儿科护理文书书写规范优秀课件
合集下载
护理文书书写规范ppt(完美版) (2)精选全文
007 文书与医疗纠纷的 防范
护理文书记录与医疗纠纷的防范
加强法律知识的学习，提高自我保护的意识。
1
加强责任心建设 6
2 规范护理记录单书写标准
妥善保管护理记录，严禁涂改 5
对策
3 加强医护交流，避免记录不符
4
加强护理文书质量管理
xxx
谢谢大家
主讲：xxx
它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和 护理的科学依据，体现了医院的医疗质量、护理 质量、管理水平和护士的业务素质，也是临床、 教学和科研的重要资料。
体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录单 手术护理记录 病室护理交班报告等
护理文书的重要性
1
医生调整治 疗方案的重 要依据
3Hale Waihona Puke 医疗事故鉴定 的重要证据；
定义：医嘱是医生诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。
医嘱的内容
包括日期、时间、护理常 规、护理级别、饮食、体 位、药物（名称、剂量、 浓度、用法等），各种检 查，治疗，术前准备，医 师签名，护士签名等。
医嘱种类
长期医嘱
临时医嘱
备用医嘱
有效期在24小时以 上，医生注明停止 时间后失效。
2 医嘱单长期、临时文字医嘱及停止医嘱没有审核执行。
3
护理记录单在记录中有些护士对医学术语使用不规范，描述不准确，有些对 文字斟酌欠严谨。
4
病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健 康宣教方面。
目前存在的问题
5 采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。 6 手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项（如诊断）。 7 出院病历未及时打印体温单及护理记录单。 8 患者信息登记不认真（如住院号错误、无身份证、出生日期错误等）。 9 入院评估单填写内容不完整，存在漏项。
护理文书书写规范培训教育PPT讲授课件
Ø 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝黑 色笔书写
Ø 使用阿拉伯数字表述
二、生命体征记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
二、生命体征记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
住院天数 ：
自入院当日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
Ø 使用阿拉伯数字表述
二、生命体征记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。 忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
Ø 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟。
Ø 转入时间由转入科室填写，
二、生命体征记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到 新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、 日。
住院天数 ：
自入院当日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ始计数，直至出院 。
二、生命体征记录单
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器 械、敷料的情况，书写手术护理记录单。
9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的， 有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。
10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。
忽然，眼前飘来了许多雪白、晶莹的 花朵， 像柳絮 在漫夭 飞舞。 我急忙 伸出手 想捧住 它，想 留住它 。于是 ，雪花 在我手 中绽开 又害羞 地转瞬 消失。 久违了 ，剔透 的花儿 ，害羞 的花儿 。
儿科护理文件书写管理规范 ppt课件
护理文书书写的基本要求
1.护理文件记录要求客观、真实、准确、及时、完整、规范、 签全名。 2.护理文书书写时要求使用医学术语，通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病等可使用外文。 3.护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句 通顺，标点正确。 4.护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习 护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执 业护士审阅、修改并签名。 5.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责 任。
量、管理水平和护理业务素质，也是临床、
教学、科研的重要资料，故具有法律效力。
护理文书书写的意义
一、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依 据。
二、护理文书是医疗文书的重要组成部分。
三、护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 四、护理文书是护理质量的重要内容。 五、护理文书是教学、科研的重要资料。
体温单的书写
1.楣栏填写要求完整、无误
2.上栏书写要求
3.下栏书写要求 4.体温测量操作流程 5.体温测量要求 6.外出和拒测管理
7.体温绘制要求
医嘱单书写 1.内容 2.医嘱分类 3.医嘱处理原则 4.医嘱处理注意事项
5.电子医嘱处理流程
6.口头医嘱执行流程 7.医嘱执行单书写
护理记录书写
1. 护理记录单书写 2.出入量记录要求
11. 电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限， 为患者建立个人信息数据库，有严格的复制管理功能。严 禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 12. 电子病历的打印要求：打印字迹应清楚易认，页面清洁 整齐，满页即打印，转科时未满页的由接收科室打印；打 印的各种文书，质控护士或专业组长或护士长审阅后每页 必须手工签全名。 13. 各种评估单的使用，凡可用眼直接评估的就不进行书面 评估，可直接填写结概念
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书书写规范PPT课件(完整版)
书写时应使用通俗易懂的语言 ，方便患者和家属理解并执行 。
随访记录书写规范
随访记录应包括随访时间、随访 方式、患者情况、医生建议等内
容。
记录时应客观、真实反映患者的 实际情况，避免主观臆断或遗漏
重要信息。
对于需要调整治疗方案或提出进 一步建议的情况，应在随访记录 中明确标注，以便医生及时了解
并处理。
专科检查
根据患者病情，记录相关专科 检查的结果，如心电图、B超
等。
护理评估报告书写规范
评估时间
记录评估的具体日期和 时间。
评估内容
详细记录患者的生理、 心理、社会等方面的评
估结果。
问题诊断
根据评估结果，分析患 者存在的问题，提出相
应的护理诊断。
护理措施
针对护理诊断，制定相 应的护理措施，明确执
行时间和责任人。
01
记录特殊治疗、护理措 施的名称、时间、方法 、效果等。
02
详细描述治疗、护理措 施的执行过程，包括患 者的反应和配合情况。
03
如有异常情况，应及时 记录并报告医生。
04
特殊治疗、护理措施结 束后，应及时进行总结 和评价。
