北京市医疗报销流程

♣ 在职长期派驻外地人员，可选择当地两家县 级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构；
♣ 这两种人员还可同时选择本市一家定点医院；
♣ 本市的定点中医和专科医院是参保人（易地 安置和长期派外人员）可直接就诊的医院；
♣ 外地的定点中医院和专科医院不是易地安置 和长期派外人员可直接就诊的医院。
《北京市医 疗保险易地 安置（外转 医院）申请
♣ 基层定点医疗机构包括：一级医院、社区
卫生服务中心及社区卫生服务站、对内服 务的定点医疗机构。
♣ 没有特殊情况，参保人员所选定点医院一
年内不能变更。
♣参保人员可以直接到本市的“A类”定
点医疗机构就诊
“A类”定点医疗机构（19家）：
北大医院 人民医院 积水潭医院 友谊医院 宣武医院 北医三院 石景山医院 协和医院 朝阳医院 健宫医院 广安门中医 良乡医院 中日友好 首钢医院 大兴区人民 北京中医 天坛医院 同仁医院 世纪坛医院
♣计划生育医疗费，符合基本医疗保险
有关规定的，不计入最高支付执行生 育保险的支付标准，由基本医疗保险 统筹基金支付限额累计，不负担起付 标准。
&门诊计划生育费用支付标准
医疗项目
门诊人工流产手术 门诊药物流产 门诊输卵管药物粘堵术 门诊输精管结扎术 门诊输精管药物粘堵术 门诊宫内节育器放置术
支 付 标 准 （元）
♣急诊抢救未留观，当日收住院，其
费用视为留观，纳入统筹基金支付。
&特殊病就医
♣特殊病是指参保人员因患恶性肿瘤需放射
治疗、化学治疗；因患肾功能衰竭需长期肾 透析；因肾移植、肝肾联合移植术后需长期 服抗排异药就医；
♣需在本人选择的定点医疗机构、定点中医
院或专科医院及A类医院中选择一家医院作 为特殊病就诊医院；
&单张收据的检查或治疗费用合计
大于或等于200元的项目，需附费 用明细（口腔医院、综合医院口腔 科、一级以下定点医院所有项目均 需附费用明细）
♣ 门诊就医后可在就诊的定点医院取药，
也可持医院加盖“北京市基本医疗保险 外配处方专用章”的医疗保险专用处方 到定点零售药店购药。
（定点零售药店西城有11家，全市99家）
就• 医 报销
目录
♣ 第一部分：定点医疗机构选择 ♣ 第二部分：就医方式
一、门诊就医 二、住院就医 三、特殊就医方式 四、就医注意事项
♣ 第三部分：报销依据、途径 ♣ 第四部分：单位报销须知
第一部分 定点医疗机构选择
全市定点医疗机构： 1840家
综合定点医疗机构：
622家
中医定点医疗机构：
79家
选定治疗特殊病的定点医院门诊就 医发生的相关费用，在用人单位足 额缴费的情况下，其发生的属于基 本医疗保险规定的医疗费用，医院 采取记账报销的方式按住院费用报 销比例结算。
♣特 殊 病 种 定 点 医 疗 机 构 只 能 确
定一家，批准期限为一年，批准 期限到期后，参保人员如要求变 更的应及时为参保人员办理变更 手续。
3.9%
94%
3%
3%
３万以上 至４万元
94%
3%
3% 95.2% 2.4% 2.4% 97% 1.5% 1.5%
4万元以
上至最高 97% 1.5% 1.5% 98.2% 0.9% 0.9% 98.2% 0.9% 0.9%
支付限额
统筹基金最高支付限额为10万元
&参保人员住院费用大额互助金支付比例：
♣参保人员可以直接到本市的定点中医医
院和专科医院就诊
专科医院包括：
口腔科、眼科、骨科、传染病、精神 病、肿瘤、心血管、妇产、结核、糖 尿病、哮喘病、癫痫脑病、脑血管病、 股骨头、皮肤性病、急救中心、按摩 医院、骨髓炎医院等专科医院。
♣ 退休易地安置人员，可选择当地两家乡级 （含）以上基本医疗保险定点医疗机构；
&下列情况结算期是360天
♣四种特殊病
➢癌症病人放射治疗、化学治疗 ➢肾功能衰竭病人长期透析 ➢肾移植后服用抗排异药 ➢肝肾联合移植后服用抗排异药
♣精神病长期住院治疗
&计划生育
♣计划生育手术费指：职工因实行计划
生育需要，实施放置（取出）宫内节 育器、流产术、引产术、绝育及复通 手术所发生的费用。
审批单》
*为必填项
第二部分
就 医 方式
一、门 诊 就医
&门诊费用的支付比例
参保人员类别 在职职工
起付 标准
1800
大额 支付
70%
补充 支付
个人 自付
30%
在职职工（社区） 1800 90%
