2、婴幼儿食物过敏的消化系统表现

北京大学第三医院儿科

李在玲

写在课前的话

随着生活水平的提高和卫生条件的极大改善，近20年来，过敏性疾病在全球范围内呈现增加的趋势，WHO 曾经预测，过敏性疾病将是21世纪的流行病，当然儿科医生更加关注，儿童过敏性疾病的诊断和治疗。

纵观人们对食物过敏认识的历史，可以回溯到公元前2737年，当时有一种传说，神农帝建议怀孕期间的妇女不要吃马肉，以防止出皮疹。古罗马学者Lvcretius 曾经提出，食物对一些人来说是美味，而对另一些人来说确是毒药。

孩子的免疫机制还没有完全成熟，他们会出现食物过敏吗？

一、病例

（一）病例1

患者是一个足月小样儿，当时是以吸入性肺炎收入我院NICU 治疗。为了防止吸入性肺炎继发感染性肺炎，所以应用了抗生素，在用抗生素的过程中，患儿出现了严重的皮疹，以及涉及了肾脏、肝脏和心脏的多系统的损害，在进行了一系列的检查和临床观察后除外了败血症，考虑是药物超敏反应，所以把所有的抗生素以及其他的药物停用，在停用以后患儿的临床症状出现了明显的改善。

这张照片显示了患儿当时的临床状况，我们可以看到下肢有一些充血性的散在的皮疹，在躯干部皮疹已经逐渐的消退，出现了色素沉着和脱皮的情况，他的肝脏开始是明显增大的，在病程过程中，随着病情的好转逐渐的减小。目前患儿已经全部恢复正常他的生长发育也没有受到明显的影响。

患儿为足月儿，以低血糖入院。为了治疗低血糖给予患儿强地松1/5片，吃完以后，在几小时内出现了前身皮肤的改变。

这张照片显示了患儿当时的皮肤改变的情况，和躯体以及上肢、面部的皮肤改变情况一样，下肢皮肤呈现出明显的潮红状态，没有明显的充血性的皮疹，也没有明显的蜂团样的改变，没有明显的脱皮和明显的皮损，过几个小时以后，这种潮红的情况明显的减退。在除外了其他皮肤性疾病以后，考虑是因为药物引起的。

上述两个病例主要反应了新生儿对于药物的一个过敏反应。在日本的一篇报道显示，在新生儿中有0.21%的患儿可能会出现牛奶蛋白过敏，而在于< 1000g 的新生儿中有0.35% 的患儿可以出现牛奶蛋白过敏。通过我们的临床实践以及文献报道可以看出，小年龄组的儿童确实有过敏反应存在，甚至可能会出现食物过敏，而过敏反应的发生的机制可能和Th1—Th2细胞之间的平衡失调有关系，Th1细胞占优势的时候可能会出现感染性疾病，而Th2细胞占优势的时候，可能会出现过敏性疾病，如果两者处于一个平衡状态，患儿就是一个健康的表现。除此之外，还可能跟患儿所处的环境以及患儿的遗传学背景有关。

（三）病例3

这是一个6个月的女婴，从3个月开始出现腹泻，大便每天5—6次，大便性状多样化，有的时候是水样便，有的时候是糊状便，偶尔还会有含有血丝，大便常规基本上是正常的，但有时候会显示白细胞5—6个，每高倍镜视野，红细胞1—2个，每高倍镜视野。潜血偶尔会有阳性的结果，家长非常焦虑，他辗转了许多医院了，最后来到我院就诊。患儿的生长发育没有受到影响，但是从5个月开始患儿的生长体重的增长速度开始减慢，患儿没有明显的感染征象，大便培养也是呈阴性的结果，但是有一些大夫给患儿应用了抗生素治疗，但是患儿腹泻的症状没有得到明显的改善。来我院以后，我们除外了乳糖不耐受、遗传代谢以及免疫缺陷病引起的腹泻，考虑可能是因为食物过敏而引起的患儿腹泻。因为妈妈有食物过敏的病史。

另外我们给孩子做了过敏原的检测，主要是测了特异性血清IGE抗体以及特异性血清IGG抗体，这两项试验都显示了牛奶鸡蛋和鱼虾的一个阳性的结果。根据这些病史，以及妈妈的过敏史，以及检测的结果，我们考虑患儿诊断为食物过敏。患儿因为是母乳喂养，所以我们嘱咐妈妈进行严格的回避饮食，主要是针对牛奶、鸡蛋和鱼虾进行回避，2周以后患儿腹泻的情况得到了明显的好转。

