病历介绍模板写范文-失眠病例介绍模板写之欧阳光明创编

合集下载

睡眠障碍病历书写范文

睡眠障碍病历书写范文一、基本信息。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：程序员（就是那种天天对着电脑敲代码，感觉代码比亲妈还亲的那种工作）二、主诉。

“大夫啊，我这睡觉简直就是一场噩梦。

”患者愁眉苦脸地说。

近3个月来入睡困难，就像有个小恶魔在脑子里捣乱，躺在床上翻来覆去，至少得折腾一两个小时才能迷迷糊糊睡着。

而且睡眠特别浅，稍微有点动静就像被雷劈了一样惊醒，一晚上能醒个三四次，醒了之后就很难再入睡了。

早上起来那感觉，就像一晚上没睡似的，头疼得像要裂开，整个人都没精神，白天上班就像个行尸走肉，注意力完全没法集中，代码都快敲错成乱码了。

三、现病史。

患者以前睡眠虽说不是特别好，但也没这么严重。

大概从3个月前开始，公司接了个大项目，天天加班加点地赶进度。

每天在电脑前一坐就是十几个小时，眼睛盯着屏幕都快冒火了。

晚上回到家，满脑子还是代码，心里还担心着项目能不能按时完成。

刚开始只是偶尔入睡困难，他也没太在意，就想着项目结束就好了。

结果项目结束了，这睡眠问题却越来越严重，现在都发展到这个地步了。

患者尝试过喝牛奶、听舒缓的音乐，可这些办法就像挠痒痒，一点用都没有。

四、既往史。

小时候身体还挺健康的，没什么大病。

就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。

也没有什么过敏史，连吃芒果这种容易过敏的水果都没事儿（他还特别得意地跟我说他是“百毒不侵”呢，当然这是开玩笑的）。

没有做过什么大手术，就是几年前拔过一颗智齿，那也是小事情。

五、个人史。

1. 生活习惯。

患者平时烟瘾比较大，一天能抽一包烟，他说写代码的时候，烟就像灵感的源泉，不抽就觉得少了点什么。

喝酒倒是不太多，偶尔和同事聚餐的时候才喝一点。

饮食方面比较随意，经常吃快餐，什么汉堡、薯条之类的，因为工作忙，没时间自己做饭。

而且特别喜欢喝可乐，每天至少两三罐，就像上瘾了一样。

2. 运动情况。

运动？那对他来说简直就是天方夜谭。

自从干了程序员这行，就和运动绝缘了。

睡眠不好病例报告模板范文

睡眠不好病例报告模板范文病人基本信息•姓名：张三•年龄：35岁•性别：男性•职业：白领•家庭状况：已婚，育有一女病情描述张先生在近半年来一直感到睡眠不佳，每天晚上都难以入睡，即使入睡了也会经常醒来，总体睡眠质量差。

