脑卒中的早期康复

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急性期的康复建议对意识、血压、脉搏、 急性期的康复建议对意识、血压、脉搏、心电 呼吸状态、 图、呼吸状态、神经学体征有无变化等进行监 并在医生监视下慎重的实施（ 控，并在医生监视下慎重的实施（B级）。 在急性期的康复中，要注意有无高血糖、 在急性期的康复中，要注意有无高血糖、营养 不良、痉挛发作、中枢性高热、 不良、痉挛发作、中枢性高热、深静脉血栓形 血压波动、心律不齐、心功能不全、 成、血压波动、心律不齐、心功能不全、吞咽 困难、瘫痪测关节炎、褥疮、消化道出血、 困难、瘫痪测关节炎、褥疮、消化道出血、泌 尿系感染等合并症（B级）。 尿系感染等合并症（ 对全身状态不良不能从坐位开始训练的患者， 对全身状态不良不能从坐位开始训练的患者， 也要进行关节活动范围的训练， 也要进行关节活动范围的训练，良肢位的摆放 和保持，体位变换的动作（ 和保持，体位变换的动作（B级）。
关于脑梗塞及脑出血患者康复开始 的时期
• 对于脑梗塞患者倾向于早期开始训练， 对于脑梗塞患者倾向于早期开始训练，脑出 血患者如果入院时不是重症（意识障碍、 血患者如果入院时不是重症（意识障碍、运 动瘫痪严重）、不是血肿增大或发展， ）、不是血肿增大或发展 动瘫痪严重）、不是血肿增大或发展，与脑 梗塞患者康复开始的时期并无显著差别。 梗塞患者康复开始的时期并无显著差别。 离床时期并不是依病型而定， 离床时期并不是依病型而定，而是依病情的 轻重程度分别研究。 轻重程度分别研究。
不同病型的康复方法（特别是急性期） 不同病型的康复方法（特别是急性期）
• 意识清晰的脑卒中患者，尽管在发病一周内 意识清晰的脑卒中患者， 开始坐位训练， 开始坐位训练，但梗塞或出血患者的意识障 碍和瘫痪的发展频度都没有增加（ 碍和瘫痪的发展频度都没有增加（Ⅱa）。 ）。 • 临床上也使用了已提出的开始坐位耐久性训 站立训练、进食、 练、站立训练、进食、吞咽训练的标准和中 止训练的标准， 止训练的标准，但这些标准的正确性并没有 充分的依据。 充分的依据。
评价
• 在康复工作中，对脑卒中患者的病态、合 在康复工作中，对脑卒中患者的病态、 并症、功能障碍、能力低下（ 并症、功能障碍、能力低下（日常生活动 ADL）、 ）、社会不利的影响尽可能希望 作：ADL）、社会不利的影响尽可能希望 使用标准化的方法来评价（ 使用标准化的方法来评价（B）。 • 推荐使用以下经过信度、效度验证，并且 推荐使用以下经过信度、效度验证， 广泛使用的评价方法（ 广泛使用的评价方法（B）。
废用性肌萎缩
• 从发病到康复开始的间隔越长则废用性肌 萎缩越显著 。 • 发病后 周以内能步行的是早期步行自立患 发病后2周以内能步行的是早期步行自立患 而非自立者在最初2周内的肌萎缩在进 者，而非自立者在最初 周内的肌萎缩在进 其中全介助群的大腿萎缩20％， ％，小腿 展（其中全介助群的大腿萎缩 ％，小腿 16％，训练后步行群的大腿萎缩 ％，小 ％，训练后步行群的大腿萎缩 ％，小 ％，训练后步行群的大腿萎缩11％， ％），8周时的全介助群会降低到入院 腿5％）， 周时的全介助群会降低到入院 ％）， 时的60～ ％， ％，训练后能步行的患者群恢 时的 ～70％，训练后能步行的患者群恢 复到了入院时的程度。 复到了入院时的程度。
康复从何时开始？ 康复从何时开始？
• 虽然没有充分的证据，但对于尽早坐起的必要性 虽然没有充分的证据， 的见解是一致的。 的见解是一致的。 • Hirschberg认为卧床 ～2日，2～4日即开始起立 认为卧床1～ 日 认为卧床 ～ 日即开始起立 训练； 训练； • 三好认为几天以内就可以进行起立－坐下训练； 三好认为几天以内就可以进行起立－坐下训练； • Ozer认为 ～7天为坐起期，5～15天为站立训练 认为3～ 天为坐起期 天为坐起期， ～ 天为站立训练 认为 期； • Barnett认为发病后需要安静 ～24小时，之后 认为发病后需要安静12～ 小时 小时， 认为发病后需要安静 如果病情没有发展， 如果病情没有发展，就可以从坐位或站立位开始 训练）（ ）（Ⅳ 训练）（Ⅳ）。
康复的体制
• 强力推荐卒中单元、脑卒中康复单元等组织 强力推荐卒中单元、 化的方式， 化的方式，希望组成康复团队而进行集中的 康复工作（ 康复工作（A）。 • 对于进入卒中单元、脑卒中康复单元等，进 对于进入卒中单元、脑卒中康复单元等， 行多方面康复的专门病房的早期入院的脑卒 中患者比传统病房的入院患者， 中患者比传统病房的入院患者，出院时的功 能恢复好，一年后的死亡率、 能恢复好，一年后的死亡率、护理依赖程度 和再住院率低，回归家庭比率高（Ⅰa）。 和再住院率低，回归家庭比率高（Ⅰa）。 • 这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严 这个结果与患者的年龄、性别、 重程度无关，也与卒中单元组织的不同无关。 重程度无关，也与卒中单元组织的不同无关。
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急性期的神经学症状增加的比率
