化疗同意书
全身高频热疗体腔热灌注化疗知情同意书
2.禁忌症：(1)有严重心脏病患者及带心脏起搏器者；(2)肺功能障碍患者；(3)肿瘤部位有结核者；(4)有出血倾向者、在经期的女性患者禁做下腹部治疗；(5)孕妇、各种白血病患者、颅内占位性病变者；(6)恶液质或语言表达不清的患者；(7)体温>38℃；(8)腹腔严重粘连、腹股沟疝、膈疝、腹主动脉瘤者；(9)患者体内植有金属物体，如接骨钢板、钢钉者禁忌。做上腹部治疗，患者须主动取下佩戴的金属假牙；女性患者做下腹部治疗时，需取下金属的节育环；(10)眼睛及男性睾丸部位。
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在热疗中或热疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：大出血、肿瘤栓塞、肿瘤破裂、脏器衰竭、猝死等危重情况。
全身高频热疗/体腔热灌注化疗可能发生的风险及并发症：〔1〕咳嗽、咳痰加重〔肺部肿瘤患者病灶脱落物质排出〕；〔2〕瘤体分泌物增多〔体表或腔道〕表浅肿瘤破溃出血；〔3〕发热〔吸收热〕；〔4〕头痛、胃肠道反响、血压升高等。〔5〕心、肺功能差者可能出现心律失常、虚脱、心衰、休克、心肌堵塞等；〔6〕患者不及时反映治疗情况，致使皮肤过热造成烫伤；〔7〕胸膜、腹膜粘连〔体腔热灌注化疗〕，但比常温化疗发生率明显降低。
**********医院
全身高频热疗/体腔热灌注化疗知情同意书
科室： 住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
签署日期：
临床诊断：
1.适应症：全身高频热疗适用于全身各部位的恶性肿瘤，包括鼻咽癌、甲状腺癌、肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、胆管癌、结直肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、淋巴瘤、骨肉瘤、恶性黑色素瘤、骨髓瘤等。
肿瘤化疗知情同意书[修订]
![肿瘤化疗知情同意书[修订]](https://img.taocdn.com/s3/m/6621b134abea998fcc22bcd126fff705cd175c42.png)
北京国济中医院肿瘤化疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍：恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移。
其中化疗是恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，达到治愈或控制肿瘤的目的。
多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等。
用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等。
由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，不同组织系统表现各异，如血液系统可抑制骨髓生长，引起白细胞减少，贫血，血小板减少，导致机体发热，器官内出血等症状，消化系统可引起恶心，呕吐等常见症状。
循环系统可引起心律失常，心肌缺血，但少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等，严重危及生命。
有时化疗的用药局部也会产生静脉炎，局部血栓等。
2.拟实施的医疗方案：□方案二全身化疗□方案三腹腔穿刺化疗□方案五胸腔穿刺化疗□其他方案3.麻醉方式：一般无需麻醉或局麻下进行，特殊情况，视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法。
4.拟实施医疗方案的目的及预期效果：多数肿瘤经过化疗后，可以达到治愈或控制肿瘤的目的，可以长期无瘤生存，复发后再次进行治疗，预后较好。
但也有少数患者原发化疗耐药，或化疗一定时期后获得性耐药，需进行化疗方案的更改，甚至进行姑息治疗，预后较差。
手术潜在风险和对策医生告知我如下化疗中可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何医疗操作都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
肺癌化疗知情同意书
肺癌化疗知情同意书本知情同意书旨在向患有肺癌的患者提供详细的关于化疗治疗方案的信息，以便患者可以明智地决定是否接受该治疗。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
1. 化疗治疗的目的化疗是一种通过使用特定药物来抑制或杀死癌细胞的治疗方法。
它的目的是减少肿瘤的大小、控制癌细胞的扩散、缓解症状以及延长生存期。
2. 可能的风险和副作用化疗治疗可能会产生以下一些常见的风险和副作用：- 乏力和疲劳- 恶心和呕吐- 脱发- 免疫力下降，可能会导致感染- 肾功能受损- 神经系统问题，如感觉异常和记忆问题请注意，以上仅列举了一部分常见的风险和副作用，实际情况可能会因个体差异而有所不同。
3. 治疗方案和周期治疗方案和周期取决于患者的具体情况和疾病的严重程度。
化疗治疗可能需要数周甚至数月的时间。
医生将会根据患者的情况进行个体化的治疗计划。
4. 患者选择权和替代治疗方法患者有权决定是否接受化疗治疗。
此外，患者也有权选择其他替代的治疗方法。
请与医生讨论不同的治疗选择，并根据自己的情况做出明智的决定。
