早产儿的合理喂养

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专家讲座・

博士生导师　姚　笠　

早产儿的合理喂养

姚　笠

(哈尔滨医科大学第二临床医学院儿内科,黑龙江哈尔滨150086)

作者简介:姚笠(1946-),女,汉族。1970年毕业于哈尔滨医科大学,现任哈尔滨

医科大学第二临床医学院儿内科主任,主任医师,教授,博士研究生导师;中华医学会儿科分会委员;黑龙江省医学会儿科专业委员会主任委员;黑龙江省医学会围产专业委员会副主任委员;东北三省小儿心血管学组委员会副主任委员;黑龙江省母婴保健专家咨询委员会副主任委员。

姚笠教授从事临床工作30余年,具有丰富的临床实践经验,对小儿常见病、多发

病及疑难病诊断明确,对新生儿缺氧缺血性脑病的研究较深。承担省自然科学基金课题1项,省科技攻关项目1项,省级成果3项。在国家级、省级专业刊物上发表论文50余篇。培养研究生15名。

关键词:儿科学;早产儿;喂养学科分类代码:320134 中图分类号:R722 文献标识码:A 文章编号:1004-5775(2005)06-0401-02

随着医学科学的不断进步,早产儿存活率越来越高。由于早产儿营养需要量高,但其胃肠道动力、黏膜屏障功能及胃肠道消化吸收功能差,有些早产儿甚至不能经口进乳。因此,如何保证早产儿生长发育,是摆在我们面前亟待解决的问题。为此,全面了解早产儿能量需求,选择合理的喂养方式是至关重要的。1　营养需要量111　热能需要量

早产儿对能量的需求分5个方面:基础代谢、生长发育、活动、食物特殊动力和排泄损失等。早产儿所需总热量相对较足月儿高,因早产儿需“追赶性生长”达到宫内生长速度,以弥补胎龄不足所致体重过低,故约586～628J/(kg ・d ),慢性肺部疾病患儿因耗氧增高,能量供给可能>628J/(kg ・d )。112　蛋白质需要量

早产儿母乳蛋白质含量比足月儿母乳高15%～20%。早产儿蛋白质需要量为310～410g/(kg ・d ),出生体重≥1000g 者为310～316g/(kg ・d ),<1000g 者为315～410g/(kg ・d )。美国儿科学会(AAP )推荐量为215～5g/(kg ・d );欧洲儿科胃肠病营养学会(ESPC AN )推荐量为219g/(kg ・d )。早产儿摄入蛋白质为310～315g/(kg ・d )和热

量502k J/(kg ・d )时,可有最佳的生长和代谢效果〔1〕

。113　脂肪需要量

早产儿需要量为415～618g/(kg ・d ),接受早产儿母亲排出乳的婴儿,可接受多达7g/(kg ・d )的脂肪。人乳中所含的长链多不饱合脂肪酸(LC -pu -FAS )对细胞膜的结构、神经髓鞘化和视觉发育十分重要,但早产儿不能合成这些成分。配方乳中亦不具备,只有来源于母乳。人乳和配方乳中50%的能量来自脂肪,但脂肪摄入超过总热卡的60%可导致酮症。114　糖类需要量

早产儿糖类需要量为715～1515g/(kg ・d ),人乳中糖全为乳糖、牛乳中乳糖约占糖类的50%,以牛乳为基础的配方乳中,几乎全部糖类为乳糖,乳糖在乳糖酶作用下分解为葡萄糖和半乳糖。早产儿对乳糖的消化吸收较好。葡萄糖是新生儿脑代谢的主要能量来源,早产儿由于糖原贮存低和糖原异生能力差,更易发生低血糖。115　维生素及矿物质

胎龄34周的早产儿易发生脂溶性维生素缺乏。我国早

产儿生后肌注维生素k 11mg ,连用3d ,生后4d 加维生素C 50～100mg/d ,10d 后加维生素A 500I U/d ,维生素D 400I U/d 。4周后添加铁剂,极低出生体重儿给3～4mg/(kg ・d ),并同时给维生素E 25u 和叶酸215mg ,2次/d 。极低体重儿出生后可给予重组人类红细胞生成素,每周600～750I U/kg ,皮下注射,分3次给药,可减少输血需求。116　水