而且，张先生还会出现夜间梦醒、夜间盗汗等症状。

经过详细的检查和问诊，发现张先生的问题可能是由于长期工作压力过大，导致身体过度疲劳，产生睡眠不佳的症状。

检查结果睡眠质量评估张先生进行了睡眠质量评估，评估结果为总睡眠时间为5小时，其中深睡眠时间仅为1小时，睡眠效率不足65%。

这样的睡眠质量明显低于正常睡眠标准。

睡眠呼吸监测张先生还进行了睡眠呼吸监测，监测结果显示他出现了夜间呼吸暂停和低通气的现象，明显影响了睡眠质量。

睡眠时心电图监测针对张先生的夜间梦醒、夜间盗汗等症状，进行了睡眠时心电图监测。

监测结果显示，张先生在睡眠过程中出现过夜间心慌、心跳过快等现象，可能是由于长期工作压力过大、精神紧张等因素所致。

治疗方案根据综合检查结果，张先生的睡眠不佳主要是由于工作压力过大、身体疲劳所致，建议进行以下治疗方案：•工作调整：减轻工作负担，合理安排工作时间。

•适当休息：合理安排休息时间，加强锻炼，缓解身体疲劳。

•睡眠环境优化：保持睡眠环境安静舒适，减少外界噪音、光线等干扰。

•行为治疗：建立正常睡眠习惯，规律作息。

建议每晚临睡前进行放松和冥想练习，帮助身体放松，更好地入眠。

治疗效果张先生在进行了上述治疗方案后，睡眠质量明显提高，睡眠时间和深睡眠时间都有所增加。

夜间呼吸暂停及低通气现象减少，夜间心慌、心跳过快等症状也有所缓解。

经过一段时间的跟踪观察，张先生的睡眠质量逐渐恢复正常，相关症状消失。

总结睡眠问题是现代社会常见的健康问题之一，引起的原因多种多样。

对于睡眠不佳的患者，需要进行全面的检查和调查，找到患者的具体原因，并针对性地制定治疗方案。

同时，合理的生活和工作习惯也是维护睡眠健康的重要因素。

中医失眠门诊病例书写范文(汇总5篇)

中医失眠门诊病例书写范文(汇总5篇)中医失眠门诊病例书写范文第1篇中医科简介中医学是中国古代医学传统的代表，是中国传统文化的重要组成部分。

以中医学为主要手段，治疗疾病和维持人体健康，有着广泛的应用。

中医学在中国有着悠久的历史，历经千年的发展，形成了完备的理论体系和治疗方法，成为了重要的医学体系。

中医学主要包括四大基本理论和养生保健学，其中四大理论包括中医的病因学、病机学、诊断学和治疗学。

通过四大理论，中医学可以详细的解释病因、病理和治疗方法。

中医学的基本理论和丰富的知识系统，能够综合分析人体内在外在的关系，辩证施治，从根本上解决疾病问题，并可进行系统的保健。

中医科是指以中医学相关理论和知识为基础，应用中医的临床常识和实践技能进行预防、诊断和治疗各种疾病的学科。

中医科是中医学的重要分支，它既注重防病健身，亦着眼于治疗各种疾病，同时强调“治未病”的预防方法。

中医科的发展离不开现代医学的支持，特别是医学影像的应用、生物化学测定等现代医学的技术，可为中医诊断和治疗提供有力的支持和协助。

中医科是一门重要的医学学科，它通过中医学的临床经验和实践，以及现代科技的有益应用，为病人提供了多种治疗选择，为保持人体健康和防治疾病做出了贡献。

护理疑难病例讨论是一种有益的学习和交流方式，通过讨论案例，护士可以发现问题、提高技能，更好地为患者服务。

下面是一份护理疑难病例讨论记录的范文，供参考。

时间：2021年5月20日上午8:30-9:30地点：医院8楼会议室主题：糖尿病患者口腔护理参与人员：护理部全体护士主持人：李护士长一、病情描述患者李先生，男性，60岁，糖尿病患者。

近期就诊于本院内分泌科，血糖控制稳定，但口腔卫生状况差，口臭、口腔溃疡等问题频繁出现。

二、讨论过程1.原因分析大家就患者口腔护理问题展开讨论，认为可能原因包括：口腔卫生习惯差（李先生不善于刷牙，饮食习惯不好等），口腔护理不当（不勤刷牙、不用牙线等），口腔感染。

失眠中医门诊病历书写范文

失眠中医门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于失眠中医门诊病历书写范文的作文，希望能对您有所帮助：---#在中医门诊的世界里，每一份病历都是患者健康状况的独特画卷，而失眠患者的病历更是充满了夜晚的挣扎与渴望安宁的心声。