5. 后续治疗和监测化疗治疗结束后，可能需要进一步的后续治疗和监测，以确保疾病的控制和复发的风险降至最低。
请积极参与后续治疗和定期的随访。
我已经阅读并理解了上述内容，并对肺癌化疗治疗作出了知情决定。
我明白化疗治疗具有一定的风险和副作用，但我愿意接受该治疗。
我在签署本同意书之前已经咨询了医生，并通过他们对我的问题作出了满意的解答。
____________________（患者签名）（日期）____________________（法定监护人签名）（日期）____________________（医生签名）（日期）。
化疗药物输注知情同意书在临床的应用
１ 达 到 目的
１４ 使 年 轻护 士 熟 悉 了肿 瘤 患 者静 脉 穿刺 的 专科 知 ．
识
肿瘤 患者血 管 的 选择 与普 通 病 人 的不 同 ， 当选 应
择粗 、 、 直 弹性好 并且 勿靠 近关 节 、 肌腱 的血 管 ， 而且还
要保证它的有序性、 合理性 ， 达到保护血管的目的。勿 Ｉ １ 强化 了护理 人 员的 安 全 意识 及 抗 风 险 意识 通 用 针头在 皮下 探 找血 管 ， 量 保 证 一 针 见 血 。还 应避 ． 尽 ４小 过培训 ， 使年 轻护 士认识 到化 疗药 物外 渗 的严 重性 ， 其 免 在 ２ 时 内被 穿刺过 静脉 穿 刺点 的下方 重新 穿刺 ； 上 中有 些植物 碱类 或肿瘤 抗生 素类 会对 患者 造成 不 可挽 乳 腺癌 患者禁 止在 患 侧 上 肢输 液 ； 腔 静脉 压 迫 综合 回的损害 ， 甚至致残 ， 增强了她们 的工作责任心及法律 症 的患者 禁止 在上肢输 液 ， 应该 选择 下 肢 大 阴静 脉 ； 输 意识 。也使 得 他们 在输 注化疗 药 物前 、 、 与患 者及 注化疗 药 物 前 ， 当用 ０ ９ 氯 化 纳 注 射液 做 引 导 穿 中 后 应 ．％ 家属 进行 有 效 、 极 的沟 通 ， 向其 反 复 交 代 注 意 事 刺 ； 泡剂药 物输完 后应 当快 速 用 ５ 葡萄糖 或 ０ ９ 积 并 发 ％ ． ％ ０ｍ 左 达 项； 隔ｌ 每 ５分钟 巡 回病 房 一 次 ； 有些 植 物 碱 类 或肿 瘤 氯化 纳 注射 液 １０ ｌ 右 冲 洗 血管 ， 到保 护 血 管 的
血液科化疗知情同意书
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式作出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名___________与患者关系_______签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
_____________________________________________________________________________
肺科常用医疗知情同意书
肺科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院的肺科疾病治疗服务。
在您接受医生的建议治疗前，请仔细阅读以下医疗知情同意书内容。
1.治疗方法：我们将给您提供最适宜的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗及化疗等，医生将根据您的病情和身体状况制定个性化的治疗方案。
2.治疗效果：我们不能保证治疗效果，每位患者的具体情况不同，治疗效果也会有所不同，请您理解。
3.治疗风险：每种治疗方式都存在风险，包括但不限于药物反应、手术并发症、放疗后效应、化疗引起的副作用等。
针对不同的疾病和个体情况可能会出现其他症状和风险。
4.治疗注意事项：在治疗期间，请您积极配合医生治疗，遵守医嘱，定期进行复查和随访，以及合理饮食和休息，以加快康复。
5.隐私保护：我们将严格保护您的信息安全和隐私，不会泄露患者的个人信息和病情资料。
我已经阅读了上述内容，并已充分了解和理解所述内容，我自愿接受上述治疗方案并签署本知情同意书。
如有问题请随时向医生和护士咨询。
患者签名：_________________________
住院号：__________________________
日期：_____________________________
医生签名：_________________________。
化疗知情同意书
1)全身反应如头晕、疲乏等；
2)消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、便秘、腹泻等；
3)骨髓抑制引起的血细胞减少，免疫抑制，严重可致感染、出血死亡。
4)肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭；
5)心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。
医生签名签名日期年月日
淮安市第四人民医院
化疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
□ 全身化疗□ 胸腔内化疗□腹腔内化疗□动脉介入化疗□ 其它
方案
化疗是治疗肿瘤的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症
治疗潜在风险和对策
6)神经系统损害，如末梢神经炎和精神症状及肠麻痹、白细胞脑病等可能；
化疗药物静脉滴注知情同意书(拒签同意书)[1]
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化疗药物静脉滴注知情同意书
科室：性别：年龄：住院号：诊断：
