转诊登记表
新生儿转诊登记表【范本模板】
（第一别
年龄
民族
入院
日期
家长姓名、关系
家庭
住址
联系
电话
入院主诉(家长代诉)及体检记录
诊疗过程简介
1。 诊断：
2. 处理简要经过：（包括药品名称及用量)
3。 辅助检查结果：
4。 转出前新生儿生命体征：BP： R： P： HR： 意识：
转诊 原因
途中处理记录
本次转诊评价：1.及时 2.延误 3。应纠正的情况
备注
转出 医院
转诊医
生签名
转出
时间
年 月 日 时 分
护送者姓名、身份
转入 医院
接诊医
生签名
转入
时间
年 月 日 时 分
转诊工具
转诊结局反馈：1.抢救成功 2。抢救失败 3。入院时已死亡 4.放弃治疗 5。自动出院
转出单位向母婴安全管理办公室报告转诊结局:1.抢救成功 2。抢救失败 3.入院时已死亡
4。放弃治疗 5.自动出院
双向转诊登记表
双向转诊（下转）登记本
住院号姓名性
别
年
龄
住址
就诊
时间
诊断
转出
时间
转往
医院
随访
情况
转回
时间
处理方案
转诊
医师
双向转诊单（存根）
编号
姓名 性别 年龄 转出病区 床号 住院号 转诊原因 转往医疗机构 患方联系电话 转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字 转诊医疗机构 转诊医生
……………………………………………………………………………………………….
双向转诊(下转)单
编号
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
转往医疗卫生服务机构：
转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他： 病情摘要及诊疗情况： （住院患者详见出院小结）
后续治疗方案与管理建议：
预约复诊或随诊时间、方式：
患者知情同意签字：
转出（院）时间： 年 月 日 时 分 双转办盖章：
转诊医生：
接 收
时间：
接诊医生：
双向转诊登记本。
医疗机构双向转诊登记表
附件3：
医疗机构双向转诊登记表
精品
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
精品
附件4：双向转诊信息统计表上报单位：（盖章）上报时间：
精品
填报人：联系电话：
注：
1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
精品
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如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
精品。
医疗机构双向转诊登记表
附件 3：
医疗机构双向转诊登记表
时间患者姓名性别年龄门诊或
转出医院转入医院
转出/接收病人健康
首诊医院 / 科室
医师姓名
备注住院号情况
备注：此表由双向转诊医院保存备查。
附件 4： 双向转诊信息统计表
上报单位：（盖章） 上报时间：
双向转诊信息
累计接收 本月接收
累计下
本月下
序
医疗机构
医疗机构 下级医疗
下级医疗
累计上转
本月上转
转患者
医疗机构名称
等级
类别
机构患者 机构患者 患者数量 转患者
号 患者数量
数量（人
数量（人 数量（人 （人次）
数量（人
（人次）
次）
次）
次）
次）
填报人：
联系电话：
注：
1. 医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。
2. 医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站） 、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。
3. 双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。
WORD格式。
南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表
表：8-1 南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表
1、此表由转出医疗机构医师填写、医保办负责人签字、医保办盖章（首诊医疗机构应将参保居民转诊情况如实
记录在健康档案上），由参保居民交往转入医疗机构医保办签收备案，暂未领到卡的须填两份，本人留存一份；
2、病历摘要必须填写内容：①主诉和现病史、②阳性体征、③检验和检查结果、④诊疗经过、⑤转诊原因；
3、选择综合医疗机构应依据参保居民身份在相应范围中选择，南京市城镇居民基本医疗保险转诊登记表由智遨泊南京人才网整理；
4、在转诊时限内，参保居民可持卡至转入医疗机构门诊或住院治疗，超时限仍需在转入医疗机构继续治疗的，
须重新办理转诊手续。