主动脉夹层动脉瘤

主动脉夹层主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。

主动脉夹层超声波图主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。

过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。

本病多急剧发病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。

65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。

年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。

分类根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围，可分为：A型：内膜撕裂可位于升主动脉、主动脉弓或近段降主动脉，扩展可累及升主动脉、弓部，也可延及降主动脉甚至腹主动脉。

B型：内膜撕裂口常位于主动脉峡部，扩展仅累及降主动脉或延伸至腹主动脉，但不累及升主动脉。

病理病因病因至今未明。

80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。

高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。

临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。

动物实验中，以山黧豆饲猪可以造成主动脉夹层，山黧豆中的β氨基丙腈作用于动脉的基质、中层的肌肉与弹性组织，使动脉脆弱。

以氨基乙腈与去氧皮质酮饲鼠，也可造成主动脉夹层；饲料中缺铜使动物合成弹性硬蛋白障碍，也可产生类似结果。

遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见，发生主动脉夹层的机会也多，其他遗传性疾病如特纳（Turner）综合征、埃-当（Ehlers-Danlos）综合征，也有发生主动脉夹层的趋向。

主动脉夹层还易在妊娠期发生，其原因不明，猜想妊娠时内分泌变化使主动脉的结构发生改变而易于裂开。

正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需66.7kPa(500mmHg)以上。

因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。

一般而言，在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。

至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。

合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。

病理变化基本病变为囊性中层坏死。

动脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死，基质有粘液样和囊肿形成。

夹层分裂常发生于升主动脉，此处经受血流冲击力最大，而主动脉弓的远端则病变少而渐轻。

主动脉壁分裂为二层，其间积有血液和血块，该处主动脉明显扩大，呈梭形或囊状。

病变如涉及主动脉瓣环则环扩大而引起主动脉瓣关闭不全。

病变可从主动脉根部向远处扩延，最远可达髂动脉及股动脉，亦可累及主动脉的各分支，如无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。

冠状动脉一般不受影响，但主动脉根部夹层血块对冠状动脉开口处可有压迫作用。

多数夹层的起源有内膜的横行裂口，常位于主动脉瓣的上方，裂口也可有两处，夹层与主动脉腔相通。

少数夹层的内膜完整无裂口。

部分病例外膜破裂而引起大出血，破裂处都在升主动脉，出血容易进入心包腔内，破裂部位较低者亦可进入纵隔、胸腔易进入心包腔内，破裂部位较低者亦可进入纵隔、胸腔或腹膜后间隙。

慢性裂开的夹层可以形成一双腔主动脉，一个管道套于另一个管道之中，此种情况见于胸主动脉或主动脉弓的降支。

DeBakey将主动脉夹层分为3型：Ⅰ型夹层起自升主动脉并延至降主动脉，Ⅱ型局限于升主动脉，Ⅲ型夹层起自降主动脉并向远端延伸。

主要分型De Bakey 等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型：I 型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；III型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉。

Daily 和Miller 提出凡升主动脉受累者为A型（包括I 型和II型），又称近端型；凡病变始于降主动脉者为B 型（相当于DeBakeyIII型），又称远端型。

A型约占全部病例的2/3，B型约占1/3。

临床症状（一）疼痛为本病突出而有特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐渐加重且不如其剧烈。

疼痛部位有时可提示撕裂口的部位；如仅前胸痛，90%以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90%以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。

极少数患者仅诉胸痛，可能是升主动脉夹层的外破口破人心包腔而致心脏压塞的胸痛，有时易忽略主动脉夹层的诊断，应引起重视。

（二）休克、虚脱与血压变化约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，而血压下降程度常与上述症状表现不平行。

某些患者可因剧痛甚至血压增高。

严重的休克仅见于夹层瘤破入胸膜腔大量内出血时。

低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉瓣关闭不全所致。

两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。

（三）其他系统损害由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。

1．心血管系统最常见的是以下三方面：（1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭：由于升主动脉夹层使瓣环扩大，主动脉瓣移位而出现急性主动脉瓣关闭不全；心前区可闻典型叹气样舒张期杂音且可发生充血性心衰，在心衰严重或心动过速时杂音可不清楚。

（2）心肌梗死：当少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心梗；多数影响右冠窦，因此多见下壁心梗。

该情况下严禁溶栓和抗凝治疗，否则会引发出血大灾难，死亡率可高达71%，应充分提高警惕，严格鉴别。

（3）心脏压塞2．其他包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累；夹层压迫脑、脊髓的动脉可引起神经系统症状：昏迷、瘫痪等，多数为近端夹层影响无名或左颈总动脉血供；当然，远端夹层也可因累及脊髓动脉而致肢体运动功能受损。