尊敬的______________患者：
化疗是一种治疗手段，许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后，由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应，为了您治疗过程顺利，保护您的血管，我们建议您用化疗药物时行深静脉置管。
用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应：
1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。
2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛，有时可为剧烈的烧灼样疼痛。
3、静脉穿刺部位血管出现条索状的静脉炎。
4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏，形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏死。
备注：化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的，因血管条件原因常导致静脉穿刺困难，并由此增加相关的费用，如套管针的使用等。
特此告知！
病人陈述：本人已详细阅读以上告知内容，同时经__________________医生/护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应，经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管，造成的一切后果自行负责。
患者：________________日期：__________________
家属/监护人：________________日期：_________________
家属与病人关系：____________________________
告知人：________________日期：__________________。
灌注化疗知情同意书
奉化市人民医院
膀胱灌注化疗知情同意书
科别泌尿外科病区 18 床号住院号
姓名：性别：性年龄：岁婚姻：婚
疾病诊断：膀胱肿瘤
化疗药物：丝裂霉素20mg
使用方案：1. 导尿后，药物灌注入膀胱。
2、各个体位（平卧、左侧卧位、右侧卧位、仰卧位）各保持15分钟，反复2次，累计2小时。
3 每周1次×6～8次，此后每月一次一直到术后2年。
治疗目的：减少肿瘤再生和复发机会。
膀胱灌注化疗可能给您带来痛苦和副作用，主要如下：
1.继发尿路感染，可以引起尿路刺激症状。
2.药物造成的不同程度的比较顽固的尿频尿急以及血尿等刺激症状。
3.尿道损伤、狭窄、炎症：可以造成排尿费力、尿线变细，甚至造成排尿困难。
4.药物吸收引起全身化疗的副作用，如肝肾功能损害、造血功能影响，引起白细胞数量减少，影响免疫功能。
5.其他可能的不适情况出现。
患者代表签字：（关系：）
医生：
日期：年月日。
医院常用文书模板(呼吸系统常见知情同意书)
呼吸系统
常用知情同意书（模板）
[日期]
XX 医院
[公司地址
]
目录
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版） (2)
1、肺癌化疗知情同意书（模版） (2)
第二节呼吸科 (4)
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版） (4)
2、抗结核治疗知情同意书（模版） (6)
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版） (8)
第三节胸外科 (10)
1、胸腺切除手术知情同意书（模版） (10)
2、纵隔镜手术知情同意书（模版） (13)
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版） (15)
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版） (17)
5、食管切除手术知情同意书（模版） (20)
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版） (23)
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版） (26)
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版） (29)
第一部分：呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版）
1、肺癌化疗知情同意书（模版）
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版）
2、抗结核治疗知情同意书（模版）
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版）
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书（模版）
2、纵隔镜手术知情同意书（模版）
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版）
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版）
5、食管切除手术知情同意书（模版）
