聚焦解决模式在房颤患者抗凝治疗健康教育中的应用

聚焦解决模式在房颤患者抗凝治疗健康教育中的应用发表时间：2014-08-28T14:20:25.670Z 来源：《医药前沿》2014年第20期供稿作者：张学颖 1 李伟2 褚芹1 [导读] 我们探索性的采用聚焦解决模式对患者进行健康教育，旨在提高患者的抗凝药物依从性，提高抗凝治疗效果，进而取得有效预防卒中的效果。

张学颖 1 李伟2 褚芹1(1山东省枣庄市薛城区人民医院 277000;2山东省枣庄市薛城区中医院 277000) 【摘要】目的探讨聚焦解决模式在房颤患者应用华法林抗凝治疗健康教育中的应用效果。

方法对127例房颤患者随机分成实验组即聚焦解决模式组65人，对照组即常规健康教育组62人，对照组接受常规健康教育指导，实验组在常规健康教育指导的基础上应用聚焦解决模式进行健康教育，比较半年后年后两组房颤患者抗凝知识知晓程度、应用华法林的依从性及INR达标率。

结果两组干预半年后，实验组患者的抗凝知识知晓程度明显高于对照组（p＜0.05），应用华法林的INR达标率明显高于对照组（p＜0.05），行为依从性亦存在差异（p ＜0.05）。

结论在房颤健康教育中应用聚焦解决模式可以提高房颤抗凝治疗的依从性，提高抗凝达标率，提高房颤患者的抗凝治疗效果。

【关键词】房颤抗凝华法林聚焦解决模式依从性【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）20-0127-02 心房颤动(atrial fibrillation,AF)是临床上最常见的心律失常，AF患者左心房血液瘀滞，易形成血栓从而导致潜在栓塞风险及继发性的脑动脉闭塞，从而并发卒中，因此抗凝治疗是预防卒中发生的重点，其中以华法林最为常用，但是目前临床华法林应用依然很不规范，患者用药依从性较差[1]。

加强患者健康教育是提高华法林作用效果以及降低卒中发生率的重要途径[2]。

聚焦解决模式是在积极心理学背景下发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式，近年来已在国内外临床护理领域得到越来越多的关注[3-4]。

我们探索性的采用聚焦解决模式对患者进行健康教育，旨在提高患者的抗凝药物依从性，提高抗凝治疗效果，进而取得有效预防卒中的效果。

1.临床资料选择于2013年3月到2013年12月期间于我院心内科住院的房颤患者，共127例。

其中纳入病例中，男性74例（58.3%），女性53例（41.7%），平均年龄为68.55±13.74岁（29-88岁），年龄≥65岁共83例，占总人数65.3%，年龄≥75岁者共39例，占总人数30.7%。

所有127例AF患者中，阵发性AF患者20例，持续性AF患者69例，永久性AF患者38例。

其中合并高血压62例，合并糖尿病22例，合并冠心病61例，合并心力衰竭53例，合并脑卒中史者24例。

文化程度:大学及以上7例，高中26例，初中42例，小学及以下52例。

所有纳入病历均符合以下标准：心电图诊断为心房颤动；患者神志清醒，能理解并准确回答问题；患者及家属知情同意；排除严重肝、肾、肺功能损害、顽固性高血压、脑出血明显出血倾向的患者及华法林过敏患者。

依照出院不同时间分为2组：实验组即聚焦解决模式组，在常规健康教育指导的基础上应用聚焦解决模式进行健康教育；对照组即常规健康教育组，接受常规健康教育指导，比较6个月后两组房颤患者应用华法林的INR 达标率，及应用华法林时的依从性。

最终对照组纳入62例患者，实验组纳入65例患者。

2组患者在年龄、性别、文化程度、经济收入等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.方法1.2.1健康教育方法由科室护士长、护理骨干及相关人员( 主管医生及责任护士) 组成健康教育小组，小组成员接受心理学、护患沟通技巧及聚焦解决模式等知识的短期培训。

对照组按照常规健康教育的方法进行健康教育，即入院时责任护士进行入院介绍；住院期间将健康教育资料发放给患者，并对患者进行疾病相关知识宣教、用药的注意事项及饮食指导；出院时进行服药、监测及复诊等出院指导。

观察组在此基础上采用聚焦解决模式 5 个步骤进行健康教育[5]:①描述问题。

记录患者感受，制订健康教育的路径和措施。

每次实施前先了解患者的心理状态，关注并引导患者与其交谈。

如以暗示的语气鼓励患者回忆曾为解决自身问题已作过的努力, 还有哪些可以解决问题的办法，适时进行肯定，必要时进行指导，以增强患者的信心。

如对不能坚持按医嘱服抗凝药物的患者, 引导患者具体描述导致依从性差的可能因素，使患者明白其行为的错误之处。

②构建目标。

明确问题后，鼓励患者根据自己的思维方式来构建目标，以保证其落实的可行性，并增强其实现目标的决心。

如服药期间频繁监测血液凝血时间国际标准化比值（international sensitivity index, INR）难以坚持的患者诱导其建立积极主动监测INR的目标,可将半个月监测一次的目标，分解成一开始，一个月或者两个月一次的初步目标，并与患者探讨未监测INR其可能风险（出血倾向或卒中风险）或监测INR后的可能获益，增强其实现此目标的愿望。