病情变化与转归记录书写规范
病情变化包括症状、体征、心理等方 面的变化，应及时记录并报告医生。
加强信息安全管理
建立完善的信息安全管理制度和技术 防护措施，确保电子护理文书的保密 性、完整性和可用性。
利用智能辅助工具
借助自然语言处理、机器学习等技术 ，开发智能辅助工具，为护理人员提 供文书书写的自动校对、错误提示等 功能。
2023
REPORTING
THANKS
感谢观看
2023
PART 03
儿科护理文书书写规范ppt课件
27
儿科护理记录单的使用要求纵向思维：• 动态性• 连续性• 及时性• 真实性• 客观性• 准确性：数字、文字、判断、时间、描述 准确。
28
儿科护理记录单的使用要求全面、完整性• 专业性• 体现上下级业务指导，跨学科会诊• 查房、会诊护理记录• 在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗，手术 前一天、术后三天的患者必须有查房记录。• 查房记录由责任护士或高级责任护士书写，体现护理组长、专科护士或护士长的指导意见，并签名。• 法律效用及实效性
12
四、儿科护理记录书写规范Ø儿科首次护理记录单Ø儿科护理记录单Ø专科护理单
13
儿科首次护理记录单. 儿科首次护理记录是对新入院的患儿进行的首次全面评估和护理记录，由管床的责 任护士在患儿入院8小时内完成。适用范围适用于儿科收治的所有患儿。
14
儿科首次护理记录单. 内容与格式内容包括患儿的一般资料、护理评估、 入院告知、护理重点等。格式详见表3-2-7。
32
33
23
儿科护理记录单书写说明：• 喂养：方式用“自吮” 、“鼻饲” 、“口饲”等 表示。• 吸氧：方式以“鼻导管” 、“双腔氧管” 、“ 面罩或机械通气” 、“头罩” 、“箱内”等表 示，流量用阿拉伯数字表示。
24
儿科护理记录单书写说明• 空白项目栏：咳嗽、呕吐、伤口、 皮肤颜色、皮肤弹性、瞳孔等异常状 态需常规观察时，在空白栏内填写观 察项目，在相应方格内填写内容。
9
三、临床护理文书书写制度(一)临床护理文书书写基本原则• 调整护理文书的书写时间。• 调整护理文书书写的场所和方式。• 书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连 续排班和责任制的全人护理工作模式。• 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。• 健全临床护理文书书写和管理制度。• 在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发 挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量 持续改进。
儿科护理记录单的使用要求纵向思维：• 动态性• 连续性• 及时性• 真实性• 客观性• 准确性：数字、文字、判断、时间、描述 准确。
28
儿科护理记录单的使用要求全面、完整性• 专业性• 体现上下级业务指导，跨学科会诊• 查房、会诊护理记录• 在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗，手术 前一天、术后三天的患者必须有查房记录。• 查房记录由责任护士或高级责任护士书写，体现护理组长、专科护士或护士长的指导意见，并签名。• 法律效用及实效性
12
四、儿科护理记录书写规范Ø儿科首次护理记录单Ø儿科护理记录单Ø专科护理单
13
儿科首次护理记录单. 儿科首次护理记录是对新入院的患儿进行的首次全面评估和护理记录，由管床的责 任护士在患儿入院8小时内完成。适用范围适用于儿科收治的所有患儿。
14
儿科首次护理记录单. 内容与格式内容包括患儿的一般资料、护理评估、 入院告知、护理重点等。格式详见表3-2-7。
32
33
23
儿科护理记录单书写说明：• 喂养：方式用“自吮” 、“鼻饲” 、“口饲”等 表示。• 吸氧：方式以“鼻导管” 、“双腔氧管” 、“ 面罩或机械通气” 、“头罩” 、“箱内”等表 示，流量用阿拉伯数字表示。
24
儿科护理记录单书写说明• 空白项目栏：咳嗽、呕吐、伤口、 皮肤颜色、皮肤弹性、瞳孔等异常状 态需常规观察时，在空白栏内填写观 察项目，在相应方格内填写内容。
9
三、临床护理文书书写制度(一)临床护理文书书写基本原则• 调整护理文书的书写时间。• 调整护理文书书写的场所和方式。• 书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连 续排班和责任制的全人护理工作模式。• 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。• 健全临床护理文书书写和管理制度。• 在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发 挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量 持续改进。
儿科护理文书书写规范幻灯片课件
➢首次护理记录单由管床的责任护士、高级 责任护士完成。
➢专科护理单首先要由高级责任护士或专科 护士使用并积累经验，经过学习培训，并 确实评估责任护士具备上述能力后，再下 调使用权限，以保证其科学性和规范性。
6
二、临床护理文书表格设计的基本原则
3．护理记录单可由责任、高级责任护士完成。 如是实习、进修、助理护士在提供某些护 理行为之后的记录，需要由注册护士签名 和管理。
➢随着《医疗事故处理条例》和“举证责任 倒置”的实施 ,护理记录已成为具有法律效 应的一种文书 ,也是判断医疗行为正确、及 时、有效、安全的主要依据。
12
四、儿科护理记录书写规范
➢儿科首次护理记录单 ➢儿科护理记录单 ➢专科护理单
13
儿科首次护理记录单
• 儿科首次护理记录是对新入院的患儿进行 的首次全面评估和护理记录，由管床的责 任护士在患儿入院8小时内完成。
7
二、临床护理文书表格设计的基本原则
（六）反映护士实施《临床护理技术规范 （基础篇）及其正确与否。
（七）名称的统一规范。
8
三、临床护理文书书写制度
（一）临床护理文书书写基本原则 ➢ 符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病
历书写规范》的要求。 ➢ 符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规
范（基础篇）》。 ➢ 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 ➢ 客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清
续排班和责任制的全人护理工作模式。 ➢ 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 ➢ 健全临床护理文书书写和管理制度。 ➢ 在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发
挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量 持续改进。
10
三、临床护理文书书写制度
➢专科护理单首先要由高级责任护士或专科 护士使用并积累经验，经过学习培训，并 确实评估责任护士具备上述能力后，再下 调使用权限，以保证其科学性和规范性。
6
二、临床护理文书表格设计的基本原则
3．护理记录单可由责任、高级责任护士完成。 如是实习、进修、助理护士在提供某些护 理行为之后的记录，需要由注册护士签名 和管理。
➢随着《医疗事故处理条例》和“举证责任 倒置”的实施 ,护理记录已成为具有法律效 应的一种文书 ,也是判断医疗行为正确、及 时、有效、安全的主要依据。
12
四、儿科护理记录书写规范
➢儿科首次护理记录单 ➢儿科护理记录单 ➢专科护理单
13
儿科首次护理记录单
• 儿科首次护理记录是对新入院的患儿进行 的首次全面评估和护理记录，由管床的责 任护士在患儿入院8小时内完成。
7
二、临床护理文书表格设计的基本原则
（六）反映护士实施《临床护理技术规范 （基础篇）及其正确与否。
（七）名称的统一规范。
8
三、临床护理文书书写制度