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版）
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版）
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版）。
医院内科肿瘤化疗知情同意书
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
家庭地址：，电话：
医师签字：
签字日期：年月日
1、恶心、呕吐等胃肠道反应，严重者出现消化道出血；
2、骨髓抑制导致白细胞、红细胞、血小板下降，严重的可致重症感染；
3、手足综合征，脱发等；
4、肝肾功能损害，心脏毒性；
5、静脉炎；
6、周围神经炎；
7、过敏反应，严重可致过敏性休克；
8、药液渗漏及静脉炎；
9、全身或局部色素沉着以及其他罕见合并症。
患者、家属意见：
山西医科大学第一医院
侵入性检查/治疗知情同意书
门诊号:
科室:住院号:
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断:
检查/治疗项目：医院内科肿瘤化疗
目的:
化疗是用全身应用药物杀死体内肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增值，是综合治疗恶性肿瘤的方法之一。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
化疗知情同意书
××医院化疗知情同意书患者姓名________ 性别_____年龄_____床号______住院号_________疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有__________________________，需要进行□全身化疗□腔内化疗□其它化疗是治疗肿瘤的一种重要方法。
化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
治疗潜在风险和替代治疗方案任何治疗都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同。
1.化疗可能发生的风险有：①全身反应如头晕、疲乏；②消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；③骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；④肝、肾损害；⑤心脏损伤；⑥神经毒性；⑦不孕不育；⑧毛发脱落；⑨药物对血管和组织刺激；⑩药物渗漏引起的局部组织的坏死；⑪药物过敏反应。
2. 治疗可能无效。
3.有些不常见的风险可能没有在此列出，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如_____________________。
4.替代治疗方案___________________________________________________________。
医生陈述我已经告知患者将要进行的化疗方式，此次化疗及化疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次化疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日患者知情选择医生已经告知我将要进行的化疗方式、此次化疗及化疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次化疗的相关问题。
我理解任何治疗都存在风险；我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
化疗知情同意书
化疗知情同意书
患者姓名：年龄：性别：疗方案：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施化疗，但化疗存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的意外，包括但不限于：
1.化疗作为治疗肿瘤的主要手段已广泛应用于临床，对多种肿瘤具有良好的疗效，但不是所有患者都适宜于化疗，也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
经过医生的详细告知，我已充分了解病情及不进行化疗可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝化疗，并且愿意承担因不施行化疗而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为
6.可能出现骨髓抑制，如粒细胞下降、血小板降低、贫血；严重的可能出现暴发性感染、大出血等。
7.神经损伤症状：如：感觉麻木、感觉缺失。
8.其他，如：伪膜性肠炎；疲乏无力；药液渗漏导致注射部位的局部坏死、感染；出血性膀胱炎；发热等。
9.在化疗中，患者应配合我们的检查和治疗。
如果不进行化疗，患者可能面临的风险是：
医师签字：日期
化疗志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行化疗的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受化疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者关系：日期：年月日
化疗拒绝声明部分：
