比例一般采用 (V :V )，适用于凝血象和红细胞沉降率测定。
当魏氏法血沉测定时，抗凝剂(4%)与血液的比例采用 (V :V )。
本试剂仅适用于科研领域，不适用于临床诊断或其他用途。
组成：
操作步骤(仅供参考)：
1、 根据实验具体要求操作。
2、 一般情况下应稀释后使用，即枸橼酸钠抗凝剂(4%,无菌)可抗凝血液。
注意事项：
1、注意无菌操作，避免微生物污染。
2、为了您的安全和健康，请穿实验服并戴一次性手套操作。
有效期： 12个月有效。
相关：
编号 名称 R10125 Storage 枸橼酸钠抗凝剂(4%,无菌) 100ml 4℃ 使用说明书 1份 编号 名称
DC0032 Masson 三色染色液
NH0043 SSC 缓冲液(20×,pH7.0)
NR0001 DEPC 处理水(0.1%)
NR0042 RNase A(10mg/ml,DNase free)
PT0013 考马斯亮蓝快速染色液
TC0713 葡萄糖检测试剂盒(GOD-POD 比色法)。
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝方法
• 4%枸橼酸钠300ml/h由透析器前静脉滴入，透析器后 50ml/h输液泵泵入。观察体外循环凝血情况，并及时干预。 透析结束前15分钟结束改为无肝素透析。
枸橼酸抗凝设备要求
• 血液透析机 • 输液泵 • 枸橼酸
枸橼酸抗凝适应症
• 出血倾向 • 凝血功能障碍 • 肝功能障碍 • 活动性出血 • 心包炎 • 手术前后 • 血小板减少（˂50×10^9/L)
枸橼酸抗凝的优点
• 即刻性，不具有延续效果,出血危险减少. • 生物相容性好,滤器寿命延长 • 不出现肝素诱导血小板,对其它各项凝血因子都无影响. • 仅限于体外抗凝,体内代谢快，30min即可代谢完全. • 减少炎症反应
枸橼酸抗凝的社会效益
• 枸椽酸抗凝明显延长无肝素透析时间。
• 减轻患者费用，提高患者透析充分性，对改善患者病情起 着至关重要的作用。
枸橼酸抗凝的经济效益
• 检查费每次约200元 • 输液泵按小时收费 • 降低危重患者转诊率
•
谢谢大家！
枸橼酸抗凝的禁忌症
• 肝功能衰竭• 不可Fra bibliotek的低血压• 不可逆的低氧血症
• 肝功能损害患者，使用枸酸抗凝，酸碱平衡及总钙、离子 钙水平都维持在正常范围；低氧血症患者，使用枸櫞酸抗 凝可出现进行性加重酸中毒难以纠正的低钙血症。
枸橼酸抗凝的并发症
• 低离子钙血症 • 枸橼酸中毒 • 代谢性酸碱紊乱 • 高钠血症
枸橼酸抗凝
肾内科
枸橼酸抗凝概述
• 枸檬酸抗凝是运用枸椽酸结合血中钙离子生成枸椽酸钙， 使血中钙离子减少阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到 抗凝作用。他可用于体外抗凝，不影响病人凝血系统，适 用于有出血倾向，肝素过敏者，例如：任何活动性出血、 凝血因子缺乏、血小扳减少＜60×10^9／L、出血倾向、 眼科，肾移植。他与无肝素比较不需高血流量，不需补充 盐水，血流动力学不稳定也可应用。
危重症患者枸橼酸抗凝技术
•
代谢性碱中毒
• 确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 • 减少碳酸氢钠的补入，也可以先暂停碳酸氢钠补入1h，及时监测适时调整 • 增加置换液或透析液 • 如果没有额外的碳酸氢盐输注，替代液或透析液的剂量足够，则在保证抗凝效果 的前提下，可考虑减少枸橼酸泵速25%，同时降低血流速度以匹配枸橼酸的量
枸橼枸酸橼使酸用盐量剂量的的影影响响因因素素
• 血流量 血流量相匹配，并应在血流率发生变化后进行相应的调整
• 添加更换置换液的位置 前稀释对枸橼酸的需求相应减少
• 置换液的组成 含钙置换液前稀释，需要更多的枸橼酸螯合；后稀释后模 式下使用含钙替代液，对枸橼酸量的影响很小，但可能增加凝血的风险
• 个体抗凝强度目标
RCA和CRRT模式
• 在缓慢持续超滤(SCUF)模式下，不建议使用RCA，因为CCC 无法有效去除
• RCA可安全应用于CVVH、CVVHD、CVVHDF等模式。 • 一致程度：95.2%，证据质量III级，推荐强度C
Management of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: guideline recommendations from Chinese emergency medical doctor consensusLiu et al. Military Medical Research (2023) 10:23
小结
• RCA较SHA有很多优点，推荐作为CRRT的首选抗凝方法，但它 并不是一种完美的抗凝方法，如果监测不标准化，可能会发生严 重的并发症 • RCA无绝对禁忌证 • 休克、严重肝功能不全或高乳酸血症不应作为RCA的绝对禁忌证
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠是一种常用的抗凝剂，其抗凝原理主要是通过与钙离子结合，降低血液中游离钙离子的浓度，从而抑制凝血酶的活性，延长血液凝固时间。
枸橼酸钠中的枸橼酸与钠离子结合形成枸橼酸钠盐，该盐能够与血液中的钙离子结合生成不溶于水的沉淀，进而使得血液中的游离钙离子的浓度降低。
凝血过程中，血液中的钙离子是凝血酶促使纤维蛋白原转化为纤维素的重要因子，而枸橼酸钠的抗凝效果正是通过降低钙离子的浓度来抑制凝血酶的活性。
此外，枸橼酸钠还能够与血液中的钙离子结合，阻碍血液中的复合物形成，进一步阻断了血液凝固的过程。
血液中的凝血过程需要一系列的酶促反应，这些反应在钙离子的参与下进行，而枸橼酸钠通过结合钙离子，阻断了这些反应的进行，从而延长了血液的凝固时间。
总的来说，枸橼酸钠通过降低血液中的游离钙离子的浓度和阻断凝血过程中的酶促反应，实现了抗凝的效果。
这使得它成为一种常用的抗凝剂，在血液透析、外科手术和血液保存等领域得到广泛应用。
枸橼酸钠抗凝治疗
heater BLD
UF R
血流速速： 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠的初始泵速为 血流速度的2.0%-2.5%
-泵速(ml/h)=（1.2-1.5) × 血流速（ml/min）
速度的设定-补钙的速度
0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
葡萄糖酸钙溶液初始速度 减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入；
