恶性胸膜间皮瘤的CT诊断与鉴别诊断

资料与方法
１． 一般资料： 收集恶性胸膜间皮瘤 １４ 例， 其中 男 ９ 例， 女 ５ 例， 年龄 ５５～７５ 岁，平均 ６１ 岁。所有的 病例均经手术或穿刺活检后病理证实。
２． 临 床 表 现 ： 全 部 患 者 均 有 不 同 程 度 胸 闷 、胸 痛， 咳嗽 １１ 例， 呼吸困难 ５ 例， 发热 ３ 例。病程 １ 个 月￣１ 年之间。所有病例均无石棉接触史。
５． 其他表现： 曾有文献报道， 恶性胸膜间皮瘤与 石 棉 有 关［５］， 可 出 现 胸 膜 斑 、胸 膜 钙 化 、肺 间 质 纤 维 化。但本组病例所有患者均无石棉接触史， 亦未见 胸膜钙化或肺间质纤维化。
二、恶性胸膜间皮瘤的鉴别诊断 １． 胸膜来源的肿块需与肺内肿块蔓延至胸壁相 鉴别： 肿块体积小时， 与胸壁夹角为钝角， 而肺内肿 块一般与胸膜夹角为锐角。个别肿瘤突向胸内部分 同时向下生长， 体积较大， 占据胸腔的全部或大部分 时， 难以与肺内肿瘤相鉴别。本组一例巨大恶性胸 膜间皮瘤占据患侧大部分胸腔， 术前误诊为肺肉瘤。 回顾性分析此例， 发现肿块与胸壁所形成的夹角上 为钝角下为锐角， 与肺内肿块不同， 另外一个重要鉴
【Ａｂｓｔｒ ａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ＣＴ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｍｅｓｏｔｈｅｌｉｏｍａ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｃｃｕｒａｃｙ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ＣＴ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｏｆ １４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｍｅｓｏｔｈｅｌｉｏｍａ ｐｒｏｖｅｎ ｂｙ ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｒ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ． ＣＴ ｐｌａｉｎ ｓｃａｎ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ａｌｌ ｃａｓｅｓ， ９ ｃａｓｅｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｂｏｔｈ ＣＴ ｐｌａｉｎ ｓｃａｎ ａｎｄ ｃｏｎｔｒａｓｔ ＣＴ ｓｃａｎ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄ ｖａｒｉｏｕｓ ｐｌｅｕｒａｌ ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｄｉｆｆｕｓｅ ｐｌｅｕｒａｌ ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ （ｎ＝１０）． Ａｍｏｎｇ ａｌｌ ｔｈｅ ｃａｓｅｓ， ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏｄｕｌａｒ ｐｌｅｕｒａｌ ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ （ｎ＝４）， ｌｕｍｐｙ ｐｌｅｕｒａｌ ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ （ｎ＝７）， ｒｉｎｇ－ ｌｉｋｅ ｐｌｅｕｒａｌ ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ （ｎ＝３）． Ｐｌｅｕｒａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｍｏｒｅ ｔｈａｎ １．