钙磷代谢-讲稿
钙磷代谢
第13章钙磷代谢学习目标1．掌握血钙、血磷的概念；钙、磷的主要生理功能。
2．理解血钙、血磷的含量与存在形式；钙、磷与骨代谢的关系。
3．了解概述影响钙、磷吸收的因素和1，25（0H）2维生素D3、PHT、CT对钙磷代谢的调节从化学组成上看，生物体是由有机物和无机物两大部分组成的。
前面已学过的糖类、脂类、蛋白质、核酸等是构成生物体的重要有机物。
而钙、磷则是生物体内重要的无机物，它具有广泛的生理功用，维持着机体生命活动的正常进行。
如果体内钙、磷代谢紊乱可引起多种疾病。
因此，学习和掌握钙、磷代谢的基本理论，对于预防和治疗疾病有很重要的意义。
第1节钙磷在体内的含量、分布与生理功用一、含量与分布人体内钙、磷含量相当丰富，正常成人体内钙总量约为700~1400g，磷总量约为400~800g。
其中99%以上的钙和86%左右的磷以羟基磷灰石的形式构成骨盐，存在于骨骼及牙齿中，其余部分存在于体液及软组织中（见表13—1）。
表13—1 人体内钙磷分布情况部位钙磷含量（g）占总钙(%) 含量（g）占总磷(%)骨及牙1200 99．3 600 85．7细胞内液 6 0．6 100 14．0细胞外液 1 0．1 6．2 0．3二、生理功用钙磷是构成骨骼和牙齿的主要原料。
此外，分布于各种体液及软组织中的钙和磷，虽然含量只占其总量的极小部分，但却具有重要的生理功用。
1．Ca2+的生理作用①可降低神经肌肉的应激性，当血浆Ca2+浓度降低时，可造成神经肌肉的应激性增高，以致发生抽搐；②能降低毛细血管及细胞膜的通透性，临床上常用钙制剂治疗荨麻疹等过敏性疾病以减轻组织的渗出性病变；③能增强心肌收缩力，与促进心肌舒张的K+相拮抗，维持心肌的正常收缩与舒张；④是凝血因子之一，参与血液凝固过程；⑤是体内许多酶（如脂肪酶、ATP酶等）的激活剂，同时也是体内某些酶如25—羟维生素D—1α—羟化酶等的抑制剂，对物质代谢起调节作用；⑥作为激素的3第二信使，在细胞的信息传递中起重要作用。
钙磷代谢-讲稿
活性VitD,PTH,CT对Ca,P代谢的影响 , 活性 , 对 , 代谢的影响
促进肠道 骨质 骨质 血钙 血磷 尿钙 吸收钙 溶解 形成 活性 VitD PTH CT
尿 磷
CKD患者钙, CKD患者钙,磷代谢的变化 患者钙
高血磷:
–CRF时GFR降低,导致肾小球对磷的滤过排出减少 –磷的摄入不变
高血钙:>10.5mg/dl(2.62mmol/L) 低血钙:<8.5mg/dl(2.13mmol/L)
纠正钙=血清钙(mg/dl)+0.8*(4-血清白蛋白浓度/dl) 纠正钙=血清钙(mg/dl)+0.8*(4-血清白蛋白浓度/dl)
(适用于低蛋白血症,营养不良,肾病综合征,尿毒症患者)
磷在体内的含量与分布
(Kidney Int, 2003, 63 [ Supp l 85 ] : s111 - 4) )
相关机制
心血管系统的钙化 脉压差增大 心肌间质纤维化 左心室肥大 促进冠脉粥样硬化的心肌缺血 促进高脂血症
其他软组织的钙化
其他软组织的钙化
肾性贫血 高PTH血症 血症 EPO 抵 抗 顽固的贫血
CKD患者最常见的并发症之一 CKD患者最常见的并发症之一 特征表现为为高PTH 血症,甲状旁腺增生和钙 特征表现为为高PTH 血症, 磷代谢紊乱以及由此而带来的肾性骨病和血管 钙化的一系列临床综合征 参与CKD的进展,同CKD的心血管事件发生率 参与CKD的进展, CKD的心血管事件发生率 CKD的进展 与死亡率密切相关
低血钙
–高血磷时,磷以磷酸钙的形式从肠道排出,使肠道排 出钙增加,导致血钙下降 –1,25(OH )2D3生成减少(肠道吸收钙 骨溶解 ) –骨对PTH抵抗 –钙和VitD摄入不足
20钙磷代谢 PPT课件
排泄: 粪便 尿液 总计 80 % 20 % 750 mg
二、磷的吸收与排泄
吸收(酸性磷酸盐) 每日需要量:1.0-1.5 g 吸收部位: 小肠 影响因素:与钙相似 排泄:
尿液 粪便 70 % 30 %
三、血钙和血磷
血钙: 2.25-2.9 mmol/l (9-11 mg/dl) 两种形式存在: 50%---离子钙