让我来给您描绘一份典型的失眠中医门诊病历吧。

患者是一位 45 岁的男性，名叫李先生。

他走进诊室的时候，脸上带着深深的疲惫和无奈。

只见他双眼布满血丝，黑眼圈浓重得仿佛被人重重地画上了两笔。

李先生一坐下，就迫不及待地开始讲述他的失眠之苦。

“医生啊，我这失眠的毛病，真是把我折磨得够呛！已经好几个月了，我几乎就没睡过一个好觉。

”他一边说着，一边用手揉着太阳穴，那模样仿佛脑袋里装着一团乱麻。

我赶紧让他详细说一说情况。

李先生叹了口气，说道：“每天晚上，我躺在床上，明明身体已经很累了，可脑子就是安静不下来。

一会儿想着工作上的那些烦心事，一会儿又担心孩子的学习成绩。

翻来覆去，怎么都睡不着。

有时候好不容易迷迷糊糊有点睡意了，稍微有点动静又醒了，然后就再也睡不着了。

”我一边听，一边记录着他的症状。

接着问道：“那这种情况一般从几点开始呢？”李先生皱着眉头想了想，说：“大概从 11 点上床开始，折腾到两三点都还清醒着。

有时候甚至到四五点才能睡一会儿，可早上七八点又得起来上班，整个人都快崩溃了。

”我又问他：“那睡眠不好对您白天的生活有什么影响吗？”李先生苦笑着说：“影响可太大了！白天我总是没精神，注意力不集中，工作效率特别低。

而且脾气也变得特别暴躁，动不动就对家人发火，我自己心里也不好受啊。

”说着，他无奈地摇了摇头。

问到他的饮食情况，李先生说：“最近因为睡不好，胃口也不好。

吃饭都没什么滋味，随便扒拉几口就不想吃了。

”再问到大小便，李先生回答：“大便有点干燥，两三天才一次。

小便还算正常。

”了解完这些基本情况，我开始给他进行脉象和舌象的检查。

李先生伸出右手，我轻轻搭在他的脉搏上，感觉脉象弦细。

再看他的舌头，舌质红，舌苔少。

病历书写范文

通用病例模板（第二版）主诉：现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。

……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。

无食物药物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

行经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。

否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异T：P：R：BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