（一）临床护理文书书写基本原则 ➢ 符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病
历书写规范》的要求。 ➢ 符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规
范（基础篇）》。 ➢ 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 ➢ 客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清
续排班和责任制的全人护理工作模式。 ➢ 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 ➢ 健全临床护理文书书写和管理制度。 ➢ 在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发
挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量 持续改进。
10
三、临床护理文书书写制度
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
述具体情况。 6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）
诊诊断。 7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部
儿科护理文书书写规 范优秀课件
护理记录单
病重（病危）
长期医嘱 临时医嘱 护理评估单 患者护理记录
护理文书书写的基本要求
1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名
称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
体温单（呼吸、脉搏的绘制）
1、脉率一红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。
2、心率以红圈“○” 表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相 连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。
3、患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可 不连线。
4、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔 在其划一圆圈。
（二）临时医嘱单：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱 内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
医嘱单
护理记录单
（一）入院病人护理评估单：内容包括患者科别、姓
名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、 记录日期和时间，根据病人的情况详细记录病人入院的途径、皮肤、 口腔、脐部并介绍入院须知。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记 录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专 业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执 业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供 给患者时要在护理记录中注明起始时间。 7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
住院患者首次护理评估单
1、 新生儿住院患者首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。
； 2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应的“口”内打√ 有横线的地方，根据
评估结果填写具体的内容。 3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写”XX之子“或”XX之女“ 4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的额方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描
体温单（体温的绘制）
体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格 为1℃。 （1）口腔温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3）直肠温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。 （4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，物理降温 半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表 示，以红虚线和物理降温的温度相连。 （5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。
（二）病重（病危）患者的护理记录：适用于所
有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录 以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、 床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间， 根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护 士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则。
体温单（体温单上项目的记录法）
1．眉栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期： 每张体温单的第一日应写明年、月、日，如11－8－30。中间换月份应注明，如 31，9－1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间； ④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。 凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。 4．自呼吸记录以下各项，用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。 （1）呼吸次数 相邻两次呼吸次数应上下错开记录。 （2）大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3 ／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写 大便失 禁写“＊”。 （3）摄入、排出液量 记录前一日统计数字。 （4）尿量 同上 （5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。 （6）体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。 （7）血压 以分式表示。免加单位。 （8）手术后日期 一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可 用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。 （9）页码 、住院天数以阿拉伯数字用黑笔填写
医嘱单
