肾性贫血诊断与治疗中国专家 (1)

二、铁剂的治疗
铁是合成血红蛋白的基本原料。
铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂（ESAs）治
疗反应差的主要原因。 CKD贫血患者常常存在一定程度铁缺乏。 透析患者管路失血，频繁采血导致铁丢失。 某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收。
1.铁状态的评价及监测频率
1）铁储备评估：血清铁蛋白（SF） 铁利用的评估：转铁蛋白饱和度（TSAT） 有条件单位可用网织RBC血红 蛋白含量作为透析患者。 铁状态的评价指标：目标值>29pg/cell. 2）接受稳定ESAs治疗的CKD患者。 应每3个月监测 未接受ESAs治疗的CKD3～5期非透析患者 铁状态一次。 接受ESAs治疗的维持血液透析患者 3）当出现以下情况需增加铁状态监测频率： 开始ESAS治疗时、调整ESAs剂量时、 有 出血存在时、静脉铁剂治疗后监测疗效时、 有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎症 感染未控制时。
(4)静脉补铁 ①血液透析患者应常规补铁 一疗程剂量常为1000mg.若一疗程后仍血清铁蛋 白≤500µg/L，和TSAT≤30%可在重复治疗一疗程。 ②静脉途径铁维持性治疗：推荐100mg每1——2周1 次。 注射用药总需要量公式： （需要达到的血红蛋白浓度－患者的血红蛋白 浓度）*0.33*患者体重 (5)如果TSAT≥50%和（或）血清铁蛋白≥800µg/L，应 停用静脉补铁3个月， 随后重复检测铁指标决定 是否静脉补铁。当TSAT和血清鉄蛋白分别降至 ≤50%和≤800µg/L时，可考虑静脉补铁，但每周剂 量减少1/3～1/2。


3、评估肾性贫血的实验指标
（1）全血细胞计数（CBC）： ①血红蛋白浓度（Hb） 红细胞指标： 平均红细胞体积（MCV） 平均血红蛋白量（MCH） 平均血红蛋白浓度（MCHC） ②白细胞计数和分类（WBC+DC） ③血小板计数（BPC） （2）网织红细胞计数 （3）铁储备和铁利用指标： 血清铁蛋白浓度（SF） 转铁蛋白饱和度（TSAT） （4）未能明确贫血原因时，可进行：维生素B12、叶 酸、 骨髓穿刺、粪便隐血等项目检测。
贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测。
评估贫血严重程度、与其它疾病引起的贫血
鉴别诊断。
附件一、贫血的分类：
1、按贫血进展速度分： 急性贫血 慢性贫血
2、贫血的细胞学分类：
类型 大细胞性贫血
MCV *(fl) >100
MCHC * (%) 32～35
常见疾病 巨幼红细胞贫血 伴网织红细胞大量增生的溶 血性贫血 骨髓增生异常综合征 肝疾病


1、贫血的诊断标准：
依据WHO推荐，海平面水平地区，年龄＞15岁:
男性血红蛋白<130g/L; 成年非妊娠妇女血红蛋白<120g/L; 成年妊娠妇女血红蛋白<110g/L。
可 诊 断 贫 血
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地 海拔高度对血红蛋白的影响。
2.评估贫血的频率：
（1）凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应测 血红蛋白。 （2）对无贫血史，未使用促红细胞生成素治疗的患者： CKD1～3期：至少每年测量血红蛋白一次。 CKD4～5期：未开始接受透析的患者，至少每6个月 测量血红蛋白一次。 CKD5期和接受透析患者，至少3个月测Hb一次。 （3）对有贫血史,无论是否使用过促红素治疗患者： CKD3～5期：未接受透析 至少三个月测血红蛋 CKD5期： 接受腹膜透析患者， 白一次 接受血液透析患者至少每个月测Hb一次
3.铁剂的用法和剂量：
(1)非透析患者及腹透患者先试用口服途径补铁。 根据铁缺乏状态可直接应用静脉途径补铁。 (2)血透患者应优先选择静脉补液。 (3)口服补铁：剂量200mg/d。1-3个月后再次评 价铁状态，如血红蛋白没有达到目标值（每 周ESAs100-150IU/kg体重治疗条件下）或口 服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。
最常见原因是铁缺乏 其它原因： 炎性疾病、甲旁亢、MM、慢性失血、纤维性骨炎、 铝中毒、营养不良（叶酸、维生素B12缺乏）、恶 性肿瘤、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免 疫抑制剂、脾亢、红细胞生成素介导的纯红再障 （PRCA）等
（1）ESAs低反应处理： ①评估低反应类型；②纠正原发病病因，进行个 体化治疗；③对ESAs反应低下无论哪种类型，促红 素剂量不应高于初始剂量或稳定剂量的两倍。 （2）促红素抗体介导的纯红细胞再生障碍贫血 （PRCA）处理： ①诊断： 促红素治疗8周，Hb以每周5～10g/L的速度下降 需输注红细胞才能维持Hb水平，血小板、白细胞计 数正常、网织RBC绝对值<10000/µl. 促红素抗体检测阳性， 骨髓像严重红系增生障碍 ②治疗：停用促红素改用免疫抑制剂、雄激素大 剂量静脉注射丙种球蛋白，输血，肾移植。
2.治疗时机：
(1)血红蛋白<100g/L，非透析患者权衡多种因素，个体化 应用ESAs (2)对于透析患者Hb下降快建议Hb<100g/L开始应用ESAs治 疗。 (3)Hb>100g/L的部分肾性贫血病人可以个体化使用ESAs治 疗，改善部分患者的生活质量。
3.治疗靶目标
（1）Hb≥110g/L,但不推荐.>130g/L以上。 （2）可根据年龄，透析方式，透析时间， ESAs治疗时间长短，生理需要以及是否合 并心血管病等进行药物剂量的调整。
正常细胞性贫血 80～100 32～35
再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 溶血性贫血，急性失血性贫 血 骨髓病性贫血
缺铁性贫血 铁粒幼细胞贫血 珠蛋白生成障碍性贫血
小细胞低色素性 <80 贫血
<32
3、贫血的严重程度划分标准：
血红蛋白浓 <30g/L 度
贫血严重程 极重度 度
30～59g/L 60～90g/L >90g/L
5.用药途径
（1）接受血液滤过和透析的患者建议采用静 脉或皮下注射给药。 （2）非透析患者及腹透患者建议皮下注射途 径给药。
6.ESAs低反应原因及处理
用适量ESAs治疗1个月后Hb与基线比无增加为 初治ESAs治疗反应低下。 稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定两次 增加ESAs剂量超过50%则为获得性ESAs反应低下。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共 识
（2014修订版)
(中国医师协会肾内科医师分会肾 性贫血诊断和治疗共识专家组）
概述
贫血不仅在慢性肾脏病（CKD)人群中发病率高， 而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当 CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍。国内一项 对肾脏病门诊和住院CKD患者贫血状况的调研显示： CKD１～５期患者贫血患病率依次为：22%、37.0%、 45.4%、85.1%和98.2%，透析与非透析CKD患者贫 血患病率分别为：98.2%和52.0%。 近年来，肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增 多，新型药物的问世使得肾性贫血的临床治疗得 到改善。根据中国患者的实际情况，借鉴国际指 南，2014年中国医师协会肾内科医师协会肾性贫 血诊断和治疗共识专家组制定了一个＂诊断治疗 共识＂给我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提 供指导性意见。
重度 中度 轻度
4、骨髓增生程度分类
骨髓增生分类
增生不良性贫血 增生性贫血
相关疾病
再生障碍贫血 除再生障碍性贫血以外贫血
ห้องสมุดไป่ตู้
附件二、发病机制和病因分类
1、红细胞生成减少性贫血：