10%
退 70岁以下
1300 70% 15% 15%
休 70岁以下（社区） 1300 80% 10% 10%
♣参保人员肝移植术后在以下九家定点医疗机构进行
门诊抗排异治疗的，所发生的医疗费用可按医疗保险 有关规定报销：
1）首都医科大学附属北京朝阳医院 2）中国人民解放军总医院第二附属医院 3）中国人民武装警察部队总医院 4）中国人民解放军第三0二医院 5）首都医科大学附属北京佑安医院 6）北京大学人民医院 7）北京大学第三医院 8）中国医学科学院北京协和医院 9）中国人民解放军总医院
431
420
408
门诊取环+人工流产+ 上环手术
555
541
534
门诊取环+高危人工流 产+上环手术
588
571
559
门诊宫内节育器取出+ 宫内节育器放置术
522
511
509
&特殊管理疾病 —肝移植术后门诊抗排异治疗
参保人员肝移植手术后需抗排异治疗的，可持 进行肝移植手术定点医疗机构开据的相关资料，到 本人申请进行“肝移植术后门诊抗排异治疗”的定 点医疗机构开据“肝移植术后门诊抗排异治疗诊断 证明”，并到定点医疗机构的医疗保险办公室领取 《北京市基本医疗保险肝移植术后门诊抗排异治疗 申报审批单》，按要求填写，经单位盖章后，由参 保单位或参保人员携带《北京市医疗保险手册》， 到参保区、县医疗保险经办机构办理审批。
&西城区十一家定点药店
♣ 北京金象复星医药股份有限公司白塔寺药店 ♣ 北京金象复星医药股份有限公司复兴门金象
大药房 ♣ 北京市西城医药总公司和平门金象大药房 ♣ 北京西城金象医药连锁总店西单金象大药房 ♣ 北京西城金象医药连锁总店西直门内金象大药房
♣ 北京市宣内药品有限责任真武庙金象大药房 ♣ 北京同仁堂长安街药店 ♣ 北京同仁堂连锁药店有限责任公司黄寺药店 ♣ 北京德威治大药房有限责任公司第三分店 ♣ 北京金象大药房医药连锁有限责任公司西四北
&特殊就医方式包括：
♣七 日 留 观 ♣特 殊 病 就 医 ♣计 划 生 育 ♣特 殊 管 理 疾 病 ♣单 病 种 报 销 ♣定额付费
&七日留观
♣急诊留观并收入住院，入院前七日
的留观医疗费，由基本医疗保险统 筹基金按住院费用支付。
♣留观七日内死亡的医疗费，由基本
医疗保险统筹基金按住院费用支付。
&门诊开药量
♣急诊不得超过三日量，慢性病不超过
七日量，行动不便的可开两周量；
♣参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、
慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、 癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病此10 种慢性病，且病情稳定需长期服用同一 类药物的，可放宽到不超过一个月量；
♣因行动不便、长期卧床的可由家属代
开药，连续开药不超过三次，三个月 后，参保人员应到医院复诊。
♣参保人员住院治疗不超过90天的，每
次住院为一个结算期；
♣超过90天，发生的医疗费用每90天为
一个结算期，视为一次住院。
♣ 出院带药量的规定：定点医疗
机构为参保人员出院开药时， 原则上不得超过7日量，行动不 便的可开2周量。
&住院的起付线减半的情况有：
♣ 住家庭病床； ♣ 住以下九家中医院的针灸科：
大额互助 资金支付
范围内 金额
人员 类别
在职
退休
大额 支付
85%
80%
补充 支付
10%
个人 自付
15 %
10 %
住院大额互助金最高支付限额为20万元
♣参保人员因疾病需住院治疗的，
应持《北京市医疗保险手册》办 理住院手续；
♣医院在确认患者所在单位及参保
人员足额缴费的情况下，为参保 人员发生的住院费用采取记账式 的报销方式。
♣ 《临时就医证明》有效期医疗机构不超过3
个工作日，经办机构不超过10个工作日；
♣ 参保人需持《临时就医证明》和《居民身份
证》就医方可享受医疗保险待遇。
♣ 参保人员门诊就医需使用“北京市基本医疗
保险专用处方”，或标有“北京市医疗保险 专用处方”字样的机打处方，医疗机构需在 处方上逐药划价或提供收费清单，写明病情 及诊断。
&需要注意的问题：