水份供应一般为60～100m L/(kg ・d )计算,至1周左右增加至150m L/(kg ・d )。2　喂养方式211　哺乳法

早产儿喂养的原则是喂养必须个体化,尽可能早开始用其母乳喂养,对于吮吸、吞咽功能正常的早产儿,特别是体重>1500g 者可直接喂哺母乳。

目前为对无呼吸窘迫的早产儿(>1500g 、>32周)可在生后第1d 开始肠管喂养,而体重在1000～1500g 的婴儿,如无呼吸窘迫、呼吸暂停及窒息,则于12～24h 开始管饲法喂养,有病症的婴儿第1d 不喂。喂养量目前公认早产儿从10～24m L/(kg ・d )喂食即可获得促进肠管发育的目的。研究发现早喂养早产儿的小肠运动功能优于迟喂养者,喂养时胃十二指肠协同收缩增多,有利于营养素的吸收,增加喂养耐受性。即使早产儿有严重疾病,只要开始喂养就会出现正常胃肠肽分泌高峰,并不会增加胃肠负担,认为非营养性吸吮和微量喂养具有生物治疗作用,有利于肠外营养向肠内营养

过渡〔2〕

。极低出生体重儿1次/3h ,出生体重>1500g 以上可1次/4h 。对无法母乳喂养的早产儿,可选用早产儿配方奶,这是根据34周以下的早产儿的生理特点设计的。212　管饲法

对吸吮、吞咽不协调的早产儿则需胃管喂养。常用的方法有间断喂养和持续喂养两种。近年来,经临床随机对照研究显示:持续喂养可伴有较多的喂养不耐受、胃潴留,达到全口喂养的时间较长和生长速度较慢。因此,对于肠道相对健康的早产儿,胃管间断喂养是最好的喂养方法,它更接近生理状态,可促进肠道激素分泌,有助于胃肠发育和营养吸收,喂养的次数和胃肠蠕动次数直接相关,可在间歇期锻炼早产儿的吸吮能力,并可根据残奶量了解胃肠消化、吸收能力,故

目前倾向于间歇胃管喂养〔3〕

。每次进食前应抽吸胃内容物,如残留奶量大于前次喂奶量1/3以上者则减量或暂停1次,

如持续有较大量残留奶则可改用鼻空肠导管,仍有困难者,改用全静脉或部分静脉高营养液。

213　胃肠外营养

胃肠外营养,即经静脉给长期不能经口喂养者提供每日必需的液体和营养物质的一种营养支持疗法,可分为全胃肠外营养(TPN)和部分胃肠外营养,该方法对于不能经口喂养并持续3d以上的早产儿均适用。全胃肠外营养(TPN)液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水等成份组成,以使早产儿的营养供给达到相似于宫内生长发育之需求量。

21311　热量:TPN期间食物特殊动力作用甚微,排泄损失的热卡因无食物通过胃肠道而明显减少,因安静卧床其活动所需能量明显减少,所以在最初短期使用TPN时,热量按251～334172J/(kg・d)供给,有利于减少由过度喂养所致的并发症。21312　氨基酸:采用国内已有的小儿专用氨基酸其配方适合新生儿代谢,其特点是氨基酸种类多(19种);必需氨基酸含量高(占60%);支链氨基酸含量丰富(占30%);含一定量的胱酸氨、酪氨酸及较高含量的赖氨酸。尤其含有对小儿生长发育关系密切的牛磺酸。

TPN开始时先用葡萄糖电解质液1～2d,然后加用氨基酸,自015～110g/(kg・d)开始,每日递增015g/kg,数天内达到标准供给量。市售氨基酸浓度一般为515%～615%,需用葡萄糖稀释至115%～2%的浓度方可输注。外周静脉TPN 氨基酸浓度应≤2%。

21313　脂肪乳剂:常用的脂肪乳剂主要有10%和20%两种, 10%的乳剂磷脂含量相对较高,早产儿用后血胆固醇、甘油三酯明显升高,故认为低体重儿用20%乳剂较安全〔4〕。早产儿宜选用含中/长链脂肪乳剂从015～110g/(kg・d)开始,每1～2d增加015～110g/kg,总量不超过315～410g/(kg・d)。应用时要注意:①输注时间>16h,最好采用全营养混合液输注方式;②定期监测血脂,避免高血脂症的发生;③有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时,脂肪乳剂减量或停用。