不寐的病历模板范文

不寐的病历模板范文一、基本信息。

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫啊，我这觉啊，简直没法睡，都好长时间了。

”三、现病史。

患者自述，大概从[开始失眠的大概时间]前开始出现睡眠问题。

最初是偶尔一两个晚上睡不着，当时没太在意，以为是白天事儿多，累过头了或者想事儿想多了。

可谁知道啊，这情况越来越严重，现在几乎每天晚上都要翻来覆去好几个小时才能迷迷糊糊睡着，而且还特别容易醒，一晚上醒个两三次那都算少的。

有时候醒了就再也睡不着了，就瞪着眼睛等天亮，那感觉可太难受了，就像脑子里有个小闹钟一直在滴答滴答响，一刻也不消停。

问他晚上睡不着都在想啥呢，他就说啊，啥都想。

一会儿是白天工作上那些没处理完的事儿，像什么项目进度啊，跟同事之间有点小摩擦啦；一会儿又开始担心家里的事儿，孩子学习成绩最近有点下降啊，老人身体不太好啊之类的。

感觉脑子就像个不受控制的小火车，到处乱跑，根本停不下来。

患者还说，这睡眠不好，白天整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。

没精神，头还晕乎乎的，工作的时候老是出错，注意力也集中不起来。

以前能轻松搞定的事儿，现在做起来感觉特别费劲，效率低得可怜。

而且脾气也变得暴躁了，一点点小事就想发火，就像个火药桶，一点就着。

自己也知道这样不好，可就是控制不住自己。

为了能睡着，患者也试过不少办法。

什么睡前喝牛奶啊，听那些助眠的音乐啊，可都没啥效果。

也买过一些所谓的助眠保健品，吃了也没见好转，这才决定来医院看看。

四、既往史。

患者既往身体还算不错，没什么大毛病。

就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。

也没有高血压、糖尿病之类的慢性病。

不过患者说，他小时候身体比较弱，经常生病，但长大后就好多了。

之前也没有过这种长时间睡不着觉的情况。

五、个人史。

患者平时工作压力比较大，在[工作单位名称]做[具体工作内容]，经常需要加班，每天面对电脑的时间特别长。

睡眠障碍门诊病历模板范文

睡眠障碍门诊病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、就诊日期。

[具体年月日]三、主诉。

患者愁眉苦脸地走进诊室，就开始大倒苦水：“大夫啊，我这觉啊，简直就不是觉，就跟和床在打游击似的。

”详细询问下，患者表示入睡困难已经有[X]个月了。

每天晚上就像热锅上的蚂蚁，在床上翻来覆去，眼睛瞪得像铜铃，大脑就像在开狂欢派对，怎么都停不下来。

好不容易有点迷糊了，稍微有点动静就又精神了，一晚上能醒个[X]次，就跟定了闹钟似的。

早上起来呢，那感觉就像被人打了一顿，浑身没劲儿，脑袋昏昏沉沉的，一整天都没精神，就像个霜打的茄子。

四、现病史。

患者回忆说，这睡眠问题啊，就像个不请自来的讨厌鬼，不知道啥时候就缠上自己了。

最开始的时候，是因为工作上有个大项目，那段时间压力大得像背着一座山。

每天都得加班到很晚，满脑子都是工作的事儿，躺在床上还在想方案、数据啥的。

项目结束后，本以为能睡个好觉了，没想到这睡眠就像脱缰的野马，再也回不到从前了。

这期间啊，患者也尝试过一些方法来改善睡眠。

比如说，喝牛奶，那牛奶都快喝成水了，也没见啥效果。

还试过听一些所谓的助眠音乐，结果越听越精神，感觉像在听摇滚音乐会。

患者的作息时间也乱得像一团麻。

晚上有时候因为睡不着就玩手机，越玩越兴奋，等意识到该睡了，已经是后半夜了。

早上又因为要上班，不得不早起，周末呢，又想补觉，结果白天睡多了晚上又睡不着，就这么陷入了一个恶性循环。

五、既往史。

患者身体还算比较健康，没有什么大病。

就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。

患者提到自己有过敏性鼻炎，一到换季的时候就发作，鼻子不通气，晚上睡觉的时候也会受到影响，感觉呼吸都不顺畅，就更睡不着了。

六、家族史。

患者的家里人睡眠情况也有点小问题。

患者的妈妈睡眠比较浅，稍微有点动静就容易醒；爸爸呢，偶尔也会打呼噜打得震天响，不过没有像患者这么严重的睡眠障碍。

七、体格检查。

1. 一般情况。

不寐的病历模板范文

不寐的病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊时间。

[具体日期]三、主诉。

“大夫啊，我最近啊，晚上根本就睡不好觉，感觉自己都快成‘国宝’（熊猫）了，黑眼圈那叫一个重。

这觉啊，就像跟我捉迷藏似的，怎么找都找不着。

”四、现病史。

“您不知道啊，这事儿得从[大概多久之前]说起。

刚开始的时候呢，也就是偶尔有个一两天睡不好，我也没太当回事儿，寻思着可能是白天事儿多累着了。

可是啊，这情况越来越糟，现在几乎每天晚上都这样。

我就躺在床上，翻来覆去的，感觉脑袋里像放电影似的，乱七八糟的事儿全冒出来了。

今天想着明天要干的活儿，一会儿又想起以前那些陈芝麻烂谷子的事儿。

我也试过一些办法呢。

我听人家说喝牛奶有助于睡眠，我就每天晚上睡觉前喝一大杯牛奶，结果啊，除了晚上老起夜上厕所，该睡不着还是睡不着。

还有啊，我老婆让我数羊，什么一只羊、两只羊、三只羊……我数到好几百只了，都快能开个牧场了，可还是清醒得很呢。

这睡不好啊，白天可就惨喽。

整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。

干啥都没精神，工作的时候老是出错，老板都快对我有意见了。

而且啊，这脾气也变得特别暴躁，一点小事儿就想发火。

我老婆都说我现在像个炸药包，一点就着。

”五、既往史。

“我身体以前还可以，没什么大病。

就是有点小毛病，像什么偶尔会感冒啊，还有点轻微的鼻炎，不过这些都不怎么影响生活。

也没有做过什么大手术。

对了，我以前因为工作应酬，经常喝酒，不过现在已经尽量少喝了。

”六、个人史。

“我平时工作压力确实比较大，您想啊，干我们这行的，竞争可激烈了，每天都得想办法完成各种任务指标。

这一天下来，脑子就没闲过。

我抽烟，一天大概能抽[X]根烟，我知道抽烟不好，可有时候压力大，就靠抽烟来解解闷儿。

我不怎么运动，下班回家就想躺着，感觉浑身都累得慌。

饮食也不太规律，有时候忙起来就随便对付一口，有时候又吃得特别多。

”七、家族史。

睡眠障碍病历模板范文

睡眠障碍病历模板范文英文回答：Sleep Disorder Medical Record Template.Patient Name: [Insert Name]Date of Birth: [Insert Date of Birth]Date of Visit: [Insert Date of Visit]Chief Complaint:The patient presents with complaints of difficulty falling asleep and staying asleep, as well as excessive daytime sleepiness.History of Present Illness:The patient reports that he has been having troublesleeping for the past three months. He states that it takes him a long time to fall asleep, and once he does, he wakes up multiple times throughout the night. He also mentions that he often wakes up feeling tired and not refreshed. The patient states that his lack of sleep has been affecting his daily activities and productivity. He has tried various home remedies and over-the-counter sleep aids, but without any significant improvement.