夹层压迫喉返神经可引起声音嘶哑。

夹层破入胸、腹腔可致胸腹腔积血，破入气管、支气管或食道可导致大量咯血或呕血，这种情况常在数分钟内死亡。

夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症。

夹层扩展到肾动脉可引起急性腰痛、血尿、急性肾衰或肾性高血压。

夹层扩展至髂动脉可导致股动脉灌注减少而出现下肢缺血以致坏死。

并发症由于主动脉夹层形成后，可影响全身重要器官的供血，如心脏、大脑、内脏器官等，也是导致死亡的重要原因。

65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。

对本病进行不同的手术治疗，其并发症也不相同，此处将详细地介绍一下主动脉夹层覆膜支架腔内修复术围术期的并发症。

升主动脉夹层:术中和术后并发升主动脉夹层较常见。

其最严重的结果是升主动夹层破裂,心脏压塞而导致死亡。

如果及时发现，患者可以存活。

升主动脉夹层无疑是最严重的并发症。

其原因可能有以下几点：(1) 术中操作各种导丝、导管及输送器可能造成主动脉内膜的损伤。

(2) 头端裸支架所有覆膜支架的头端均有裸金属支架,头端较尖,其与主动脉壁紧密接触,随着动脉的搏动,两者会有一定程度的摩擦,可能造成新的破口。

(3) 支架选择过大覆膜支架越大,其径向张力越大,可能造成主动脉损伤。

(4) 患者本身血管壁的条件患者有结缔组织病时,其自身血管壁较脆弱,不能承受覆膜支架支撑。

原发破口未完全封闭有些术后内漏的患者，其假腔可长期保持通畅,其内可部分形成血栓，降主动脉直径受影响可增大亦可不增大。

有些术后内漏患者内漏可消失,假腔内完全形成血栓。

支架内漏是较为常见的并发症,内膜破口越大,离左锁骨下动脉开口越近,越容易产生内漏。

即便将左锁骨下动脉开口完全封闭,也不能完全避免内漏。

急性肾功能衰竭脑血管意外有些患者可于术中发生脑梗死而导致偏瘫。

发生严重并发症的患者可出现脑出血而死亡，多发生于术后血压较高的患者。

术中脑梗死发生原因不明,可能与术中动脉硬化斑块脱落和术中控制性低血压有关。

术后脑出血与高血压有关。

主动脉夹层的患者往往合并高血压、动脉硬化。

外周血管损伤诊断近各种检查方法对确立主动脉夹层很大帮助，超声心动图、CT扫描、磁共振均可用以诊断，对考虑手术者主动脉造影仍甚必要。

可确诊主动脉夹层（一）心电图可示左心室肥大，非特异性ST-T改变。

病变累及冠状动脉时，可出现心肌急性缺血甚至急性心肌梗塞改变。

心包积血时可出现急性心包炎的心电图改变。

（二）X线胸部平片见上纵隔或主动脉弓影增大，主动脉外形不规则，有局部隆起。

如见主动脉内膜钙化影，可准确测量主动脉壁的厚度。

正常在2～3mm，增到10mm时则提示夹层分离可能性，若超过10mm则可肯定为本病。

主动脉造影可以显示裂口的部位，明确分支和主动脉瓣受累情况，估测主动脉瓣关闭不全的严重程度。

缺点是它属于有创性检查，术中有一定危险性。

CT可显示病变的主动脉扩张。

发现主动脉内膜钙化优于X线平片，如果钙化内膜向中央移位则提示主动脉夹层，如向外围移位提示单纯主动脉瘤。

此外CT还可显示由于主动脉内膜撕裂所致内膜瓣，此瓣将主动脉夹层分为真腔和假腔。

CT对降主动脉夹层分离准确性高，主动脉升、弓段由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性。

但CT对确定裂口部位及主动脉分支血管的情况有困难，且不能估测主动脉瓣关闭不全的存在。

（三）超声心动图对诊断升主动脉夹层分离具有重要意义，且易识别并发症（如心包积血、主动脉瓣关闭不全和胸腔积血等）。

在M型超声中可见主动脉根部扩大，夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声带变成两条分离的回声带。

在二维超声中可见主动内分离的内膜片呈内膜摆动征，主动脉夹层分离形成主动脉真假双腔征。

有时可见心包或胸腔积液。

多普勒超声不仅能检出主动脉夹层分离管壁双重回声之间的异常血流，而且对主动脉夹层的分型、破口定位及主动脉瓣返流的定量分析都具有重要的诊断价值。

应用食管超声心动图。

结合实时彩色血流显像技术观察升主动脉夹层分离病变较可靠。

对降主动脉夹层也有较高的特异性及敏感性。

（四）磁共振成像（MRI）MRI能直接显示主动脉夹层的真假腔，清楚显示内膜撕裂的位置和剥离的内膜片或血栓。

能确定夹层的范围和分型，以及与主动脉分支的关系。

但其不足是费用高，不能直接检测主动脉瓣关闭不全，不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的病人。

（五）数字减影血管造影（DSA）无创伤性DSA对B型主动脉夹层分离的诊断较准确，可发现夹层的位置及范围，有时还可见撕裂的内膜片，但对A型病变诊断价值较小。