紫外线 皮肤
前VD3
37º C 皮肤
VD3
2.维生素D3在体内的代谢转变
活性形式: 1,25-(OH)2D3
7-脱氢胆固醇
脱氢酶
紫外线 皮肤
37º C 皮肤
前VitD3
胆固醇
VitD3
肝微粒体 25 羟化酶系 NADPH O2、Mg2+
食物VitD3
25-(OH)-D3
24 羟化酶系
-G
1 羟化酶系
妊娠和哺乳妇女
1500 mg
吸收部位: 十二指肠和小肠上段
主动吸收（转细胞吸收）
被动吸收（旁细胞吸收）
影响因素:
1. 1，25-(OH)2D3:最重要因素 2.溶解状态：酸性环境 3.机体需要量，年龄:儿童↑ 妊娠、哺乳↑
老年人吸收量↓
4.食物的Ca:P比率:最佳比率是1.5-2 : 1 5.生成不溶性钙盐的因素
混合功能 氧化酶
肾脏(线粒体)
24, 25- (OH)2-D3
1 羟化酶系
1, 25- (OH)2-D3
24 羟化酶系
1,24, 25- (OH)3-D3
体内维生素D3的来源及代谢转变
3. 1,25-(OH)2D3合成的调节
1-羟化酶是关键酶
钙磷代谢PPT课件
（三）假假性甲旁减（Albright遗传性骨营养不良）
1. 有体态异常（同假性甲旁减）
2. 甲状旁腺功能、生化检查均正常
3. 对外源性PTH反应也正常 4. 假性甲旁减亲属可有本病，可认为是未充分表现型
（四）假性特发性甲旁减
PTH前体
X
活性PTH
（无活性）
血PTH高（交叉反应）
有甲旁减表现，注射PTH有效。
诱因：脱水、服过量VitD、钙剂、手术、外伤等。 <11.5mg/dL — 无症状 血钙 11.5~13 — 轻度症状 >13 — 大部分病人有症状 >15 — 发生危象 主要症状：恶心、呕吐、腹痛、脱水、嗜睡或烦躁， 逐渐神志不清、昏迷、氮质血症、死亡率60%。
四、实验室检查
（一）生化检查 1. 血钙 高血钙—主要生化改变 正常空腹血钙9.6±0.3mg/dL, 10.2mg/dL为高限。 高钙血症：≥10.5mg/dL，可以是间歇性的，至少 测二次。离子钙更有价值，但需特殊的仪器。 血浆蛋白对血钙的影响，可用矫正公式： 血钙（矫正)=总血钙-0.8( 白蛋白g/dL-4.0) 有肾功能减退时，1,25(OH)2D↓，血P↑，血 钙会↓。 2.血磷 多数<3.0mg/dL。
（二）假性甲旁减 靶组织对PTH不起反应（假性甲旁减） 1. 假性甲旁减I型(肾和骨的细胞受体对PTH不起反应） 2. 假性甲旁减II型（靶细胞内对cAMP无反应） 3. 假性甲旁减伴亢进型（伴纤维囊性骨炎）(肾无反 应，骨有反应） 假性特发性甲旁减 异常 PTH前体 活性PTH, 血PTH↑, 表现同甲旁减 假假性甲旁减（Albright骨营养不良症） 有体态异常无生化改变。
VitD制剂用法及特点
VitD
钙磷代谢的调节
钙磷代谢的调节1、体内外钙稳态调节体内钙磷代谢，主要由甲状旁腺激素、1,25-（OH）2D3和降钙素三个激素作用于肾脏，骨骼和小肠三个靶器官调节的。
（1）甲状旁腺素（Parathormone,PTH）：是由甲状旁腺主细胞合成并分泌的一种单链多肽激素，具有升高血钙、降低血磷和酸化血液等作用。
PTH在血液中半衰期仅数分钟，甲状旁腺细胞内储存亦有限。
血钙是调节PTH的主要因素。
低血钙的即刻效应是刺激贮存的PTH释放，持续作用主要是抑制PTH的降解速度。
此外，1,25-（OH）2D3增多时,PTH分泌减少;降钙素则可促进PTH分泌。
PTH作用于靶细胞膜，活化腺苷酸环化酶，增加胞质内cAMP及焦磷酸盐浓度。
cAMP能促进线粒体Ca2+转入胞质；焦磷酸盐则作用细胞膜外则，使膜外侧Ca2+进入细胞，结果可引起胞质内Ca2+浓度增加，并激活细胞膜上的“钙泵”,将Ca2+主动转运至细胞外液，导致血钙升高。
1）对骨的作用：PTH有促进成骨和溶骨的双重作用。
小剂量PTH 刺激骨细胞分泌胰岛素样生长因子（IGF）,促进胶原和肌质生成，有助于成骨;大剂量PTH能将前破骨细胞和间质细胞转化为破骨细胞，后者数量和活性增加，分泌各种水解酶和胶原酶，并产生大量乳酸和柠檬酸等酸性物质，促进骨基质及骨盐溶解。