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He has never been diagnosed with any sleep disorders before.Family History:The patient's family history is unremarkable for sleep disorders or any other significant medical conditions.Social History:The patient is currently employed as a salesrepresentative. He works long hours and often travels for business. He admits to consuming a moderate amount of caffeine throughout the day, mainly in the form of coffee. He denies any tobacco or alcohol use. The patient does not engage in regular exercise but mentions that he leads a sedentary lifestyle due to his job requirements.Review of Systems:The patient denies any other significant symptoms or medical conditions. He reports occasional headaches and mild anxiety.Physical Examination:On physical examination, the patient appears well-nourished and in no acute distress. Vital signs are within normal limits. No abnormalities are noted on general examination.Assessment and Plan:Based on the patient's history and presentation, the preliminary diagnosis is insomnia. To further evaluate the patient's sleep disorder, a sleep study will be ordered to assess for any underlying sleep disorders such as sleep apnea or restless leg syndrome. In the meantime, the patient will be advised on sleep hygiene practices, including maintaining a regular sleep schedule, avoiding stimulating activities before bedtime, and creating a comfortable sleep environment. The patient will also be counseled on the potential effects of caffeine and encouraged to limit its consumption, especially in the afternoon and evening. If the sleep study confirms the diagnosis of insomnia, treatment options such as cognitive-behavioral therapy for insomnia (CBT-I) and/or pharmacotherapy may be considered.中文回答：睡眠障碍病历模板。

睡眠障碍病历书写范文模板

睡眠障碍病历书写范文模板英文回答：Sleep Disorder Medical Record Writing Template.Patient Name: [Patient's Name]Date of Birth: [Patient's Date of Birth]Date of Visit: [Date of Visit]Chief Complaint:The patient presents with complaints of difficulty falling asleep and staying asleep, as well as experiencing excessive daytime sleepiness.History of Present Illness:The patient reports that the sleep difficulties startedapproximately six months ago. The patient has troublefalling asleep at night and wakes up frequently during the night, resulting in non-restorative sleep. The patient also experiences excessive daytime sleepiness, feeling tired and fatigued throughout the day. These symptoms havesignificantly affected the patient's daily functioning and quality of life.Past Medical History:The patient has no significant past medical history related to sleep disorders. However, the patient does havea history of anxiety and stress, which might contribute to the sleep difficulties.Medication History:The patient is not currently taking any medications for sleep disorders. However, the patient has tried over-the-counter sleep aids, such as melatonin, with limited success.Family History:There is no family history of sleep disorders or other related conditions.Social History:The patient reports a regular sleep schedule, going to bed around 11 pm and waking up at 7 am. However, the patient admits to consuming caffeine in the form of coffee and energy drinks throughout the day. The patient also reports occasional alcohol consumption, particularly on weekends.Physical Examination:Vital signs are within normal limits. No abnormalities are noted during the physical examination.Assessment:Based on the patient's symptoms and history, the preliminary diagnosis is insomnia disorder. However,further evaluation and testing are necessary to rule out other possible sleep disorders.Plan:1. Refer the patient to a sleep specialist for a comprehensive sleep evaluation, including a polysomnography test.2. Encourage the patient to practice good sleep hygiene, such as maintaining a consistent sleep schedule, avoiding caffeine and alcohol close to bedtime, and creating a comfortable sleep environment.3. Provide education on relaxation techniques andstress management strategies to help the patient manage anxiety and stress, which might contribute to the sleep difficulties.4. Consider prescribing medication for short-term useif non-pharmacological interventions are not effective.中文回答：睡眠障碍病历书写范文模板。