21314　葡萄糖及其他:葡萄糖需求量为10～20g/(kg・d),水溶性、脂溶性维生素和微量元素适量,电解质根据血清值调整,一般新生儿生后24h内不补钠,早产儿生后10d内不补钾,经周围静脉维持20h以上缓慢输注。

综上所述,努力提高早产儿的喂养技术,选择合理的喂养方式,保证早产儿营养全面均衡,为其生长发育奠定了良好的基础。

参考文献:

〔1〕邵肖梅1早产儿消化系统的特点及喂养〔J〕1中国实用儿科杂志,2002,12115(2):7161

〔2〕S lage T A.G ross S J.E ffect of early low-v olume enteral substrate on subsequent feeding tolerance in fvery low birth weight in2 fans〔J〕.J Pediatrics,1998,113(3):526.

〔3〕Schalner R J,Chulman R J,Lan C,et al.Feeding strate2 gies for pre-mature in fants:randomized trial of gastrointestinal priming and tube-feeding method〔J〕.Pediatrics,1999,103(2): 434.

(编辑:刘学振)

(收稿日期:2005-05-12)

乳磨牙空管治疗临床观察

马维杰,王晓琳,郑春娟

(哈尔滨市第五医院,黑龙江哈尔滨150040)

乳磨牙从幼儿115～215岁萌出到10～12岁被恒牙替换,在儿童口腔内存在10年左右时间,是儿童进行咀嚼的主要器官。乳磨牙的保存治疗对儿童颌骨的发育、恒牙的正常萌出都具有重要的意义。作者在临床工作中,根据患儿的合作程度,对部分患儿采用了乳磨牙空管治疗,收到了较为理想的临床效果。

1　临床资料与方法

111　临床资料

随机选择门诊病人26例,患牙34颗。上颌乳磨牙16颗,下颌乳磨牙18颗。年龄4～12岁。根据临床症状及检查诊断为牙髓坏死、坏疽、急慢性根尖炎及化脓性牙髓炎,且均能得到随访者。

112　治疗方法

对患牙未穿髓的先开放髓腔,叩诊疼痛明显或炎症急性期的患牙先行CP棉球开放2d,部分活髓的进行失活。常规去腐质、备洞、揭髓顶、去冠髓及根髓。根管进行适当扩挫,扩挫根管时,注意牙根长度,勿超出根尖孔。用3%双氧水、0185%生理盐水交替冲洗,最后用012%的甲硝唑溶液冲洗,充分擦干根管及髓腔,髓腔内放FC棉球,牙胶暂封。3～5d 复诊。复诊时,无不适主诉,叩痛(-),棉捻较干且无异味,即可在根管口放空管糊剂,磷酸锌水门汀垫底,玻璃离子充填。

113　空管糊剂

多聚甲酸、氧化锌各一半与甲醛甲酚调成稠膏状。现调现用。

114　疗效判定

成功:患牙无自觉症状,无瘘管出现,叩痛(-),能行使咀嚼功能。牙片示尖周阴影无扩大。失败:患牙感疼痛,或出现瘘管,叩痛(+),牙片示根尖阴影扩大,具其一者为失败。

2　结果

2年后随访结果,34颗患者牙32颗成功(9411%),失败2颗(519%)。

3　讨论

儿童易食甜食,口腔卫生习惯多不佳,而乳牙釉质薄,脱钙率比恒牙高,故易患龋齿,龋齿得不到及时治疗,又容易发展成牙髓病及根尖病。对于牙髓坏死、根尖周病的患儿,通常采用碘仿、氧化锌糊剂充填根管。由于乳磨牙解剖形态复杂,患儿耐受长时间操作程度差,为了缩短操作时间,又达到保存患牙的目的,采用空管治疗不失为一种简便的治疗方法。

在进行空管治疗时,用机械方法、药物冲洗及封药消除感染源,控制尖周炎症。根管口放空管糊剂,缓释的甲醛可持续作用于根管,使根管保持长期无菌。通过空管治疗,使乳磨牙得以保存,维持了乳牙列的完整性,维护了儿童的身体健康。

(编辑:刘学振)

(收稿日期:2005-03-18)