2）对肾脏的作用：PTH增加肾近曲小管、远曲小管和随袢上升段对Ca2+的重吸收，抑制近曲小管和远曲小管对磷的重吸收，结果尿钙减少，尿磷增多。
3）对小肠的作用：PTH通过激活肾脏1α-羟化酶，促进1,25-（OH）2D3的合成，间接促进小肠吸收钙磷，此效应出现较缓慢。
（2）1,25-（OH）2D3：1,25-（OH）2D3是一种具有生理活性的激素，皮肤中的胆固醇代谢中间产物，在紫外线照射下先转变为前维生素D3(previtamin D3)，后自动异构化为维生素D3（V D3）。
皮肤转化生成的及肠道吸收的V D3入血后，首先在肝细胞微粒体中25羟化酶催化下，转变为25-（OH）D3，再在肾近曲小管上皮细胞线粒体内1α-羟化酶作用下，转变成1,25-（OH）2D3，其活性比VD3高10-15倍速。
第十八章钙磷及微量元素代谢
第二十章钙、磷及微量元素代谢钙和磷是体内含量较多的无机物，它们除参与骨和牙齿的组成之外，尚有广泛的生理功能，本章重点讨论钙，磷在体内的生理功能及维生素D、甲状旁腺素和降钙素对钙磷代谢的调节作用。
此外，对微量元素作简要介绍。
第一节钙、磷的含量、分布及生理功能一、钙、磷的含量及分布成人体内钙总量约700~1400 克，磷总量约400~ 800 克，其中99.3% 的钙和86% 的磷以骨盐形式存在于骨骼和牙齿中。
体液及其它组织中存在的钙不足总量的1％（约7~8 克）。
磷约为总量的14％，它们均具有重要的生理功用。
二、生理功用（一）钙的生理功用1．以骨盐形式组成人体骨架骨骼由骨细胞、骨基质和骨盐组成。
骨盐主要成分磷酸钙（占84％）、其它还有碳酸钙（10％）、柠檬酸钙（2％）、磷酸氢钠（2％）、磷酸镁（1%）及微量钾氟化物等。
骨盐主要以无定形的磷酸氢钙（CaHPO4）及柱状或针状的羟磷灰石〔Ca10（PO4）6（OH）2〕结晶形式存在。
前者是钙盐沉积的初级形式，它进一步钙化结晶而转变成后者，分布于骨基质中。
羟磷灰石结晶称骨晶（bonycrystal），非常坚硬，因为它有规律的平行附着在胶原纤维上，故有良好的韧性。
1克骨盐中含有1016个结晶体，总表面积大，可达100M2，有利于它和细胞外液进行离子交换，故对维持细胞外液的钙,磷含量具有重要作用。
它是钙、磷的储存库，当细胞外液钙浓度减少时，可迅速动员骨盐补充之。
骨盐中的羟基被氟取代后，骨骼硬度增加溶解度降低，所以适量的氟有助于预防龋齿。
2、Ca2＋的生理功能Ca2＋的含量虽不到其总量的0.1%,但有异常重要的生理功用。
（1）作为细胞内的信使在细胞内离子钙是最常见到的信号转导者，这是因为细胞内部或外部的剌激（如物理、电的、或化学的），可以通过细胞内钙储存库释放钙离子或使细胞外的钙离子进入胞内，造成细胞的特定区域钙离子浓度的升高，这些钙离子能可逆地与胞内许多蛋白质结合，这是钙离子发挥细胞内信使作用的必要条件，而且对控制游离钙离子的浓度有重要作用。
聊聊钙磷代谢
聊聊钙磷代谢摘要：钙磷代谢是机体中重要的生理过程，对于骨骼健康、神经肌肉功能和细胞代谢至关重要。
本文旨在综述钙磷代谢及调节机制、相关疾病以及治疗策略。
首先介绍了钙磷代谢的基本概念和生理功能，包括钙磷吸收、转运、储存和排泄等过程。
其次，探讨了钙磷代谢异常所导致的疾病，如骨质疏松症、高钙血症和低钙血症等，并分析了其发生机制。
最后，总结了目前钙磷代谢异常的治疗策略，包括药物治疗、膳食调节和生活方式干预等方面。
关键词：钙磷代谢；骨骼健康；神经肌肉功能；钙磷吸收钙磷代谢是机体维持骨骼健康和正常生理功能的重要过程。
钙离子在细胞信号传导、神经肌肉兴奋和血液凝固等方面起着重要作用，而磷则参与能量代谢、核酸合成和骨骼形成等生理过程。
钙磷代谢的平衡受到多种因素的调节，包括激素、维生素、骨骼组织和肾脏等。
钙磷代谢异常可以导致骨质疏松症、骨折风险增加、肾结石形成以及神经肌肉功能紊乱等疾病。
1钙磷代谢的基本概念和生理功能钙和磷是人体中重要的矿物质元素，对于维持骨骼健康和正常细胞功能至关重要。
钙主要存在于骨骼和牙齿中，参与骨骼的形成和维持，同时在细胞信号传导、神经传递、肌肉收缩等生理过程中发挥重要作用。