(完整版)失眠治疗病例范例1

(完整版)失眠治疗病例范例11. 患者信息- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 职业：白领- 主诉：失眠近六个月，入睡困难，早醒及浅睡，严重影响工作和生活。

2. 病史- 刚开始时，张三仅有偶尔的失眠发作，伴随工作压力的增加，情况逐渐加重。

- 他告诉我已尝试了改变作息时间、避免咖啡因、运动等方法，但效果甚微。

- 目前他感到疲劳、注意力不集中，并且情绪波动较大。

3. 体格检查- 神经系统检查：未见明显异常。

- 心血管系统检查：未见明显异常。

- 呼吸系统检查：未见明显异常。

- 其他系统检查：未见明显异常。

4. 辅助检查- 血常规：正常。

- 尿常规：正常。

- 甲状腺功能检查：正常。

- 睡眠监测：显示失眠症候群，睡眠结构异常。

5. 诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，我诊断张三为原发性失眠。

6. 治疗方案- 建立良好的睡眠惯：定时上床睡觉，避免白天长时间午睡，保持规律的作息时间。

- 行为治疗：教导张三使用一些放松技巧，如温热浸泡，温水洗澡，依靠昏暗光线来促进睡眠等。

- 药物治疗：首先试用非镇静药物治疗，如改善睡眠质量的安眠药物。

如未见好转，可考虑使用短期镇静药物。

- 心理治疗：与患者进行认知行为疗法，帮助他理解和纠正消极和错误的睡眠观念。

- 定期复诊和随访。

7. 预后- 大多数失眠症状在治疗后会有所改善。

- 张三需要坚持治疗方案，并遵守医生的建议。

- 如果症状无缓解或加重，应及时复诊。

8. 结语根据张三的病史、体格检查和辅助检查结果，我们诊断了他的失眠为原发性失眠。

我们制定了多重治疗方案，包括建立良好的睡眠习惯、行为治疗、药物治疗和心理治疗等。

预后良好，但需患者积极配合。

我们将定期复诊和随访以确保病情得到控制和改善。

不寐中医住院病历书写范文

不寐中医住院病历书写范文英文回答：The patient, Mr. Li, was admitted to the hospital witha chief complaint of insomnia. He reported difficultyfalling asleep and staying asleep for the past three months. The symptoms were worse during stressful periods and heoften woke up feeling tired and unrefreshed. Mr. Li had no significant medical history or family history of sleep disorders. He denied any recent changes in his lifestyle or medication use.Upon examination, Mr. Li appeared fatigued and had dark circles under his eyes. His tongue was pale with a thin white coating, and his pulse was weak and thready. Based on these findings, a diagnosis of deficiency of heart and spleen was made in Traditional Chinese Medicine (TCM) terms.The treatment plan for Mr. Li consisted of acupuncture and herbal medicine. Acupuncture points such as HT7(Shenmen), SP6 (Sanyinjiao), and CV12 (Zhongwan) were selected to tonify the heart and spleen, promote qi circulation, and calm the mind. Herbal formulas containing ingredients like Suan Zao Ren (Semen Ziziphi Spinosae) and Fu Ling (Poria) were prescribed to nourish the heart, calm the spirit, and improve sleep quality.After two weeks of treatment, Mr. Li reported a significant improvement in his sleep. He was able to fall asleep faster and stay asleep throughout the night. His energy levels also improved, and he no longer felt tired during the day. The tongue and pulse examination showed signs of improvement as well, with a less pale tongue and a stronger pulse.In conclusion, Mr. Li's insomnia was successfully treated using a combination of acupuncture and herbal medicine. The TCM approach of addressing the underlying imbalances in the body proved effective in restoring his sleep patterns and overall well-being.中文回答：病人李先生因失眠主诉入院。