患儿在新生儿期和生后2个月分别因为吸入性肺炎两次住院，患儿妈妈反映患儿经常容易出现溢奶、呕吐等情况，我们当时考虑他的反复吸入性肺炎可能是因为胃食管反流而引起的，做了24小时PH监测，发现确实存在有病理反应，并且给他进行了胃肠道造影，没有发现有其他的器质性病变。我们给予了多潘立酮治疗，但是治疗没有效果。在他第二次住院的时候，发现患儿有湿疹，在进一步的追问妈妈的病史，妈妈有药物过敏的病史，我们给患儿进行了特异性血清IGG和特异性血清IGE抗体的检测，最后牛奶蛋白显示阳性的结果。根据患儿的病史以及妈妈的过敏史和他过敏原的检测结果，我们考虑患儿的胃食管反流可能与食物过敏有关系，而胃食管反流又造成了他反复的吸入性肺炎。所以这个孩子是人工喂养，我们就嘱咐妈妈，给予患儿氨基酸奶粉治疗，通过一个星期左右的治疗，患儿的溢奶和呕吐情况明显好转，通过以后的随诊，发现这个孩子没有再出现肺炎或者吸入性肺炎这种情况。

这是患儿在第一次住院时候的胸片，可以看到他的左上肺呈一个肺不张的表现。

是患儿出院前的一张胸片，我们可以看到，经过治疗，患儿的肺部情况已经好转。

（五）病例5

一个6个月的孩子，有排便困难，一般5—6天才排便一次，也做过了一些相应的检查，包括胃肠道造影等，没有发现有异常的结果。通过一个过敏原的检测，孩子显示有牛奶蛋白过敏，我们尝试用一些特殊配方的奶粉，也就是氨基酸配方的奶粉给他进行治疗，治疗大概是进行了2周左右患儿排便困难的情况明显好转。

随着临床病例的不断增多，我们的认识思路也渐渐的清晰起来。在一部分以消化道症状为主要表现的患儿中，确确实实存在着食物过敏的问题。

伴随着儿童年龄的增长，过敏性疾患的表现会发生阶段性变化，各系统持续地出现不同过敏症状的现象被称为过敏进程。而食物过敏通常是这一进程的第一步。这也就揭示了食

物过敏为什么如此引起广大儿科大夫的关注。下面的这张图清楚的揭示了患儿从3个月开始到25岁，这一段人生中他所经历的过敏历程，而其中食物过敏确实是这一进程中的最初的一步。

二、食物过敏的概述、诊断以及进一步的治疗

（一）概述

食物的不良反应可以反为两大类：一类是免疫反应，一类是非免疫反应。免疫反应又可以分为两类，一类是由IGE介导的免疫反应，另外一类是由非IGE介导的免疫反应。而非免疫反应往往包括了食物不耐受，其中有中毒性的、代谢性的、药理性的特异体质的反应，以及心理因素引起的异常反应等情况。我们所说食物过敏主要是指由免疫反应参与的这些食物的不良反应，是由IgE和非IgE两条途径来介导的。

变应原能否引起食物过敏是与食物中的纯抗原分子大小有关，比如说配方乳中的的β乳球蛋白、乳清蛋白、酪蛋白等，它们都有较大的食物蛋白分子量道尔顿，还有虾蛋白，还有鸡蛋蛋白等，道尔顿数也比较大，这样都可能会引起人体出现食物过敏的反应。

在关注食物过敏的同时，还需要关注的是食物交叉过敏反应，因为不同的蛋白可以有共同的抗原决定簇，使变应原具有交叉反应性。

牛奶和马奶、羊奶之间会存在有共同的抗原决定簇，可能会引起食物的交叉反应，而鸡可能和其他的禽类会有交叉反应。另外大豆可能会对黄豆或其他的绿豆出现交叉反应，包括像小麦可能会对其他的谷物出现交叉反应。所以我们在给予孩子进行避食指导的时候，一定要注意相应的食物的交叉反应。

有关食物过敏的诊断目前还在进一步的研究中，但是现有的这些研究的结果和临床的一些资料显示，食物过敏主要分为两大类，一类是以IGE介导的食物过敏，另一类是以非IGE介导的食物过敏。IGE介导的食物过敏，它的临床特点是速发型的，而且是以肥大细胞作为介导的，它容易出现的是过敏性休克，它的发病机制比较明确，也容易诊断，有一定的确诊试验，比如皮肤点刺试验，还有血清特异性IGE的诊断等。容易引起IGE介导的食物过敏的食物有花生、坚果类、鱼、鸡蛋和小麦等。

而非IGE介导的食物过敏它是迟发的或者处于中间阶段的过敏反应，它可能是有嗜酸细胞和T细胞共同参与的结果，目前它的发病机制并不是很明确，也不容易得到诊断，也没