磷则存在于细胞内液和体液中，是ATP、核酸、磷脂等生物分子的组成部分，参与能量代谢和细胞信号传导等过程。
1.1 钙磷的吸收钙磷主要通过肠道吸收，磷在空肠吸收最快。
钙的吸收主要受到激素和1,25-二羟维生素D3（活性维生素D）的调节，它促进肠道对钙的吸收。
磷的吸收受到多种因素的调控，包括维生素D、甲状旁腺激素和磷酸盐转运蛋白等。
1.2 钙磷的转运钙和磷在体内通过转运蛋白在细胞膜上进行转运。
钙主要通过钙结合蛋白和钙通道进行转运，而磷则通过磷酸盐转运蛋白进行转运。
这些转运蛋白的功能对于维持钙磷代谢平衡至关重要。
1.3钙磷的储存钙主要以羟基磷酸钙的形式储存在骨骼中，约占体内钙总量的99%。
磷主要以磷酸盐的形式储存在骨骼中，其中约85%以羟基磷酸钙的形式储存，其余的以有机磷酸盐的形式存在于细胞内液和体液中。
钙磷的代谢
早晚补钙都可以。 但是由于奶制品中的脂肪酸会影响钙质的吸收，因此，不建议喝奶同时补钙，或者把钙放在 奶粉里，可以在两次喂奶之间补钙。
(1)钙剂不与植物性食物同食： 食物中的植酸、草酸、鞣酸、高纤维膳食影响钙的吸收。如菠菜、竹笋、苋菜、毛豆、茭白 、洋葱等食物中含草酸或植酸过多，柿子、橘子、桃子等含鞣酸较多，进食这些食物不要和 补钙同时进行。 (2)钙剂不与油脂类食物同食： 油脂分解后生成的脂肪酸与钙结合后不容易被吸收。 (3)补钙同时加蛋白质： 蛋白质、磷肽可以促进钙的吸收，故补钙时最好有蛋白质的摄入。
钙吸收
目
钙需求
CONTENTS
录
儿童补钙
钙磷代谢
钙的吸收率还取决于维生素D的摄入量、膳食钙含量及年龄的影响。 1. 我们常说多晒太阳促进钙的吸收，也就是这个原理。因为太阳中的紫外线可以促进维生素D的合成，从 而有利于钙的吸收，现在市面上的钙制剂成分中往往也有维生素D存在，目的也是便于提高钙的吸收率。 2. 膳食中钙含量高，其吸收率相对下降，所以一般建议早晚各一杯奶，且为饭后2小时左右摄入。一方面 可以避免一次性摄入过多奶钙导致吸收不好，另一方面可防止膳食中的膳食纤维、植物性食物中的草酸、 植酸等阻碍钙的吸收。还需值得一提的是，钙制剂的补充原理也一样，避开进餐时间补钙且少量多次服用 吸收会好一些。 3. 最后，钙的吸收率随年龄的增长而降低，如婴儿的钙吸收率大于50%，儿童约为40%，成年人为20%， 老年人仅为15%。故对于容易缺钙的老年人，更要掌握科学补钙原理。
血钙浓度在激素和维生素等多种因素的调节下，处于相对稳定状态。这些调节过程的任何环节出现障碍都可 能造成钙代谢异常，包括高钙血症和低钙血症。 高钙血症 由于各种原因引起的血钙浓度超过2.75mmo/L时为高钙血症。高钙血症比较少见，可见于下述情况: ①原发性甲状旁腺功能充进，产生过多的甲状旁腺素，使血钙增高，多见于甲状旁腺腺瘤; ②甲状旁腺素异位分泌，某些恶性肿瘤可以分泌甲状旁腺素，如肾癌、支气管癌等; ③恶性肿瘤骨转移，多发性骨髓瘤，乳腺癌、肺癌等伴有骨转移时血钙升高; ④维生素D中毒，多因治疗甲状旁腺功能低下或预防佝偻病，长期大量服用维生素D而引起; ⑤其他如骨肉瘤病、肾上腺功能不全、急性肾功能不全、酸中毒、脱水等情况。大约90%的高钙血症是由原 发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤引起。
体内钙磷代谢的平衡机制
体内钙磷代谢的平衡机制钙和磷，这两个小家伙儿在咱们体内可是大有来头，像是两位老友，总是一起出现在我们的生命舞台上。
说到它们的关系，简直就像是中国古代的水墨画，淡淡的却层次分明。
钙，是骨头的好朋友，帮我们撑起一个“坚如磐石”的架子。
而磷呢，它则在细胞的能量代谢中扮演着关键角色，真是名副其实的“幕后推手”。
想象一下，如果没有钙，咱们的骨头就像豆腐，轻轻一碰就碎；没有磷，咱们的细胞就像没电的玩具，根本无法运转。
平衡这两者就像在跳钢丝，稍微一不小心，就会摔得粉碎。
你知道吗，钙和磷的比例在体内可是有讲究的。
科学家们发现，钙和磷的理想比例大约是2:1，听起来简单，但要做到可真不容易。
想象一下，这就像是打理一个花园，光有花儿可不行，土壤和水分都得协调好，才能让花儿盛开得更加灿烂。