如果住院期间因病情需要到外院检查、 治疗时，无论是本人交现金或是医院支票 结账，费用均由医院结算在本次住院费用 中，不应由单位申报，医保中心也不再接 收和审核此部分费用。（其医疗费由医疗 机构垫付，也可以患者先垫付，医疗机构 给予报销，出院时按基本医疗保险的有关 规定进行结算）
三、特殊就医方式
三级医院 二级医院 一级医院
270
260
250
360
350
340
1420
1410
1400
1440
1430
1420
1390
1390
1380
510
500
500
医疗项目
支 付 标 准 （元）
三级医院
二级医院
一级医院
门诊宫内节育器取出术
360
360
350
门诊取环+人工流产
282
271
259
人工流产+上环手术
♣ 经区、县医疗保险经办机构批准后，《审批
单》个人留存一份，另一份交到个人选定的 “肝移植术后门诊抗排异治疗”定点医疗机 构医疗保险办公室。批准期限到期，要及时 续批。
专科定点医疗机构：
150家
社区卫生服务机构：
790家
对内服务定点来自百度文库疗机构： 199家
西城区定点医疗机构： 104家
综合定点医疗机构：
19家
中医定点医疗机构：
4家
专科定点医疗机构：
14家
社区卫生服务机构：
53家
对内服务定点医疗机构： 22家
♣ 参保人员原则上可在单位和居住地所在区
县的基本医疗保险定点医疗机构范围内选 择四家定点医疗机构，其中必须有一家基 层定点医疗机构，其他三家医疗机构不限 级别。
♣由本人提出申请，就医的定点医院开
具诊断证明，用人单位提出意见，共 同填写《北京市医疗保险特殊病种申 报审批单》，用人单位、参保人员或 家属持《医疗保险手册》、参保人户 口本及《北京市医疗保险特殊病种申 报审批单》到医保中心办理审批手续。
《北京市 医疗保险 特殊病种 申报审批
单》
*为必填项
♣本人持《北京市医疗保险手册》到
上至最高 95%
5%
97%
3%
97%
3%
支付限额
统筹基金最高支付限额为10万元
&退休人员住院费用统筹基金支付比例：
三级医院
二级医院
一级医院
基金 补充 个人 基金 补充 个人 基金 补充 个人 支付 支付 支付 支付 支付 支付 支付 支付 支付
起付标准 －３万元
91%
4.5%
4.5%
92.2%
3.9%
♣住院治疗时，医院收取参保人员部分
押金（包括个人支付的自费、自负的 费用），押金数额由医院根据病情按 比例确定。出院时，参保人员与医院 直接结算属个人应负担的自费及自付 金额，医院为参保人员出据个人自费、 自负金额的收据及清单，应由医疗保 险统筹基金支付的费用，医院与医保 中心结算。
&住院结算期的设定
人
员 70周岁以上
1300 80% 10% 10%
大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休
人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
（其中不含诊疗费及退休人员的补充）
& 参保人员就医必须持有：
♣社会保障卡
♣《北京市医疗保险手册》 ♣病历手册：
北京市卫生局统一的 《北京地区医疗机构 门急诊病历手册》
金象大药房 ♣ 北京功德林金象大药房有限责任公司
二、住 院 就 医
&在职职工住院费用统筹基金支付比例：
三级医院
二级医院
一级医院
基金支付 个人支付 基金支付 个人支付 基金支付 个人支付
起付标准 －３万元
85%
15%
87%
13%
90%
10%
３万以上 至４万元
90%
10%
92%
8%
95%
5%
4万元以
1、北京中医医院； 2、北京中医药大学东直门中医院； 3、中国中医研究院广安门中医院； 4、北京中医药大学附属护国寺中医医院； 5、中国中医研究院望京医院； 6、北京中医药大学东方医院； 7、北京市大兴区中医医院； 8、延庆县中医医院； 9、平谷区中医医院
♣ 享受城镇居民最低生活保障的参保人员； ♣ 精神病长期住院。
♣ 已实时结算，无需申报
♣ 补缴之后再申报
♣门诊诊疗费限额报销2元。
♣社会保障卡启用后，尽量在已启动实时结算
的定点医疗机构就医，已避免手工报销的不 便。（西城区、石景山区已全部启动，其他 区县陆续启动。）
♣参保人员因住院费用结算或手工报销需留存
《手册》，由留存《手册》的医疗机构或经 办机构提供《北京市基本医疗保险参保人员 临时就医证明》作为就医凭证；