2.化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有一定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。
化疗同意书
今委托负责处理我在住院期间的以下事物：1、化疗知情同意书；2、特殊检查、特殊治疗、特殊用药知情同意书。以上的签字本人均予认可，所产生的法律后果由本人承担。（本委托书有效期从住院起到出院）。
委托人：
受委托人：与委托人：性别：年龄：床号：住院号：
诊断：
拟化疗方案：
本例化疗中和化疗后可能发生的意外，并发症及危险性如下：
1、肝毒性：急性中毒致肝炎、肝坏死、肝功能损害；慢性中毒致肝纤维化、脂肪化、肝硬化。
2、泌尿系毒性：急性肾实质损害、肾衰、泌尿系刺激反应、出血性膀胱炎。
3、心脏毒性：急性中毒致心肌炎、室早、房早、阵发性室上速、传导阻滞、心梗；慢性中毒致心肌病变、慢性心衰。
4、肺毒性：急性中毒致过敏性肺炎、间质性肺炎；慢性中毒致肺纤维化。
5、骨髓抑制：白细胞下降易并发感染，血小板下降致出血，且恢复慢。
6、神经毒性：周围神经病变，自主神经病变。
7、消化道症状：恶心呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口腔炎。
8、其它：脱发、皮炎、性腺功能异常、第2原发肿瘤等。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请患者及家属或关系人慎重考
虑，对化疗有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
本次住院期间可能需要多次化疗，每次化疗均存在以上风险。一旦您决定并签署同意化疗同意书后则视为您认同本次住院期间的每次化疗。
患者本人签字：
或患者委托的关系人（家属、单位代表、同事）签字：与患者关系：
通信地址：联系电话：
负责谈话医师签名：年月日时
上级医师签名：年月日时
化疗知情同意书
潜在风险和对策
化疗中可能发生以下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何医疗操作都存在风险。
2.药物都可能产生副作用，包括轻度症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生签名签名日期2017年月日
****医院
患者姓名：
性别：女
年龄：岁
病历号：
目前诊断：异位妊娠
1.拟实施的医疗方案：□方案一中心静脉穿刺化疗□方案二浅静脉全身化疗□方案三腹腔穿刺化疗□方案四肌注全身化疗□其他方案：宫颈注射MTX杀胚治疗
2.由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，严重可危及生命。
l)患者反应较大或其他原因可能终止化疗、化疗疗效不佳、耐药等，或需更换化疗药物；
3.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会Fra bibliotek取积极应对措施。
行浅静脉全身化疗的风险包括但不限于：
a)麻醉及心脑血管意外；
b)误穿动脉及术后出血；气胸、血胸、胸腔积液；
c)中心静脉导管或置入化疗导管感染需取出；
d)化疗导管堵塞；导管折断等罕见并发症；
e)恶心、呕吐、纳食减少、便秘、腹泻、脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、溃疡等；
肿瘤治疗知情同意书
肿瘤治疗知情同意书您好，感谢您选择我们的医疗服务。
在为您提供肿瘤治疗之前，我们需要您签署一份知情同意书。
本同意书的目的是确保您充分了解治疗过程中可能发生的风险、益处以及其他相关信息，以便您能够做出知情的决策。
请您仔细阅读以下内容，并在同意参与治疗前签署。
I. 治疗过程1. 治疗方法：我们将根据您的具体情况，为您提供相应的肿瘤治疗方案。
治疗方法可能包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。
我们将在治疗前向您详细解释具体的治疗方案。
2. 预期效果：每位患者对治疗的反应不同，因此预期效果可能因人而异。
我们将根据您的病情和治疗方案，以及现有的医学知识和经验，尽力达到最佳治疗效果。
3. 风险和不良反应：任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应。
这些可能包括但不限于手术并发症、放疗引起的皮肤反应、化疗引起的恶心和脱发等。
我们将在治疗前向您详细解释所涉及的风险，并尽力减少不良反应的发生。
II. 附加治疗与费用1. 辅助治疗：根据您的具体情况，我们可能会推荐一些辅助治疗方法，如营养支持、疼痛管理等。
我们将在治疗前向您详细解释这些附加治疗的目的和可能的效果。
2. 费用：治疗过程中可能涉及到一定的费用，包括但不限于医疗费、药物费、检查费等。
具体费用将根据您的治疗方案而定，我们的工作人员将向您提供明细的费用清单。
III. 同意条款1. 知情同意：我已经详细了解了与肿瘤治疗有关的信息，包括治疗方法、风险和不良反应，以及附加治疗与费用等。
我已经提出了我的问题，并且得到满意的答复。
2. 自愿参与：我是自愿参与肿瘤治疗的，我理解并接受治疗过程中的风险和不良反应可能产生的影响。
3. 授权：我授权相关医务人员根据治疗方案为我提供肿瘤治疗，并在必要时进行相关检查和辅助治疗。
4. 解释权：本同意书的解释权归我拥有，我可以随时撤销或修改我的同意。
请您仔细阅读上述内容，并确保您已经了解并愿意接受这些条款。
如您同意参与肿瘤治疗，请您在下方签名，并注明日期。
化疗家属签字的流程详解
时间
步骤
负责人
注意事项