（一）长期医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止 日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和 时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
诊诊断。 7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部
儿科护理文书书写规 范优秀课件
护理记录单
病重（病危）
长期医嘱 临时医嘱 护理评估单 患者护理记录
护理文书书写的基本要求
1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名
称等可以使用外文。 3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
体温单（呼吸、脉搏的绘制）
1、脉率一红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。
2、心率以红圈“○” 表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相 连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。
3、患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可 不连线。
4、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔 在其划一圆圈。
（二）临时医嘱单：临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、 执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱 内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
医嘱单
护理记录单
（一）入院病人护理评估单：内容包括患者科别、姓
名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、 记录日期和时间，根据病人的情况详细记录病人入院的途径、皮肤、 口腔、脐部并介绍入院须知。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字。 4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记 录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专 业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执 业护士修改并签名。 5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。 6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供 给患者时要在护理记录中注明起始时间。 7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。 8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
住院患者首次护理评估单
1、 新生儿住院患者首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。
； 2、凡栏目前面有“口”的，应当根据评估结果在相应的“口”内打√ 有横线的地方，根据
评估结果填写具体的内容。 3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写”XX之子“或”XX之女“ 4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。 5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的额方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描
体温单（体温的绘制）
体温 按实际测量读数记录，不得折算，体温单内每小格为0.2℃,5小格 为1℃。 （1）口腔温度以蓝点表示“●”。 （2）腋下温度以蓝叉表示“×”。 （3）直肠温度以蓝圈表示“○” 各点、叉、圈之间以蓝线相连。 （4）物理降温如温水或酒精擦浴、大动脉冰敷后的体温，物理降温 半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表 示，以红虚线和物理降温的温度相连。 （5）遇拒试、外出、不升时，前后两次体温曲线应断开不连。
（二）病重（病危）患者的护理记录：适用于所
有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。护理记录 以护理记录单的形式记录，内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、 床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间， 根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护 士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则。
体温单（体温单上项目的记录法）
1．眉栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写下列各项：①姓名②入院日期③科别（病区）④床号⑤住院号（病案号）；⑥日期： 每张体温单的第一日应写明年、月、日，如11－8－30。中间换月份应注明，如 31，9－1、2、…… 2．在42－40℃横线之间，用蓝笔在相应日期与时间内记录下列各项；①入院时间；②手术（不写名称）；③分娩时间； ④转科（注明科别）；⑤出院；⑥死亡时间；⑦外出；⑧拒试。 凡需写时间一律用中文书写×时×分 3．在35－34℃横线之间，当体温＜35℃时，则用蓝笔写“不升”。 4．自呼吸记录以下各项，用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，免记计量单位。 （1）呼吸次数 相邻两次呼吸次数应上下错开记录。 （2）大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3 ／E表示灌肠后大便3次，3／2E表示灌肠两次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌肠后解两次；人工肛门写 大便失 禁写“＊”。 （3）摄入、排出液量 记录前一日统计数字。 （4）尿量 同上 （5）空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等数字。液体记ml数，长度记观cm数免记单位名称。 （6）体重 以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。 （7）血压 以分式表示。免加单位。 （8）手术后日期 一般记一周即止，如第二次手术的第一天则写“Ⅱ－1”，第二天写“Ⅱ－2”，依此类推，此格亦可 用于记录急性传染病人患病日数或产妇分娩日数。 （9）页码 、住院天数以阿拉伯数字用黑笔填写
医嘱单
（一）长期医嘱单：长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、
床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止 日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和 时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、 输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。