全科医学重点

概述全科医学：是一个面向社区与家庭，整合多学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。

特点：内容丰富，学科范围宽而浅。

基本原则与特点：基层医疗保健；人性化照顾；综合性照顾；持续性照顾；协调性照顾；可及性照顾；个体-群体（家庭、社区）一体化照顾；以生物-心理-社会模式为诊治理论基础；以预防为导向的照顾；团队合作的工作方式。

产生的基础：人口迅速增长与老龄化；疾病谱与死因谱的变化；医学模式的转变；医疗费用高涨与卫生资源的不合理分配；医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视。

使命：医疗服务系统要承担群体与个体的三级预防照顾任务；发展“照顾医学”；重塑形象推进卫生改革。

全科医疗：将全科医学理论应用于病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务。

特点：最大特点是强调对当事人的“长期负责式照顾”；由医生发起的主动服务；连续性、综合性、协调性、整体性；个体化、人性化、防治保康一体化。

全科医生：是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。

表现为：面向全体居民，全部问题，全科临床服务，全方位，全范围，全维度。

扮演着：首诊医生；健康监护人；咨询者；教育者；卫生服务协调者；其他角色：医疗保健和保险的“守门员”；社区健康组织与监测者；研究者、学习者、奉献者。

社区首诊制度：最先接触、最常利用的医疗保健服务，是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。

医学模式：是指医学整体上的思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题，又称为“医学观”。

健康：健康是一种躯体上、精神上和社会适应上的完善状态，同时不仅要对自己的健康负责，还应该对他人的健康负责。

以人为中心医生的两个中心：病人与疾病，病人比疾病更重要。

生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题，疾病是这一模式的关注中心。

优势：以生物医学为基础，具有客观性和科学性；理论和方法简单、直观，易于掌握；资料可以得到科学方法确认；可使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。

缺陷：忽视病人需求；医患关系疏远、病人依从性降低；医师思维的局限和封闭。

无法解释没有生理疾病的身心不适，无法解释生物学和行为学的相关性，也无法解决慢性病人身心疾患和生活质量降低等问题。

生物-心理-社会医学模式：从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题。

以人为中心的健康照顾的基本点：进入病人的世界，了解人的个性，从病人的自然属性和社会属性上解决病人问题。

全科医生的病人范畴：疾病、病患和患病全科医生的应诊任务：确认并处理现患问题：问题：现患问题的特性：生物、心理、社会;问题对病人的影响;病人对现患问题的看法。

处理：清楚地解释病情，达成共识；鼓励病人承担治疗和康复的责任；处方（药物、行为、危险因素控制）；协调各方面资源促进处方效果）；对慢性活动性问题进行处理：明确慢病对病人的影响及其意义：日常生活和功能；社会功能：形象、地位；目标：相对的“最佳健康目标”，即尽可能高的生活质量和功能状态，防止疾病进一步发展、减轻症状、改善某些功能。

明确：慢病是否得到了规范管理、是否得到有效控制；处理暂时性问题时应充分考虑与慢病的双向影响；根据需要提供预防性照顾：体现“预防为主”的卫生工作方针。

是发展全科医学的主要目的；改善病人的就医和遵医行为：教育病人；提高对医生的依从性。

全科医疗的问诊方式：开放式问诊：没有明确的对象和目的，只是提出一个话题，要求病人自己去组织回忆的印象、感觉和体验，同时要求病人发表自己的意见和看法。

包括：问题发生的自然过程；问题所涉及的范围；病人的疾病因果观和健康信念模式；病人对医生的期望和病人的需要。

优点：问诊方式可给患者一定的宽松度，调节气氛，缓和病人紧张情绪，使之轻松谈出自觉感受。

启发患者说出真相；缩短了诊断时间；减少了医疗费用；追踪病情，完成全程保健。

生物-心理-社会的“提问-小结”方式：背景，了解病人可能的心理或社会因素；感情，了解病人的情绪状态；烦恼，解问题对病人的影响程度；处理，了解病人的自我管理能力；移情，对病人的不幸表示理解和同情，从而让他感受到医生对他的支持。