完整性 枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血
酶，从而达到抗凝的作用。
严密监测体ACT及外循环凝血情况
0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
CRRT（连续肾脏替代治疗）：是指一组体外血液净化的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称，是采用每天进行
体外钙离子水平 < 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
并发症及其防治
低钙 血症
发生率为5%-10%,透析前应了解患者 的血钙及酸中毒情况，透析期间应有 心电监护随时测定血钙浓度。
凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况
小结
推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗 凝作为CRRT首选抗凝方式
枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等 并发症，延长滤器寿命
0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
抗凝监测-血气分析
A点
(动脉血)患者 外周血游离 钙
枸橼酸抗凝技术
体外循环：用于血液净化、人工心肺机等医疗设备 抗凝作用：防止血液凝固保持血液流动顺畅 应用范围：血液透析、血液灌流、血液置换等 优点：安全性高副作用小易于过血液透析机将血液中的废物和毒素清除 枸橼酸抗凝技术：在血液透析过程中使用枸橼酸作为抗凝剂防止血液凝固
食品工业：用于食 品保鲜、防腐等
化工领域：用于化 学合成、催化剂等
环保领域：用于污 水处理、废气处理 等
汇报人：
操作简便：无需特殊培训易于掌握 安全性高：无毒副作用对医疗人员无伤害 防护措施：配备防护设备降低风险 操作规范：遵循操作规程确保安全
抗凝效果：能有效防止血液凝固提高医疗设备的安全性 稳定性：枸橼酸抗凝技术在医疗设备中具有较好的稳定性不易受环境因素影响 兼容性：与多种医疗设备兼容不会对设备性能产生负面影响 安全性：使用过程中不会对人体产生不良反应提高了医疗设备的安全性
作用机制：与凝血酶结合形成 稳定的复合物阻止凝血酶与纤 维蛋白原结合
应用：用于血液检测、血液制 品保存、器官移植等领域
优点：安全、高效、无毒副作 用
安全性高：枸橼酸抗凝技术不会引起血小板聚集降低血栓形成风险 稳定性好：枸橼酸抗凝技术在血液中稳定性好不易被降解 适用范围广：枸橼酸抗凝技术适用于各种血液成分包括全血、血浆、红细胞等 操作简便：枸橼酸抗凝技术操作简便无需特殊设备或试剂易于推广应用
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汇报人：
01
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05
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原理：通过添加枸橼酸钠使血液中 的钙离子与枸橼酸钠结合形成可溶 性络合物从而阻止血液凝固。
应用：主要用于血液检测、输血、血 液制品保存等领域。
优点：安全、高效、无毒副作用。
注意事项：使用过程中需严格控制剂 量避免过量导致血液凝固。
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0h
24h
Day 2 Q6–8h
STEP6：速度调整
体内钙离子水平
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整
降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr
1.00 – 1.20 mmol/L
0.90 – 1.00 mmol/L
维持不变
增加3.1 ml/hr
500
310
260
备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙； 2（有医院使用200血流速度， 240 200枸橼酸钠抗凝剂速度）
500
330
280
讲课内容
血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准 ：
heater PV 葡萄糖 酸钙 V V SAD BLD
PA
UF 枸橼酸钠
R
血液滤过 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
血液滤过置换液配方需要调整
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater 0.9% NS BLD SAD PA UF 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 枸橼酸钠 R 常见置换液配方 2000 ml 500 ml 125 ml 30-50ml 3 ml 20 ml
IHD枸橼酸钠抗凝剂速度设定
无钙透析液在临床较为少见； 透析过程中贅合Ca清除约 30%； 血流速 IHD枸橼酸抗凝时间较短， 度 (ml/m 患者往往有高钙血症， in) 临床上一般不需要补充 200 葡萄糖酸钙
220
1.75高 钙透析 液
1.5普通透 析液
透析液 枸橼酸 枸橼酸钠 速度 钠 (ml/hr) (ml/m (ml/hr) in) 500 280 240
STEP5：血气分析-监测游离钙水平
A点
（动脉血）患者外周血 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
B点
（静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV 枸橼 酸钙 V heater BLD SAD PA UF
V
ACD-A
R
监测安全性—体内
监测抗凝效果—体外
血气分析采血的注意事项
STEP3：管路连接及预冲
heater PV 葡萄 糖酸 钙 V V BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
最接近患者处（血泵前）
SAD
PA UF
枸橼酸钠
R
将微量注射管路连接至 血滤管路的静脉端
静脉壶后
管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端