体内的钙磷代谢也一样，咱们得通过饮食、运动和生活习惯来维持这个平衡。
比如，多吃些乳制品、坚果、豆制品，钙磷比例才能得当。
像喝牛奶，既能补钙，又能补磷，这简直就是双赢啊！接着再聊聊这两位老友的“调解员”——维生素D。
别小看它，这位小伙伴可是个大牌角色。
维生素D的主要任务就是帮助小钙好朋友吸收，让它顺利进到骨头里。
你想啊，钙光在那儿“呆着”，没人带它去聚会，多无聊呀。
维生素D就像是个热情的导游，把钙带到骨头的“VIP区”。
所以，阳光浴可不能少，适当晒晒太阳，让维生素D“发光发热”，那样咱们的骨头就更坚固了。
不过，生活中总有些“捣蛋鬼”想要破坏这种和谐关系，比如过量的磷。
你可能会问，磷又有什么问题呢？磷的来源有很多，尤其是在快餐和加工食品中。
吃多了这些东西，磷的含量可能会过高，导致体内的钙被“挤兑”出来，久而久之，骨头就开始“抗议”了，可能会引发骨质疏松，那可真是得不偿失。
正所谓“千里之堤毁于蚁穴”，小小的不平衡，结果可能是大大的麻烦。
钙和磷的平衡还跟咱们的肾脏有很大关系。
肾脏就像个“清道夫”，负责过滤血液中的多余物质，保持身体的稳定。
假如肾脏出问题了，钙和磷的浓度就可能失去控制，结果就像放飞的气球，怎么也收不回来。
钙磷代谢PPT课件
磷代谢
人体总磷量：600克，85%在骨和牙齿 每天摄入量：500 ~ 2000mg
需要量： 12.5mg/天/kg ( 750mg/60kg ) 吸收：主动转换、被动弥散 VitD：促进 PTH：促进 CT：未定
PTH、VitD和CT对钙磷骨的作用
1. PTH（前PTH原(PreproPTH)→PTH原→
三、临床表现
1.神经肌肉症状，血钙不是太低时，症状轻。 血钙<8mg/dL时，有手足搐搦，有诱因时发作， 典型呈助产士手，严重时涉及到足、全身骨骼肌、 平滑肌、喉痉挛、支气管痉挛、哮喘、肠痉挛 （腹痛、泻）。 神志清楚。持续数分钟、数小时、连续几天。 轻者作诱发试验
1) 2)
3)
面神经击试验（Chvostek） 束臂加压试验（Trousseau） 深呼吸试验
VitD制剂用法及特点
VitD
每天剂量
AT10
1-α OHD 1,25(OH)2D 2-6ug 500 10+小时 3-4天 1-3ug 1000 几小时 1-2天
1-25万u 0.25-3mg 效力比较（倍数） 1 10 作用开始时间 7天 2-3天 停药后药效消失时间 14天-1年 7-10天 副作用
二、病理生理
1. PTH不足造成 ﹡高血磷，低血钙，低尿钙、尿磷 ﹡骨钙动员减少，钙入血中 ﹡高血磷抑制肾合成1.25(OH)2D3 ﹡高血磷促进合成24,25(OH)2D→促使Ca盐沉积在骨中 2.高血磷携带钙离子向骨及软组织沉积，骨转换减慢。 骨密度增加,皮肤、血管壁有钙盐沉积。 3.血钙↓→神经肌肉兴奋性增高,手足搐搦。
(<8)
AKP正常或↓，尿Ca、P↓
(>4.52mg/dL)
肾小管重吸收磷率（TRP%）↑, >90% 血PTH↓，但在假性甲旁减时血PTH↑ 2. ECG，低Ca改变，QT延长，T波低平，传导阻滞。 3. X线：骨密度增加，基底节钙化 CT：脑钙化（苍白球、尾状核、壳核、视丘、额叶、 顶叶、齿状核、小脑皮层、脑干中部） 4. Ellsworth-Howard试验，确定有无内源性PTH不足或无 活性，是否肾脏对PTH不敏感，用于鉴别原发性与假 性甲旁减。（静注PTH、测尿P、cAMP）
钙磷正常代谢、调节及功能
受体依赖性钙通道 属于受体依赖性钙通 Ca2+进入胞液的途径 道,包括IP3受体通道 和ryandodine敏感 质膜钙通道 的钙通道
胞内钙库释放通道 Ca2+-Mg2+-ATP酶,存 在于质膜、内质网膜、 Ca2+离开胞液的途径 Na2+/Ca2+交换蛋白是一种 线粒体膜上 双向转运方式的跨膜蛋白3 钙泵的作用 个Na2+交换1个Ca2+ + 2+交换体 Na /Ca 2+/ H+交换 Ca
维生素Ｄ
维生素Ｄ必须在体内进行一定的代谢转变，成为活化 型后才能发挥其生物学作用，肝和肾是维生素D活化 的主要器官 活性维生素D3作用的靶器官主要是小肠、骨和肾