失眠病历模板范文

失眠病历模板范文不知道从什么时候开始，“睡个好觉”成了一件无比奢侈的事情。

对我来说，每一个失眠的夜晚，都像是一场漫长而痛苦的战役。

我，一个普普通通的打工人，白天在公司里忙得像个陀螺，晚上却躺在床上翻来覆去，怎么也睡不着。

这种感觉，就像是你的身体已经极度疲惫，大脑却还在兴奋地开着派对，怎么都不肯安静下来。

记得有一次，那是一个周五的晚上。

我像往常一样，洗漱完毕，躺在了柔软的床上。

本以为经过一周的忙碌，这会是一个能让我迅速进入甜美梦乡的夜晚。

可没想到，这却是噩梦的开始。

我关了灯，闭上眼睛，努力让自己放松下来。

可是，脑海中却不由自主地开始回放这一周的工作场景。

先是周一早上那场紧张的会议，老板在上面严肃地布置任务，我在下面紧张地做着笔记，心里暗暗担心自己能不能完成。

然后是周二跟同事因为一个方案产生的小争执，虽然最后解决了，但是当时的那种紧张气氛还是让我心有余悸。

接着是周三加班到深夜，一个人走在空荡荡的写字楼里，那种孤独和疲惫感至今都让我难以忘怀。

想着想着，我的心情越发烦躁起来。

我翻了个身，把枕头拍了拍，试图找到一个更舒服的姿势。

可是，无论我怎么调整，都感觉像是睡在一堆石头上，怎么都不舒服。

我睁开眼睛，看着黑漆漆的房间，心里盼着能快点睡着。

我开始数羊，一只羊、两只羊、三只羊……数到几百只的时候，不但没有睡意，反而更加清醒了。

我气得把被子一掀，坐了起来。

打开床头灯，我看了看时间，已经是凌晨两点了。

我叹了口气，决定起来喝杯热牛奶，说不定能帮助睡眠。

我蹑手蹑脚地走进厨房，生怕吵醒了家人。

热牛奶的时候，我站在那里，呆呆地看着微波炉里转动的杯子，心里满是无奈。

喝完牛奶，我重新回到床上，心里默默祈祷着这次能睡着。

可是，事与愿违，我的大脑依然清醒得很。

我甚至能听到自己的心跳声，“扑通扑通”，在这寂静的夜晚显得格外响亮。

我开始胡思乱想起来，想到了小时候的梦想，想到了未来的规划，想到了那些还没来得及做的事情。

越想越觉得焦虑，越焦虑就越睡不着。

失眠出院病历书写范文

失眠出院病历书写范文英文回答：Insomnia Discharge Summary.Patient: Jane Doe.Date of Admission: March 10, 2023。

Date of Discharge: March 15, 2023。

Reason for Admission: Insomnia.History of Present Illness:Ms. Doe is a 35-year-old female who presents with a 3-month history of insomnia. She reports difficultyinitiating and maintaining sleep, with frequent awakenings throughout the night. She has tried over-the-counter sleep aids without success. She denies any recent stressful lifeevents or changes in her sleep environment.Past Medical History:No significant past medical history.Medications:Trazodone 50 mg at bedtime (prescribed by PCP)。

Social History:Ms. Doe is married with two children. She works as a nurse. She denies any tobacco, alcohol, or illicit drug use.Sleep Study:A sleep study performed on March 12, 2023, revealed a total sleep time of 5 hours and 12 minutes. Sleep latency was 30 minutes. Sleep efficiency was 78%. There were no significant sleep-disordered breathing events.Diagnosis:Insomnia.Treatment Plan:Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I)。

典型病案-失眠-..10之欧阳术创编

同仁堂系内师承典型医案（跟师□独立□）患者姓名：胡某某性别：男年龄：41岁就诊日期： 2017年10月17日主诉：睡眠差近2个月现病史：既往失眠病史，近2个月加重，每晚口服安定2片方可入睡，自觉心律快，心悸时作，白天精神尚可，时有头痛，眼睑麦粒肿反复发作，口干喜饮，纳食可，大便调，易急躁，BP135/95mmHg，舌淡胖大苔白略腻，脉细数。

