儿科护理文书书写规范优秀课件
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（二）临时医嘱单：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱 内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
医嘱单
护理记录单
（一）入院病人护理评估单：内容包括患者科别、姓
名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、 记录日期和时间，根据病人的情况详细记录病人入院的途径、皮肤、 口腔、脐部并介绍入院须知。
体温单（呼吸、脉搏的绘制）
1、脉率一红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。
2、心率以红圈“○” 表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相 连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。
3、患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可 不连线。
4、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔 在其划一圆圈。
体温单（体温的绘制）
体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格 为1℃。 （1）口腔温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3）直肠温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。 （4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，物理降温 半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表 示，以红虚线和物理降温的温度相连。 （5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。
儿科护理文书书写规 范优秀课件
护理文书书
体温单
Leabharlann Baidu医嘱单
护理记录单
病重（病危）
长期医嘱 临时医嘱 护理评估单 患者护理记录
护理文书书写的基本要求
1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名
称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
述具体情况。 6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）
诊诊断。 7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部
住院患者首次护理评估单
1、 新生儿住院患者首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。
； 2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应的“口”内打√ 有横线的地方，根据
评估结果填写具体的内容。 3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写”XX之子“或”XX之女“ 4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的额方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描
体温单（体温单上项目的记录法）
1．眉栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期： 每张体温单的第一日应写明年、月、日，如11－8－30。中间换月份应注明，如 31，9－1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间； ④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。 凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。 4．自呼吸记录以下各项，用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。 （1）呼吸次数 相邻两次呼吸次数应上下错开记录。 （2）大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3 ／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写 大便失 禁写“＊”。 （3）摄入、排出液量 记录前一日统计数字。 （4）尿量 同上 （5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。 （6）体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。 （7）血压 以分式表示。免加单位。 （8）手术后日期 一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可 用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。 （9）页码 、住院天数以阿拉伯数字用黑笔填写
（二）病重（病危）患者的护理记录：适用于所
有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录 以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、 床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间， 根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护 士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则。
医嘱单
（一）长期医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止 日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和 时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记 录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专 业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执 业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供 给患者时要在护理记录中注明起始时间。 7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱 内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
医嘱单
护理记录单
（一）入院病人护理评估单：内容包括患者科别、姓
名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、 记录日期和时间，根据病人的情况详细记录病人入院的途径、皮肤、 口腔、脐部并介绍入院须知。
体温单（呼吸、脉搏的绘制）
1、脉率一红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。
2、心率以红圈“○” 表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相 连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。
3、患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可 不连线。
4、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔 在其划一圆圈。
体温单（体温的绘制）
体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格 为1℃。 （1）口腔温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3）直肠温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。 （4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，物理降温 半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表 示，以红虚线和物理降温的温度相连。 （5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。
儿科护理文书书写规 范优秀课件
护理文书书
体温单
Leabharlann Baidu医嘱单
护理记录单
病重（病危）
长期医嘱 临时医嘱 护理评估单 患者护理记录
护理文书书写的基本要求
1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名
称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
述具体情况。 6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）
诊诊断。 7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部
住院患者首次护理评估单
1、 新生儿住院患者首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。
； 2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应的“口”内打√ 有横线的地方，根据
评估结果填写具体的内容。 3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写”XX之子“或”XX之女“ 4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的额方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描
体温单（体温单上项目的记录法）
1．眉栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期： 每张体温单的第一日应写明年、月、日，如11－8－30。中间换月份应注明，如 31，9－1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间； ④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。 凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。 4．自呼吸记录以下各项，用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。 （1）呼吸次数 相邻两次呼吸次数应上下错开记录。 （2）大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3 ／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写 大便失 禁写“＊”。 （3）摄入、排出液量 记录前一日统计数字。 （4）尿量 同上 （5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。 （6）体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。 （7）血压 以分式表示。免加单位。 （8）手术后日期 一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可 用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。 （9）页码 、住院天数以阿拉伯数字用黑笔填写
（二）病重（病危）患者的护理记录：适用于所
有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录 以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、 床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间， 根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护 士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则。
医嘱单
（一）长期医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止 日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和 时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记 录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专 业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执 业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供 给患者时要在护理记录中注明起始时间。 7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。