取决三大因素：造血细胞、造血调节、造血原料 1）造血细胞:造血干细胞，髓系干细胞及各期红系细胞 2）造血调控： 细胞调节：骨髓基质细胞，淋巴细胞，造血细胞本身调亡。 因子调节：干细胞因子、白细胞介素、*粒、粒单细胞生成素(?)、 红细胞生成素（EPO),血小板生成素（TPO)。 3）造血原料：造血细胞增殖、分化、代谢以及细胞构件必须的物 质：如蛋白质、脂类、维生素（叶酸、V-B12）、微量元 素（铁、铜、锌等）。
2、红细胞破坏过多性贫血：如溶血性贫血 3、失血性贫血：由于凝血，血小板减少及外伤，慢性病失血往
往合并缺铁性贫血。
附件三、实验室指标
1.红细胞参数：Hb、Ht、RBC、MCV、MCH、
MCHC、 RDW（红细胞分布宽度） 2.周围血液涂片:主要看红细胞形态改变：是否有异性红细 胞、红细胞大小不均、中心是否有淡染；是 否有球型、椭圆形、泪滴样红细胞、红细胞碎片、幼粒、 幼红细胞（骨髓病样贫血）。 3.网织红细胞计数：了解幼红细胞的增生程度 *网织RBC的百分数: 网织RBC绝对值（×109 ）=网织RBC(%)×红细胞数 （×1012）/100 正常参考值：（24～84）×109 溶血性贫血和失血性贫血 ： 网织RBC增高 增生低下贫血 ：网织RBC减少
4.铁剂治疗的注意事项：
(1)给予初始治疗静脉铁治疗时，输注60min内 应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物， 有受过培训的医护人员对严重不良反应进行 评估。 (2)有全身活动感染时，禁用静脉铁剂治疗。
三、红细胞生成刺激剂（ESAs）的治疗
1.治疗前准备：
（1）在接受ESAs治疗前，权衡因减少输血和缓解输血相关 症状带来的利与弊。 （2）开始ESAs治疗前，处理好各种贫血的可逆因素（包括 铁缺乏和炎症状态等） （3）对CKD合并恶性肿瘤者，脑卒中患者，慎用ESAs。
4.铁状态的检测：
1）血清铁蛋白（SF）：储存铁的检查 转铁蛋白饱和度（TSAT)：利用铁检测 2）临床意义： ①铁蛋白是一种含有铁离子的水溶性蛋白质，为人体仅次于血 红蛋白的铁含量丰富的蛋白质，是检查体内铁缺乏的灵敏指标。 铁蛋白下降伴Hb降低 ：表明外部铁缺乏。 铁蛋白下降伴Hb上升：可表明铁从贮存状态转至红细胞是 ESAs治疗的一种反应。 铁蛋白升高：可能是铁蛋白的来源增加或存在清除障碍。 ②转铁蛋白饱和度：指血清铁与转铁蛋白结合能力的比值 即 血清铁/总铁结合*力×100%.用于红细胞生成铁的充足性正常值： 20%～55% 增多见于再生障碍性贫血、溶贫、巨幼红细胞贫血。 减少见于缺铁性贫血、红细胞增多症、炎症等。