对小肠的作用：具有促进小肠对钙、磷的吸收和转运的双 重作用，即促进肠粘膜细胞膜对钙的通透、细胞内的结合 及转运 对骨的作用：与钙磷供应充足与否有关系。 对肾的作用：对肾小管上皮细胞的作用是促进对钙、磷的 重吸收，其机制也是增加细胞内钙结合蛋白的生物合成。
包括与柠檬酸、重碳酸根等 形成不解离的钙(15％) 。发 （一）血钙与血磷 挥血钙生理作用的部分是离 非扩散钙是指与蛋白质 子钙(45％) （白蛋白）结合的钙， 血钙是指血清中所含的总钙量 血磷通常是指血浆中的无 约占血浆总钙的40％ 机磷，血浆无机磷酸盐的 碱中毒出 2.25-2.75mmol/L(10 ±1mg/dl) 2-的形 80 ％ -85 ％以 HPO 4 现抽搐？ 有机磷酸酯和磷脂存在于血 血浆钙分为可扩散钙和非扩散钙两大类 式存在，其余为H2PO4-， 细胞和血浆中，含量甚大 PO43-仅含微量。
磷的生理功能
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内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现
• SHPT的干预
SHPT的发生机制
• • • • • • 低钙血症 高磷血症 1, 25 (OH) 2D3 缺乏 甲状旁腺上维生素D受体(VDR) 钙敏感受体(CaSR)下调 肾脏降解PTH能力下降
SHPT的发生机制
内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现
适应症
• CKD 3、4、5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时
（CKD3期＞70 pg/ml，CKD4期＞110 pg/ml，CKD5期 ＞300 pg/ml），需给予活性维生素D制剂。 • 活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使 Ca×P＜55 mg2/dl2（4.52 mmol2/l2 )。 • 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。
1月内 1次/2周 1月后 1次/月
常见不良反应
• 血钙及血磷升高
• 动力缺失性骨病
主要对策
• 严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。 • 若有血磷升高，首先积极降磷。 • 如血钙＞2.54 mmol/L（10.2 mg/ml）： ①应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件 时使用不含钙的磷结合剂； ②严重高血钙时应减量或停用活性维生素 D，待血钙恢复正常再重新开始使用； ③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙 透析液（1.25 mmol/L或更低）透析，透析过程 中应密切监测患者的症状及血压。 • 建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最 低时给药。
CKD继发性甲状旁腺功能亢进 的诊疗现状
江苏省中医院肾内科
张 露
内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现
• SHPT的干预
CKD的定义
1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，
可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：
• 病理学检查异常 • 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检 查异常
增加的猝死风险相关（J Am SocNephrol, 2001, 12: 2131 - 8）
• 最近的一项为期6 年的回顾性调查发现与低水平组 相比,PTH > 471pg/ml者心血管死亡风险增加