０ ｃｍ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ ｉｎ １２ ｃａｓｅｓ． Ｐｌｅｕｒａｌ ｅｆｆｕｓｉｏｎ （ｎ＝１０）， ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ ｉｍｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ （ｎ＝１０） ａｎｄ ｔｈｏｒａｃｉｃ ｃａｖｉｔｙ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｏｕｂｌｅ ｓｉｄｅ （ｎ＝１０） ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｒｅｖｅａｌｅｄ． Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｏｂｖｉｏｕｓ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｉｎ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｍｅｓｏｔｈｅｌｉｏｍａ ｗａｓ ｓｈｏｗｅｄ ｉｎ ＣＴ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ， ｗｈｉｃｈ ｐｌａｙｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｉｓ ｄｉｓｅａｓｅ．
【Ｋｅｙ ｗｏｒ ｄｓ】 Ｐｌｅｕｒａｌ ｍｅｓｏｔｈｅｌｉｏｍａ， Ｍａｌｉｇｎａｎｔ； Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ， Ｘ－ ｒａｙ ｃｏｍｐｕｔｅｄ
恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 （ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｌｅｕｒａｌ ｍｅｓｏｔｈｅ－ ｌｉｏｍａ， ＭＰＭ） 是 一 种 少 见 的 胸 膜 原 发 性 肿 瘤 ， 是 一 种 恶 性 度 高 、生 存 期 短 、死 亡 率 高 的 恶 性 肿 瘤 ［１］。 临 床诊断较困难， 影像学诊断主要依靠 ＣＴ 检查。笔者 收 集 了 １４ 例 经 手 术 和 病 理 证 实 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 ， 对其 ＣＴ 表现进行回顾性分析， 以期提高对该病的 诊断水平。
（ ３） 胸膜增厚的形态： ①结节状胸膜增厚： ４ 例， 表现为不同程度的不规则的胸膜增厚， 厚度＜ ３ ｃｍ
作者单位： ５２３３２０ 广东省东莞市石龙人民医院放射科
பைடு நூலகம்
影像诊断与介入放射学 ２００８ 年第 １７ 卷第 ３ 期
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图 １ 左侧恶性胸膜间皮瘤： 左
侧胸膜弥漫性增厚， 呈环状增
厚 ， 厚 度 大 于 １．０ ｃｍ， 右 侧 胸 腔
强扫描不均匀强化， 邻近胸膜增厚， 并见少量胸腔积液。纵隔结构浸润， 纵隔固定
（ 图 ２） ； ②肿块状胸膜增厚： ７ 例， 表现为以胸膜为 基底的软组织肿块， 厚度≥３ ｃｍ（ 图 ３） ； ③环状胸膜 增厚： ３ 例， 胸膜增厚累及整个一侧胸腔， 包括纵隔 胸膜反折部（ 图 １） 。
（ ４） 胸膜增厚的厚度： 本组 １４ 例胸膜增厚范围 在 ０．５ ｃｍ－ ６．５ ｃｍ 直径， 平均 ３．５ｃｍ。胸膜增厚＜１ｃｍ 者 ２ 例， 胸膜增厚≥１ｃｍ 者 １２ 例。
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别点是胸膜来源的肿块， 一般边界清楚无毛刺征， 而肺内肿块一般边缘不整， 可见毛刺征［５］。
２． 胸膜肿瘤或肿瘤样病变的鉴别诊断： 常见的 发生于胸膜的肿瘤或肿瘤样病变包括胸膜转移瘤、 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 、胸 膜 结 核 。 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 和 胸 膜转移瘤均可表现为胸膜孤立性或多发性肿块， 胸 膜不规则增厚， 增强扫描肿块强化， 常合并胸水［１， ６］。 两者区别在于前者单侧多见， 患侧胸廓体积缩小伴 纵隔固定， 可见石棉肺改变， 较少出现肺内转移及 肋骨破坏； 从发病率来讲， 胸膜转移瘤远比前者多 见， 常合并肋骨破坏、肺内转移灶［２，３］。胸膜结核可不 合并肺内结核， 典型的胸膜结核可表现为胸膜弥漫 性增厚和局部增厚形成肿块， 可见钙化及干酪样坏 死， 增强扫描呈环形强化， 常合并胸腔积液［４］。