以人为中心照顾模式的优缺点：优点：改善依从性；改善服务的连续性；改善健康结局（尤其是慢性病）不足:医务人员需要接受更多的培训才能胜任；开始阶段需用很多时间。

病人为中心的临床诊疗模式：病人陈述其健康问题；医生了解两类同等重要的事项；（病人的事项；了解病患体验；）（医生的事项；诊断+治疗）整体评价与干预计划；与病人协商以家庭为单位家庭：定义：一对通过婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上的人所组成的单位。

或是通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。

特点：相似性，终生性，情感性。

功能：抚养和赡养；感情需求；性和生殖的需求；社会化功能；经济功能；赋予成员的地位。

外部结构：核心家庭：由父母及其未婚子女组成的家庭，也包括无子女夫妇家庭和养父母及其养子女组成的家庭。

特点：只有一个权力和活动中心；家庭关系具有亲密和脆弱两重性，离婚率偏高。

扩展家庭：由两对或两对以上的夫妇及其未婚子女组成的家庭，又可分为主干家庭（由一对已婚子女及其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭）与联合家庭（由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭，包括父母与几对已婚子女及孙子女构成的家庭）。

特点：人数多、结构较复杂、关系较繁多，家庭功能受多重相互关系的影响；家庭内外资源多。

其他家庭类型：不具备传统的家庭形式，但也表现出家庭的主要特征，执行着类似的功能。

内在结构：家庭内部的构成和运行机制。

包括：家庭权力结构；家庭角色（是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系）；家庭沟通类型（是家庭成员相互作用的关键，是维持家庭系统稳定的必要手段，也是了解家庭功能的重要指标）；家庭价值观（主要指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为）。

家庭生活周期：指家庭遵循社会与自然的规律所产生、发展与消亡的过程。

可帮助家庭医生鉴别正常和异常的家庭发展状态，预测和识别问题，采取干预措施以避免出现严重后果。

新婚：主要家庭问题：性生活协调和计划生育；稳定婚姻关系；双方互相适应及沟通；适应新的亲戚关系；准备承担父母角色。

保健服务重点：婚前健康检查；性生活指导；计划生育指导；心理咨询。

第一个孩子出生：家庭问题：父母角色的适应；经济压力增加；生活节律变化；养育和照顾幼儿；母亲的产后恢复。

保健服务重点：母乳喂养；哺乳期性指导；新生儿喂养；预防接种；婴幼儿营养与发育。

有学龄前儿童：家庭问题：儿童的身心发展问题；安全保护问题；上幼儿园的问题。

保健服务重点：合理营养；监测和促进生长发育；疾病防治；形成良好习惯；防止意外事故。

有学龄儿童：家庭问题：儿童的身心发展；上学与学业问题；性教育问题；青春期卫生。

保健服务重点：引导正确应对学习压力；合理“社会化”；防止意外事故。

有青少年：家庭问题：少年的教育与沟通；与父母的代沟问题、社会化问题；青少年的性教育及与异性的交往、恋爱。

保健服务重点：防止意外事故；健康生活指导；青春期教育与性教育；防止早恋早婚孩子离家创业：家庭问题：父母与子女的关系；父母开始有孤独感；重新适应婚姻关系；疾病开始增多；照顾高龄父母。