STEP4：速度设定-补钙速度
PV 葡萄 糖酸 钙 V
heater
BLD SAD PA UF
葡萄糖酸钙溶液初始速度
约为枸橼酸钠速度的6.1% 氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%
V
ACD-A
R
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
血气分析
NaHCO3 减量 补钙
枸橼酸钠抗凝适应症
适应症 临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出 血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国 际标准化比值明显延长 禁忌症 1、严重肝功能障碍 2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注 不足。 3、代谢性碱中毒、高钠血症
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
动脉端采血的注意点
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4 Day 1 Q4h x 4
浓度4%
适应症 规格 有效期 批准文号 批准文号
体外抗凝血
200ml:8 g 24个月 H20058912
四川南格尔生物科技有限公司
讲课内容
血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
一般不进行血气分析 不增加输液通路 不需要补充葡萄糖酸钙
枸橼酸钠抗凝注意事项
严重肝功损害的病人要慎重对待 低氧血症时其代谢速度减慢 每1mmol 枸橼酸经代谢可产生3mmol 碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致 代谢性碱中毒 唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及Q T 间期延长，应减慢或暂停枸 橼酸输液泵，可推注10 %葡萄糖酸钙或5 %氯化钙10～20 ml 可采用无钙、无碱、无钠的透析液进行预防； 治疗过程中密切监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血 时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
枸橼酸钠抗凝技术
讲课内容
血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
应用枸橼酸钠抗凝的原因
尿毒症患者特殊性：既有高凝 ，又出血倾向 尿毒症患者多数属高凝状态（血管内皮细胞功能下 降、低蛋白血症、超滤等）； 尿毒症患者常常合并出血倾向（血小板功能低下）； 合并出血(如脑出血、消化道出血、泌尿道出血等) 及潜在出血风险的患者；
15% KCl
50% GS 总量
5 ml
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置 换量调枸橼酸钠抗凝NaHCO3
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3 25-30 30-50 55-65 5%NaHCO3速度(ml/h)
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
枸橼酸钠抗凝相对禁忌症
肝功能障碍：TB>60umol/L 非不可逆的低血压 <90/60mmHg 非不可逆的低氧血症 <60mmHg
常见并发症
代谢性碱中毒： =>降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。 =>降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果。 高钠血症
枸橼酸蓄积： =>适当降低血流量，同时降低枸橼酸钠抗凝剂输入量。
STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
heater PV BLD V V SAD PA UF
血流速度 通常为100-200ml/min 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min)
枸橼酸钠
R
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
谢谢
枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
血液流速 （ml/min） 100 120 150 180 枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270 10%Ca-GS （ml/hr） 7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高
< 0.90 mmol/L
推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
体外钙离子水平
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
枸橼酸钠输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（医嘱）
STEP 2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备：
枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
枸橼酸钠抗凝在CRRT中操作图
枸橼酸钠抗凝原理示意图
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 + Ca2+
枸橼酸螯合钙
+Na+
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 HCO3-+Ca2+
三羧酸循环
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝的优缺点
优点：
无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
缺点：操作相对复杂
枸橼酸钠抗凝剂产品信息