③探查例外。

确立目标后，如服药期间频繁监测INR难以坚持的患者诱导患者回忆曾经有过的主动监测INR的体验,并鼓励其进一步思考, 如何使这种偶然发生的主动监测例外状况持续发生, 即帮助患者寻找解决问题的简单有效的途径。

④实施反馈。

责任护士与患者共同对实现目标的过程进行反馈，如果成效不显著，则检讨目标是否定得过高、过大，及时纠正偏差。

如果已经实现初步目标，可在此基础上继续制定更高或者下一步的目标。

⑤评价阶段。

帮助患者对健康教育后的总体效果进行评价，总结经验，提出新的问题，构建进一步的目标。

1.2.2 评价方法(1)房颤抗凝知识知晓程度。

采用自行设计的问卷在入院时及健康教育6个月后进行问卷调查,内容包括:房颤的危害、抗凝的目的、华法林作用、监测INR意义、如何监测INR(INR目标值、监测INR频次)、影响华法林的食物药物、自我监测出血倾向的部位。

正确回答5 条以上为知晓, 3～ 5 条为部分知晓，3 条以下为不知晓。

(2)依从性的评定6个月后对2组患者进行访问调查，内容为是否坚持长期口服华法林及每月监测 INR，并检查监测INR的化验单，然后进行依从性的评定。

依从性分为依从性佳和依从性不佳2个等级。

依从性佳：出院后半年内，不按时、按量口服华法林少于等于5次和(或)监测INR5～6次者；依从性不佳：出院后半年内不按时、按量口服华法林多于5次和(或)监测INR4～5次者。

INR值达标率比较比较2组患者给予健康干预6个月后INR达到2.0-3.0的目标范围者所占比例。

1.2.3 统计学处理方法采用SPSS20.0软件处理，多组率的比较采用卡方检验，各组间的两两比较进行卡方分割，检验水准为0.05。

3.结果3.1 两组房颤抗凝知识知晓程度比较见表1。

*注：与对照组比较，*P<0.053.2依从性评价实验组依从性好50例（76.9%），对照组29例（46.8%），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.3INR达标率比较实验组INR达标率为63.1%（41例），对照组33.9%（21例），两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

讨论房颤是临床上最常见的心律失常，房颤发作时，由于患者心房丧失了充分有效的射血功能，血液容易在心房内淤滞形成血栓，而心房内的血栓随着血液循环可能造成血栓栓塞，尤以缺血性脑卒中多见。

华法林具有抗凝和抗血小板聚集的功能，是目前临床常用的惟一的口服抗凝剂。

我国的既往研究数据表明AF患者华法林抗凝应用现状不容乐观。

2003年戚文航对住院AF患者回顾性调查显示，应用华法林长期抗凝治疗者仅6.6%[6]。

2004年胡大一等选取14 个自然人群进行调查研究显示，华法林用药率仅为1.7%[7]。

国外有研究表明[8]：通过教育性干预措施，如告知房颤的危害、抗凝的意义及影响华法林的药物和食物因素等，显著增加在卒中高危人群中华法林的应用(从 33%增加到 46%；P<0.05)。

目前常用的健康教育干预方法有：住院期间对患者进行包括发放疾病知识手册、病区小讲座，病友现身说法等形式的干预；患者出院后行定期电话、书信或上门随访、病友间组织活动及建立相关疾病网络平台等方法促进患者维持健康的自我护理行为[9-10]。

以健康教育为主导的全方面的综合防治，能够使患者对房颤抗凝必要性的认识，遵医嘱服用药物，从而提高对房颤抗凝疾病的知晓率、华法林用药率以及INR达标率。

聚焦解决模式的护理原则是以病人为中心[11]，寻求和发展患者内在的潜力，发掘自身资源，培养患者的应对问题的能力和适应能力，关注患者积极的一面，以增强患者的自信，使健康能力达到最大化。

聚焦解决模式把解决问题作为临床护理的一部分，但更强调解决问题和培养能力的并重，强调提升患者的复原力、力量感和幸福感[12]。

护理的关键不在于寻求问题发生的根源，而是在于与患者共同寻找建设性的解决方案上来达到患者自己期望的结果。

将其应用到健康教育中, 护士进行健康教育时将解决问题的关注点集中在一个方面，重点突出，同时教育中以患者为主角，从病人心理的积极因素出发，注重调动患者自身的能动性，培养患者自身创造力，在护理人员的诱导下由患者自己提出问题，按照患者自身情况提出适宜自己的改进目标，调动各种资源来维护健康，并且在实施过程中不断反馈、改进和评价，避免填鸭式的教育，达到增强健康教育效果，达到抗凝的治疗效果。

本研究结果显示，健康教育后两组患者对房颤抗凝知识知晓程度、INR达标率和服药依从性比较，差异有显著性意义(均P＜0.05)，表明聚焦解决模式作为一种心理干预模式应用于房颤患者抗凝治疗的健康教育，可以调动患者积极因素，让患者感到自己处于主导地位，增强其治疗信心，提高服药依从性，增强其抗凝治疗效果。

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