保健服务重点：心理咨询；消除孤独感；定期体检；更年期保健空巢期：家庭问题：重新适应两人生活；计划退休后的生活；疾病问题。

保健服务重点：防止药物成瘾；防范意外事故；定期体检；改变不健康生活方式退休：家庭问题：适应退休生活；经济收入下降；生活依赖性增强；面临老年病、衰老丧偶、死亡。

保健服务重点：慢性病防治；孤独心理照顾；提高生活自理能力；提高社会生活能力；丧偶期照顾；临终关怀。

以家庭生活周期为指导解决问题的思路：判断类型；了解成员特点，进行生活指导；处理问题；预测转变及其影响，减轻或消除负面影响。

家庭评估：是完整的家庭照顾的重要组成部分，其目的是为了解家庭的结构与功能，分析家庭与个人健康状况，掌握健康问题的真正来源。

工具：家系图；家庭圈；APGAR问卷（特点：简单、快速，适宜基层工作使用。

意义：反映成员对家庭功能的主观满意度：了解家庭功能障碍的基本原因；了解受试者与家庭其他成员间的关系）；家庭评估模型；家庭资源（内，外）。

以社区为范围社区：是若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相关联的大集体。

要素：人群；地域；生活服务设施（社区成熟度的重要指标）；特有的的文化背景和生活方式；一定的生活制度和管理机构；影响社区人群健康的因素：社区地域因素（自然环境）；社区经济因素（家庭、社会环境）；社区文化因素（家庭、社会环境）；社区机构因素（社区医疗保健机构等）；社区人力因素（卫技人员等）；社区动员因素（可利用的人、财、物）。

以社区导向的基层医疗（copc）：把以个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗相结合的层医疗保健的照顾模式。

要素：基层医疗单位；特定人群；确定及解决社区主要健康问题的过程。

实施过程：确定社区以及社区人群；确定社区主要健康问题；确定优先解决地健康问题并制定社区干预计划；计划实施；评估改进和评价。

社区诊断：运用流行病学、社会学等客观、科学的方法对社区主要健康问题和影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织机构、政策和资源现状进行确定的过程。

目的：发现社区存在的主要健康问题；分析社区健康问题产生的原因及影响因素，阐明社区健康问题的来龙去脉；了解和发掘社区资源，评价社区解决问题的能力和潜力；根据社区居民的意愿、资源的可用状况和社区关心的程度，确定社区中需要优先解决的卫生问题；为制订符合社区需要的卫生计划提供必要的参考资料，并评价卫生计划执行的情况和效果。

与个体临床诊断的比较：对象：个人；社区=人群+环境。

问题表现：症状、体征；事件、反映和健康状况。

方法：临床推理；人口统计方法/卫生统计方法，流行病学方法/行为测量方法。

资料来源：询问病史，体格检查，实验室检查；社区文献资料，居民反映/健康档案记录，日常医疗活动日志，社区调查/社区筛查。

结果：确定疾病/病因，制定服务计划；社区主要健康问题/可利用资源，优先解决卫生问题/干预计划。

以问题为目标意义：有助于确定中心环节/主线（六位一体）；指明了工作重点（工作思路和流程）；健康问题的未分化阶段--症状不典型--不是疾病；问题的背景资料社区常见健康问题的特点：多数健康问题处于早期和未分化阶段；健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；健康问题具有多维性和多层次性；健康问题的系统性和联系性；健康问题的广泛性常见健康问题的诊断策略：充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据；充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势；耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关键；掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能；运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断；掌握对诊断假设进行验证的基本方法处理原则：应尽可能准确掌握问题之所在；疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性原则；寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治原则；动态、渐进性的问题处理原则；以人为中心的健康照顾原则优势：良好的医患关系基础；全科医生对居民存在着持续性的照顾关系；全科医生为居民提供协调性的健康照顾以预防为先导一般而言，全科医生的预防服务主要有两种方式：一是以人群为对象的公共卫生和社区保健模式；一种是以个体为主要对象，在临床工作中落实预防措施三级预防：一级预防（病因预防），二级预防（临床前期预防）和三级预防（临床期预防）全科医生的预防医学观念：对健康与疾病的认识：以预防为导向，防治相结合；对病因与发病机制的认识：生物-心理-社会医学模式；在研究对象上：个体与群体相结合；在服务方式上：社区诊断，六位一体。