枸橼酸钠抗凝技术

血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
动脉端采血的注意点
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4 Day 1 Q4h x 4
浓度4%
适应症 规格 有效期 批准文号 批准文号
体外抗凝血
200ml:8 g 24个月 H20058912
四川南格尔生物科技有限公司
讲课内容
血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用

枸橼酸钠抗凝在IHD应用
一般不进行血气分析 不增加输液通路 不需要补充葡萄糖酸钙
枸橼酸钠抗凝原理示意图
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 + Ca2+
枸橼酸螯合钙
+Na+
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 HCO3-+Ca2+
三羧酸循环
枸橼酸钠抗凝原理
枸橼酸钠抗凝的优缺点

优点：
无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化

缺点：操作相对复杂
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
血气分析
NaHCO3 减量 补钙
枸橼酸钠抗凝适应症


适应症 临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出 血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国 际标准化比值明显延长 禁忌症 1、严重肝功能障碍 2、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注 不足。 3、代谢性碱中毒、高钠血症
STEP4：速度设定-补钙速度
PV 葡萄 糖酸 钙 V
heater
BLD SAD PA UF
葡萄糖酸钙溶液初始速度
约为枸橼酸钠速度的6.1% 氯化钙溶液初始速度 约为枸橼酸钠速度的2%
V
ACD-A
R
CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙， 离子钙<1.0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
枸橼酸钠抗凝注意事项

严重肝功损害的病人要慎重对待 低氧血症时其代谢速度减慢 每1mmol 枸橼酸经代谢可产生3mmol 碳酸氢根，如此大量的碱基有可能导致 代谢性碱中毒 唇周、四肢麻木或心电监护监测心率减慢及Q T 间期延长，应减慢或暂停枸 橼酸输液泵，可推注10 %葡萄糖酸钙或5 %氯化钙10～20 ml 可采用无钙、无碱、无钠的透析液进行预防； 治疗过程中密切监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血 时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
谢谢
枸橼酸钠抗凝相对禁忌症
肝功能障碍：TB>60umol/L 非不可逆的低血压 <90/60mmHg 非不可逆的低氧血症 <60mmHg

常见并发症

代谢性碱中毒： =>降低5%NaHCO3输入量；甚至可以不加。 =>降低枸橼酸钠抗凝剂输入量，前提不影响抗凝效果。 高钠血症


枸橼酸蓄积： =>适当降低血流量，同时降低枸橼酸钠抗凝剂输入量。
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择（医嘱）
STEP 2：血管通路建立及医疗用品准备、常规药品准备：
枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 血液滤过置换液 液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气单
枸橼酸钠抗凝在CRRT中操作图
枸橼酸钠抗凝技术
讲课内容
血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用

应用枸橼酸钠抗凝的原因

尿毒症患者特殊性：既有高凝 ，又出血倾向 尿毒症患者多数属高凝状态（血管内皮细胞功能下 降、低蛋白血症、超滤等）； 尿毒症患者常常合并出血倾向（血小板功能低下）； 合并出血(如脑出血、消化道出血、泌尿道出血等) 及潜在出血风险的患者；
< 0.90 mmol/L
推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
体外钙离子水平
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
枸橼酸钠输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
STEP5：血气分析-监测游离钙水平
A点
（动脉血）患者外周血 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
B点
（静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV 枸橼 酸钙 V heater BLD SAD PA UF
V
ACD-A
R
监测安全性—体内
监测抗凝效果—体外
血气分析采血的注意事项
15% KCl
50% GS 总量
5 ml
ห้องสมุดไป่ตู้
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置 换量调枸橼酸钠抗凝NaHCO3
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3 25-30 30-50 55-65 5%NaHCO3速度(ml/h)
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
STEP3：管路连接及预冲
heater PV 葡萄 糖酸 钙 V V BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
最接近患者处（血泵前）
SAD
PA UF
枸橼酸钠
R
将微量注射管路连接至 血滤管路的静脉端
静脉壶后
管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端

IHD枸橼酸钠抗凝剂速度设定

无钙透析液在临床较为少见； 透析过程中贅合Ca清除约 30%； 血流速 IHD枸橼酸抗凝时间较短， 度 (ml/m 患者往往有高钙血症， in) 临床上一般不需要补充 200 葡萄糖酸钙
220
1.75高 钙透析 液
1.5普通透 析液
透析液 枸橼酸 枸橼酸钠 速度 钠 (ml/hr) (ml/m (ml/hr) in) 500 280 240
500
310
260

备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙； 2（有医院使用200血流速度， 240 200枸橼酸钠抗凝剂速度）
500
330
280
讲课内容
血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用

STEP123：枸橼酸钠抗凝准备工作准 ：
STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
heater PV BLD V V SAD PA UF
血流速度 通常为100-200ml/min 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min)
枸橼酸钠
R
开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
0h
24h
Day 2 Q6–8h
STEP6：速度调整
体内钙离子水平
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整
降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr
1.00 – 1.20 mmol/L
0.90 – 1.00 mmol/L
维持不变
增加3.1 ml/hr
heater PV 葡萄糖 酸钙 V V SAD BLD
PA
UF 枸橼酸钠
R
血液滤过 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
血液滤过置换液配方需要调整
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater 0.9% NS BLD SAD PA UF 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 枸橼酸钠 R 常见置换液配方 2000 ml 500 ml 125 ml 30-50ml 3 ml 20 ml
枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
血液流速 （ml/min） 100 120 150 180 枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270 10%Ca-GS （ml/hr） 7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高