肋骨骨折的诊治常规
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肋骨骨折的诊治
[概念]:肋骨骨折临床多见,好发于成人和老年人,青少年则少见。肋骨呈扁平,为两层薄弱的密质骨中包裹一层松质骨,因此,肋骨较为脆弱,易于骨折。一肋一处骨折多见,多肋多处骨折少见,一旦发生则可并发内脏损伤,严重者危及生命。因肋骨与肋骨之间均有肋间肌,即由肋间内肌和肋间外肌交叉固定,将肋骨连成一体,故肋骨骨折一般移位较少发生。
[病因]:肋骨骨折可因直接暴力撞击或受到间接暴力如塌方、车轮辗轧伤等挤压而致。直接暴力引起的肋骨骨折较易伤及胸膜和肺脏,造成气胸、血胸的机会也较多。间接暴力引起的肋骨骨折刺破胸膜机会较少,偶而刺破皮肤,造成穿破性骨折。
[诊断要点]:
1、病史:大部分有明显的外伤史,凡是有胸部外伤病人,疑有骨
折,必须拍片排排除。
2、临床体征:
2.1叩击痛:骨折处压痛,咳嗽、打喷嚏、深呼吸或躯干转动时疼
痛则加重,胸廓挤压征阳性。
2.2畸形:多根双处骨折时,吸气时骨折处胸壁可出现塌陷畸形。
2.3肿胀:伤后局部肿胀,可有血肿和瘀斑。
2.4功能障碍:骨折后呼吸运动略减弱,深吸气运动受限尤为明显。
2.5骨擦音和骨擦感:体检时可检查到,但不能故意去检查他。
3、X线检查:最终要X线片检查确诊,X线片检查作为骨折分
类和治疗参考也不可缺少。线状不全骨折,无移位完全骨折,X线片可能不能立即显示骨折线,待2-3周后因骨折部骨折吸收,骨折线才会显示明晰,因此临床上怀疑肋骨骨折的,X线片虽未显示,也应按肋骨骨折处理,2-3周后再拍片复查。[鉴别诊断]:肋骨骨折的鉴别诊断主要应判断是否合并有血气胸。合并闭合性气胸者,可出现胸闷、气促等症状,检查伤侧呼吸运动减弱,叩诊呈鼓音,呼吸音及语颤减低或消失。合并开放性气胸者,可出现呼吸困难、紫绀,血压下降,脉细数,伤侧呼吸音低微和消失,同时可听到空气经胸壁伤口进出的声音,叩诊为鼓音。
[治疗]
一、单纯肋骨骨折,因有肋间肌固定和其余肋骨支持,所以多
无明显移位,且较稳定,一般不需整复。即便是畸形愈合,亦不妨碍呼吸运动。
二、有移位的骨折尽量争取复位。
1、复位手法:患者仰臣位或坐位,一助手双手平按患者上腹部,
令患者用力吸气,至最大限度再用力咳嗽,同时助手用力按
压上腹部,术者以拇指下压突起的肋骨端,即可复位。若为
凹陷骨折,在咳嗽的同时,术者双手对挤患部的两侧,使下
陷者复起。
2、固定方法:
(1)宽绷带固定法:骨折复位后,可外贴吊膏,然后覆以硬
纸壳,胶布贴于胸壁,再用宽绷带或多头带包扎。一般
固定3-4周。
(2)胶布固定法:适用于第5-9肋骨骨折。每条胶布宽约7厘米,比病人胸廓半周长10厘米。病人住位,两臂外展
或上举,在呼气末即胸廓最小时,先在后侧超过中线5
厘米,第一条胶布贴在骨折下2肋,然后以叠瓦状向上
增加4-5条,以跨越骨折部上、下各两肋骨为宜。(此种
方法现多用肋骨固定带代替。)
(3)肋骨牵引固定法:多根多处骨折,必须迅速固定胸壁,减少反常呼吸引起的生理障碍,此时可行肋骨牵引。其
方法是:在浮动胸壁中央,选择1-2根下陷严重的肋骨,
在局麻下用巾钳夹住下陷的肋骨,通过滑动牵引来消除
胸壁浮动。
三、练功活动:患者经整复固定后,一般均应下地活动,重伤
员需卧床休息者,可抬高床头取半坐卧位,并锻炼腹式呼吸运动。有痰者,护理人员需扶住伤处,鼓励病人咳嗽,待症状减轻后即应下地活动。
四、药物治疗:按骨折三期辩证施治。初期应活血祛瘀,理气
止痛,内服复无活血汤;中期以接骨续筋为主,内服接骨丹或接骨紫金丹。后期胸胁隐隐作痛,筋络不舒者,可内服三棱和伤汤或伸筋片。
五、合并症的处理:
1、气胸:如胸腔积气较少者,对肺功能影响不大,不需特殊处
理,积气往往能自行吸收。若积气较多,有胸闷、气急、呼
吸困难,可在第二肋间隙锁骨中线处行胸腔穿刺,抽出积气。
开放性气胸,急救时可见消毒的纱布或凡士林油纱布填塞伤
口包扎,阻止胸腔与外界空气相通,待病情好转后,再进行
清创术。如合并内脏损伤时,应先处理脏器损伤。张力性气
胸,需紧急降低胸腔内压力,以后插入胸腔此流管进行水封
瓶引流。
2、血胸:非进行性血胸如量大,可在伤后12-14小时后,在腋
后线第肋间隙进行胸腔穿刺,抽出胸腔积血,如积血多者,可分次抽出,每次抽吸后注入抗生素,预防感染。对进行性
血胸,在积极抢救休克后,进行开胸探查,术后插入引流管,水封瓶引流。
[诊治程序]
一、询问病史体检病人,拍片检查,确诊。
二、根据患者的年龄,骨折类型,选择合适的治疗方案。
三、入院后常规检查三大常规,血型,出凝血时间,肝肾功能,
心电图,乙肝两对半,高龄患者,检查有异常者应请相关科室会诊,相应治疗。
四、(一)肋骨骨折无合并血气胸者在复位固定后,一般均应
下地活动,重伤员需卧床休息者,可抬高床头取半坐卧位,并锻炼腹式呼吸运动。有痰者,护理人员需扶住伤处,鼓励病人
咳嗽,待症状减轻后即应下地活动。(二)肋骨骨折合并血气胸者,并注意观察患者呼吸情况,可行胸腔穿刺抽气或抽液,或行胸腔闭式引流,3-5天后拍片复查胸腔积气、积血的吸收情况。必要时可请外科会诊协助诊治。
五、中药治疗按骨折三期辨证用药:早期以活血化瘀为主,方
选桃红四物汤加减,或用本院制剂顺气散;中期以和营止痛为主,方选和营止痛汤加减;后期以补益气血肝肾为主,可选用本院制剂补血丸,接骨丸等。
[疗效评定]:
一、治愈:骨折对位满意已愈合,局部肿痛消失,咳嗽及深呼
吸无疼痛。
二、好转:骨折对位好,基本愈合,局部有轻微疼痛或压痛,
胸廓挤压征(+-)。
三、未愈:骨折未愈合,局部肿痛无改善,或仍见反常呼吸,
胸廓挤压征(+)。