• ⑴脑出血：①血肿增大：高血压性脑出血占 脑出血： 血肿增大： 15％（多在6小时以内）； 急性脑水肿： ％（多在 ）；② 15％（多在6小时以内）；②急性脑水肿： 高血压性脑出血占5％，小脑出血占26～ 小脑出血占26 高血压性脑出血占5％，小脑出血占26～64 ％。 • ⑵脑梗塞：①进行性的脑卒中患者占20％左 脑梗塞： 进行性的脑卒中患者占20 20％ 右，②出血性的脑梗塞患者占脑栓塞患者中 33～61％， 脑梗塞患者的复发率为15 ％，③ 15％， 的33～61％，③脑梗塞患者的复发率为15％， 血栓者在一个月以内为4％，栓塞患者在一 血栓者在一个月以内为4％，栓塞患者在一 个月以内为10％，小脑梗塞引起的脑水肿约 10％， 个月以内为10％，小脑梗塞引起的脑水肿约 占在一个月以内为40％。这些疾病的患者的 40％。 占在一个月以内为40％。这些疾病的患者的 离床时间必须分别判定。 离床时间必须分别判定。
脑卒中早期康复
－基于证据的实践
中国人民 解放军总医院 康复医学科 瓮长水
脑卒中康复的分期
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脑卒中的康复流程
• 急性期的康复：发病后从床旁开始，预防 急性期的康复：发病后从床旁开始， 废用综合征和早期运动再学习， 废用综合征和早期运动再学习，以日常生 活早期自立为最大目标。 活早期自立为最大目标。 • 恢复期的康复：提高坐位耐久性，在可以 恢复期的康复：提高坐位耐久性， 在训练室开始训练时期， 在训练室开始训练时期，以促进最大的功 能恢复为目标进行训练。 能恢复为目标进行训练。 • 维持期的康复：以已获得的功能尽可能长 维持期的康复： 期维持为训练的目标。 期维持为训练的目标。
早期康复训练的效果和风险问题
• 发病后7天以内由开始坐位训练的患者群与8～10日 发病后7天以内由开始坐位训练的患者群与8 10日 由坐位开始训练的患者群相比较， 由坐位开始训练的患者群相比较，早期由开始坐位 训练的患者群到出院时达到的日常生活动作（ADL） 训练的患者群到出院时达到的日常生活动作（ADL） 的水平来看，其住院时间缩短（Ⅰb）。 的水平来看，其住院时间缩短（Ⅰb）。 • 发病当日入院的脑出血和脑梗塞患者，当日即从坐 发病当日入院的脑出血和脑梗塞患者， 立位、步行训练的患者群与3 位、立位、步行训练的患者群与3日以上安静卧床 的患者群比较，其当日开始训练者比发病后3 的患者群比较，其当日开始训练者比发病后3日者 躯干功能好，而以后的功能预后也好，也没有出现 躯干功能好，而以后的功能预后也好， 复发的风险的增加情况（Ⅱa）。 复发的风险的增加情况（Ⅱa）。
急性期的康复
• 为了预防出现废用症候群、 为了预防出现废用症候群、提高日常生活 动作（ 动作（ADL）和能够回归社会，特别希望 ）和能够回归社会， 在充分的风险管理的条件下， 在充分的风险管理的条件下，从急性期就 开始进行积极的康复工作（ 级 开始进行积极的康复工作（A级）。 其内容包括早期坐起、站立、 其内容包括早期坐起、站立、使用矫形器 进行早期步行训练、 进行早期步行训练、吞咽训练和生活自理 能力训练等。 能力训练等。
早期离床康复必须注意的病情
• • • • 脑出血：入院后的血肿增大、脑水肿出现、 脑出血：入院后的血肿增大、脑水肿出现、 血压上升难以控制、桥脑出血等； 血压上升难以控制、桥脑出血等； 脑梗塞：主干动脉闭塞和狭窄、 脑梗塞：主干动脉闭塞和狭窄、脑基底动 脉血栓形成、出血性脑梗塞等； 脉血栓形成、出血性脑梗塞等； 蛛网膜下腔出血。 蛛网膜下腔出血。 以上患者的离床时期应个别研究（ 级 以上患者的离床时期应个别研究（C1级）
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• 搜集了（1998～2000年）与康复有关的主要期刊上 搜集了（1998～2000年 刊登的原著论文中使用的评价方法， 刊登的原著论文中使用的评价方法，其评价方法被 使用的次数：、 ：、FIM 46次 41次 使用的次数：、FIM 46次、Barthel Index 41次、 28次 16次 Brunnstrom Stage 28次、Ashworth Scale 16次、 Mini14次 Mini-Mental State Examination 14次。 • 报告了与功能障碍有关评价方法：、Brunnstrom 报告了与功能障碍有关评价方法：、 ：、Brunnstrom Stage的预测效度 的预测效度， Index、FuglStage的预测效度，Motricity Index、Fugl-Meyer Assessment、 Scale和JSS的信 Assessment、modified Ashworth Scale和JSS的信 Scale、 度，NIH Stroke Scale、Canadian Neurological Scale和SIAS的信度和效度 的信度和效度。 Scale和SIAS的信度和效度。 • 在ADL 的评价方法上报告了Barthel Index和FIM有 的评价方法上报告了Barthel Index和FIM有 较好的信度和效度（Ia），特别是对FIM ），特别是对FIM的效度在 较好的信度和效度（Ia），特别是对FIM的效度在 11个Meta分析中得到了证明 Ia） 分析中得到了证明（ 11个Meta分析中得到了证明（Ia）