（Kidney Int, 2003, 63 [ Supp l 85 ] : s111 - 4）
相关机制
• • • • • • 心血管系统的钙化 脉压差增大 心肌间质纤维化 左心室肥大 促进冠脉粥样硬化的心肌缺血 促进高脂血症
其他软组织的钙化
其他软组织的钙化
肾性贫血
高PTH血症 EPO 抵 抗 顽固的贫血
内容提要
• 概述 • SHPT的发生机制 • SHPT的临床表现
• SHPT的干预
临床实践指南
骨的吸收 破骨细胞增生、活化 吸收骨组织，形成空腔
离开骨表面，释放钙磷
纤维组织增生
骨的形成
成骨细胞增生聚集
填充空腔 胶原组织、骨样组织增生
骨矿化，形成新骨
肾性骨营养不良的主要类型
• 纤维性骨炎
特征：骨转运速度加快,成骨及破骨均加 速,骨小梁周围过度纤维化,形成纤维囊性 骨炎
• 无力性骨病
特征：骨形成减少,骨样组织减少,骨小梁 周围纤维化缺失,成骨细胞及破骨细胞均 减少
钙磷代谢
1,25(OH)2D3 PTH CT
钙磷代谢
活性VitD、PTH、CT对Ca、P代谢的影响
促进肠道 骨质 骨质 血钙 血磷 尿钙 吸收钙 溶解 形成 活性 VitD PTH CT
尿 磷
CKD患者钙、磷代谢的变化
• 高血磷：
–CRF时GFR降低，导致肾小球对磷的滤过排出减少 –磷的摄入不变
• 2002年K/DOQI • 2004年中国专家共识 • 2005年KDIGO指南
SHPT的治疗
• 纠正高血磷 • 维持血钙在正常范围 • 活性维生素D3的合理应用
• 手术治疗
控制血磷
• 限制磷的摄入：800-1000mg
• 应用磷结合剂：
含钙的磷结合剂：碳酸钙 含铝的磷结合剂：氢氧化铝（短期应用3-4周） 新型的磷结合剂：司维拉姆（Renagel R)、碳酸镧 • 充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平
Am J Kidney Dis, 2002, 39:S1-S246
NHANESⅢ）结果 显示, 在各阶段慢性 肾脏病中，ESRD仅 仅占了0.6％ ！
慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI）
分期 临床情况 1 GFR（ml/min/1.73m2) ≤90 采取措施
肾损害 GFR正常或升高
2 3 4 5
2. GFR＜60ml/min/1.73m2 ≥3个月，不管有无肾
脏损伤证据
Am J Kidney Dis, 2002, 39:S1-S246
CKD的分期
分期 1 2 3 4 5 描述 肾脏损伤， 正常或GFR 肾脏损伤有 轻度GFR 中度GFR 重度GFR 肾衰竭 30～59 15～29 15或透析 60～89 GFR (ml/min/1.73m2) ≥90
• 直接作用
– 降低PTH的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制PTH 合成与分泌 – 增加甲状旁腺维生素D受体数 ，增加甲状旁腺对钙的敏感性 ，恢复钙调定点正常
• 间接作用 促进肠钙吸收 ，纠正低钙血症，反馈抑制PTH分泌 • 对骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其数目与敏感性，改善 骨骼对PTH的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效 缓解骨痛
调整血钙在合理范围
• 低血钙
–补充含钙制剂
• VitD3
–相对高的含钙透析液
• 高血钙：
当血钙>10.5mg/dl（2.62mmol/L）时需治疗 –减少钙盐摄入 –减少与停用含钙制剂 –减少与停用活性VitD制剂 –使用低钙透析液（1.25mmol/L）
血钙控制的目标
• CKD3、4期的患者应维持血钙在正常范围 8.5-10.5mg/dl(2.13-2.62mmol/L) • CKD5 期的患者尽可能维持在正常水平的低 限即 8.4～9.5mg/dl（2.1～2.37mmol/L）
血磷控制的目标值