就诊前
提前通知
医务人员
提前告知患者家属化疗相关事宜，确认险及可能的副作用等详细信息了解
安排签字时间
接待人员
与患者家属协商好签字时间
就诊中
签署知情同意书
家属
在医生指导下签署知情同意书
签署授权书
家属
授权医生进行化疗治疗
支付费用
财务人员
根据医院规定支付化疗费用
就诊后
给予建议及注意事项
医生
给予家属化疗后的注意事项及日常护理建议
安排后续随访
接待人员
安排化疗后的随访及复诊时间
提供联系方式
接待人员
提供医院联系方式以备不时之需
绵阳市第三人民医院化疗同意书
#医院名称#化疗同意书
病人姓名性别年龄岁
于20 年月日在我院住院，诊断为，目前拟行新辅助化疗，方案拟为方案,现向患者及家属说明了有关化疗的各种问题，如化疗的目的及原因，化疗的毒副作用以及可能发生的问题。
患者及家属考虑以后，表示愿意与医院医生合作，对化疗中，化疗后可能发生的问题能够谅解，同意接受化疗。
化疗可能发生的情况：
1、恶心、呕吐、腹泻、腹痛；
2、骨髓抑制导致贫血，血小板降低，血象下降引起出血感染等；
3、心，肝，肾功能损害；
4、化疗药物及生物制剂引起过敏；
5、治疗中出现效果不佳，肿瘤复发转移以及进一步进展等；
6、静脉炎及局部组织坏死；
7、其他。
医生签字：
日期：年月日
患者或委托代理人签字：
日期：年月日。
癌症知情同意书
1、 我理解任何治疗都存在风险。 2、 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。 3、 我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策； （1） 全身反应如头晕、疲乏； （2） 消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等； （3） 骨髓仰制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等； （4） 肝、肾损害； （5） 心脏损伤； （6） 神经毒性； （7） 不孕不育； （8） 毛发脱落； （9） 药物对血管和组织刺激； （10） 药物渗漏引起的局部组织的坏死； （11） 药物过敏反应； （12） 治疗无效。 （13） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及
科室：
患者姓名：
疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 □ 全身化疗
**职工医院
癌化疗知情同意书
性别：
门诊号：
住院号：
年龄：
床号：
，需要在 □胸腔内化疗
麻醉下进行 □其他
化疗是治疗癌症的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也在损害正常细胞， 引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。
治疗潜在风险和对 策 医生告知我化疗 可能发生的 一些风险，有 些不常见的 风险可能没 有在此列出 ，具体的
家属特别注意的其他事项，如
特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症意外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择 ① 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式，此次诊治及诊治后可能发生的并发症和 风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 ② 我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式作出调整， ③ 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 ④ 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 ⑤ 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞 学检查和医疗废物处理等。
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××医学院附属医院
化疗知情同意书
患者（住院号：）因患，
需要进行化学药物治疗。
化疗期间及化疗后可能出现下列不良反应或并发症，特向家属说明：
1.骨髓造血系统和免疫系统功能抑制及其合并症；如血象低而致感染、贫血、出血、甚至死亡。
2.消化系统反应：如剧烈恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、肝功能损害等。
3.粘膜及皮肤附件反应：如粘膜溃疡、皮疹及脱发等。
4.泌尿系统反应：尿痛、少尿等反应及高尿酸血症、肾功能损害等。
5.心脏反应：主要表现为心慌、胸闷、重者可致心衰死亡。
6.呼吸系统反应：肺部纤维化，致胸闷、憋气等。
7.因化疗肿瘤消退过快而致的各种瘘道，如消化道穿孔、血管破裂等。
8.按常规注射化疗药物引起的静脉炎、渗漏而致皮肤红肿热痛、坏死、溃烂及功能障碍等。
9.过敏反应：如皮疹、过敏性休克等。
10.性功能障碍，不孕、不育、致畸、致癌。
11.化疗效果不佳，甚至衰竭，死亡。
12.其它少见或难以预料的不良反应和并发症。
作为医护人员，我们将努力减轻或避免上述副反应和并发症的发生，力争取得最佳疗效。
若发生上述问题，病人家属应予以谅解。
若同意化疗请签字。
患者家属：
谈话医生：
年月日。