厚≥１ ｃｍ 者 １２ 例， 占 ８６％。胸膜增厚可同时累及脏 层和壁层胸膜， 在本组病例中， ７ 例叶间裂胸膜增 厚、出现结节／肿块或表现为叶间裂积液， 说明恶性 胸膜间皮瘤可同时累及胸膜的脏层和壁层结构。
２． 胸腔积液： 恶性胸膜间皮瘤常常合并胸腔积 液， 文献报道以大量胸腔积液为主［２，４］。本组病例出现 胸 腔 积 液 １０ 例 （ 占 ７１％） ， 但 大 部 分 为 少 量 胸 腔 积 液， 约占 ５０％（ ５／１０） ， 与文献报道不符。
（ ５） 胸膜增厚的密度特征： 全部病例均未发现 胸膜钙化。平扫密度均匀 ３ 例， 密度不均匀合并囊 变坏死区 １１ 例。增强扫描 ９ 例， 均表现为轻度－ 中 度强化， 其中 ３ 例均匀强化（ 图 １） ， ５ 例不均匀强化 （ 图 ３） 。
２． 胸腔积液 １０ 例： 其中少量胸腔积液 ５ 例（ 图 １， ３） （ 积液占据一侧胸腔的 １／３ 以下） ； 中量胸腔积 液（ 积液占据一侧胸腔的 １／３ 至 ２／３） ３ 例； 大量胸腔 积液 ２ 例（ 积液占据一侧胸腔 ２／３ 以上） 。合并对侧 胸腔积液 ２ 例。
讨论
一、恶性胸膜间皮瘤的 ＣＴ 诊断 １． 单侧弥漫性胸膜增厚： 是恶性胸膜间皮瘤的 基本 特 征 。 据 文 献 报 道 约 ９０％的 病 例 表 现 为 此 征 象， 本病倾向于单侧侵犯， 约 ６０％发生于右侧， ５％为 双侧侵犯［１，２］。在本组病例中， １０ 例表现为单侧弥漫 性胸膜增厚， 占 ７１％（ １０／１４） ， 全部病例单侧发病， 右 侧 ７ 例， 占 ５７％， 与文献报道基本一致。胸膜增厚可 表现为结节状、肿块状和环状， 厚度超过 １．０ ｃｍ 对 该病的诊断有特征性意义［３］。在本组病例中， 表现为 肿块状胸膜增厚者最多， 约占 ５０％（ ７／１４） ， 胸膜增
体积缩小， 肋间隙变窄。增强扫
描病变均匀强化， 合并左侧少量
胸腔积液。纵隔结构浸润， 纵隔
①
②
固定 图 ２ 右侧恶性胸膜间 ③ 皮瘤： 右侧胸膜不规则增厚， 呈
结节状（ 厚度小于 ３ ｃｍ） ， 局限于右肺上叶胸膜。未见胸腔积液 图 ３ 右侧恶性胸膜间皮瘤， 右侧胸膜巨大肿块， 边界清楚， 内部液化坏死， 增
３． 纵隔固定伴患侧胸腔体积缩小： 是恶性胸膜 间皮瘤的相对特征性改变。纵隔固定是由于肿瘤浸 润纵隔结构所致， 本组出现此征象 １０ 例。由于胸膜 广泛增厚， 肋间隙变窄， 患侧胸腔缩小， 常见于弥漫 性胸膜增厚者。本组 １０ 例出现患侧胸腔体积缩小， 均发生于弥漫性胸膜增厚者。
４． ＣＴ 强化特征： 增厚的胸膜一般有强化， 肿块 较大时可合并囊变、坏死， 增强扫描呈不均匀强化。 本组病例大部分呈不均匀强化 ， 占 ５６％（ ５／９） ， 是由 于本组病例大部分胸膜增厚呈肿块形， 肿块较大， 多 合并囊变坏死。增强扫描对判断胸腔积液还是胸膜 增 厚 、胸 膜 增 厚 的 程 度 、是 否 存 在 胸 膜 结 节 或 肿 块 、 周 围 结 构 是 否 受 侵 、淋 巴 结 增 大 等 方 面 均 有 明 显 的 优势。即使大量胸腔积液， 增强扫描仍能很好地显 示胸膜上的结节或肿块。
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恶性胸膜间皮瘤的 ＣＴ 诊断与鉴别诊断
熊巨新 杨泽年 罗仲尧
【摘要】 目的 分析恶性胸膜间皮瘤的 ＣＴ 表现， 提高对该病的诊断水平。方法 回顾性分析 １４ 例经手术或穿 刺病理证实的恶性胸膜间皮瘤的 ＣＴ 表现， 全部病例均行螺旋 ＣＴ 平扫， 其中 ９ 例加增强扫描。结果 所有的病例均 表现为不同程度的胸膜增厚， 其中弥漫性胸膜增厚 １０ 例。１４ 例中， 呈结节状胸膜增厚 ４ 例， 肿块状胸膜增厚 ７ 例， 环 状胸膜增厚 ３ 例， 胸膜增厚≥１ｃｍ 者 １２ 例。合并胸腔积液、纵隔固定、患侧胸腔体积缩小 １０ 例。结论 恶性胸膜间 皮瘤的 ＣＴ 表现有一定的特征性， ＣＴ 在恶性胸膜间皮瘤的诊断与鉴别诊断中有重要的价值。