• GFR 为15～59ml/(min〃1.73m2) (CKD3、4 期）应
将血磷水平维持在正常范围内2.5-4.5mg/dl（0.80-
1.45mmol/L）
• GFR 小于15ml/(min〃1.73m2)或行透析治疗的患者 (CKD5 期)血磷水平最好不超5.5mg/dl(1.77mmol/dl)
肾损害，GFR轻度↓ 60～89 肾损害，GFR中度↓ 30～59 GFR严重下降 15～29 肾功能衰竭 <15或透析
诊断和治疗 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 估计肾病进展的快慢 评估和治疗并发症 为肾脏替代治疗作准备 如果存在尿毒症，则 进行肾脏替代治疗
CKD常见并发症
使用方法
• 小剂量持续疗法
适用于：轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维 持治疗阶段
• 大剂量冲击疗法
适用于：中重度SHPT患者。
小剂量持续疗法
• 用法：0.25ug，每天1次，口服 • 剂量调整：
–若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂 量的25-50%，甚至隔日服用。并根据iPTH水 平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过 度下降及反跳，直至以最小剂量维持PTH在 目标范围 –如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来 剂量的25-50%，治疗2-3月后iPTH仍无下降 ，可继续加大剂量或改用冲击疗法。
心血管的钙化
• 冠状动脉钙化 • 尿毒症小动脉钙化病（CUA) • 颈动脉和主动脉钙化
尿毒症性小动脉钙化
尿毒症性小血管钙化Fra bibliotek管的钙化心血管系统的钙化
SHPT及其相关的钙磷代谢紊乱 显著增加了CVD的发病率和死亡率
证 据
• 12833 例血透病人的研究中,发现升高的PTH ( p < 0. 05) 、血磷( p < 0. 01)及血钙( p < 0. 001 ) 与明显
• 低血钙
–高血磷时，磷以磷酸钙的形式从肠道排出，使肠道排 出钙增加，导致血钙下降 –1，25（OH ）2D3生成减少（肠道吸收钙 骨溶解 ） –骨对PTH抵抗 –钙和VitD摄入不足
肾性骨病（ROD)
• 是指发生于慢性肾衰（CRF）时的代谢性 骨病;是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的 复杂结果 • 当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可 出现ROD。当进入透析阶段，几乎100% 患者均有ROD
• SHPT的干预
SHPT的临床表现
• 血PTH、钙、磷的浓度异常 • 肾性骨营养不良 • 进展性心血管系统钙化 • 皮肤瘙痒
• 贫血-EPO抵抗
正常体内钙的含量与分布
– Ca++是人体内主要的二价离子，占体重的2％，约 1000－1500g – Ca++在体内的分布:
骨骼占98％ 肌肉：0.3％ 皮肤：0.07％ 肝脏：0.02％ 神经：0.01％ 其它组织：0.6％ 细胞外液（包括血浆中）：1％
与死亡率密切相关
CKD矿物质和骨代谢异常
(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MB）
• 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常 • 骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常 • 血管或其他软组织钙化
继发性甲状旁腺功能亢进 一个虽被认识但尚未被充分重视的问题
活性维生素D的合理应用
活性维生素D的来源
不同维生素D的代谢特点比较
普通VitD3
25羟化酶
25-(OH)D3 1α羟化酶
1,25(OH)2D3
1α ,(OH) D3