既往史：长期失眠病史过敏史：无中医诊断：不寐证候诊断：心肝火旺西医诊断：失眠治法：清肝泻火，清心安神处方：凉血散合安眠汤加减黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 白蒺藜10g 地龙15g 知母15g煅龙骨20g 煅龙齿20g 合欢花15g 炒枣仁20g柏子仁20g 夜交藤15g 茯神15g 夏枯草15g炒栀子10g 淡豆豉10g 莲子心10g 淡竹叶15g7付复诊：复诊日期（第1次）：2017年10月24日服药后睡眠增进，已可睡5-6小时，入睡不难，精神增进，入夜口渴，出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，纳食可，大便日行2-3次，成形便，BP:120/90mmHg,舌淡胖大苔薄白，脉细略数。

处方：黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 白蒺藜10g 煅龙骨20g 煅龙齿20g合欢花15g 炒枣仁20g 柏子仁20g 夜交藤15g茯神15g 夏枯草15g 莲子心10g 淡竹叶15g灵芝10g 浮小麦30g 桂枝10g 丹参15g继服14付。

二诊处方减白蒺藜、地龙、栀子、淡豆豉；加灵芝、浮小麦、桂枝、丹参。

复诊日期（第2次）：2017年11月7日血压平稳，心率快，90-95次/分，伴心悸，易早醒，醒后不能再睡，纳食可，大便2-3次/日，不成形，眼睑麦粒肿反复发作，心前区偶痛，口不渴，舌淡胖苔薄白，脉弦。

处方：黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g密蒙花15g 煅龙骨20g 煅龙齿20g 合欢花15g炒枣仁20g 柏子仁20g 茯神15g 夏枯草15g灵芝15g 丹参15g 女贞子15g 墨旱莲15g煅牡蛎20g 檀香6g 磁石30g7付三诊处方减知母、莲子心、竹叶、浮小麦、桂枝；加女贞子、墨旱莲、煅牡蛎、檀香、磁石。

失眠门诊病历书写范文

失眠门诊病历书写范文就诊日期：XXXX年XX月XX日患者基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁联系方式：手机XXXX-XXXX-XXXX主诉：患者近期出现失眠症状，无法很快入睡，睡眠质量差，经常醒来，早醒，白天感到疲倦、困倦，影响正常生活和工作。

希望得到合适的治疗和建议。

现病史：患者于XX年XX月开始出现睡眠问题，最初时只是偶尔失眠，但近一个月以来症状加重，每天都难以入睡，并伴有多次夜间醒来，早上醒来后仍然感到疲倦，无法恢复精力。

未服用过任何药物治疗。

既往史：患者无特殊遗传病史，未患有其他重大疾病。

无长期用药史。

个人史：患者以正常体质，无烟酒嗜好，饮食习惯健康，体重保持正常。

家族史：患者无家族成员患有类似疾病。

体格检查：一般情况良好，神志清楚，体力状况尚可。

无发热、皮肤及黏膜无明显异常。

专科检查：神经系统检查未见明显异常。

辅助检查：患者血常规和生化指标均在正常范围内，未见异常。

未做进一步的影像学检查。

初步诊断：失眠症处理意见：1. 生活规律：建议患者每天保持规律的作息时间，固定的起床和睡觉时间，并避免在晚上吃饱、刺激性饮料或饮食；建议保持饮食均衡，适量运动，减少不良习惯，如抽烟和饮酒等。

2. 睡眠环境：建议创建一个安静、舒适、充足黑暗的睡眠环境，保持舒适的睡眠温度和湿度，避免噪音和明亮的光线对睡眠的干扰。

3. 心理调节：建议患者采取心理放松和冥想等方法，避免长时间处于紧张和焦虑状态，寻找适合自己的放松方式。

4. 认知行为疗法：建议患者通过认知行为疗法来改善睡眠问题，如规律的床铺时间，不在床上进行其他活动，如果躺在床上30分钟后还无法入睡，可以起床做一些放松的活动，重新尝试睡眠。

5. 应用药物：如上述措施无法改善患者的睡眠问题，可考虑暂时使用合适的镇静剂或催眠药物治疗，但需谨慎使用，避免滥用和依赖。

随访计划：患者将于一周后复诊，根据患者的疗效和反应，进一步调整治疗方案。

如有任何不适或新症状，请及时就医。

失眠病历书写模板

失眠病历书写模板一、基本信息患者的基本信息那可得写清楚哦。

姓名呢，这是最基本的啦，比如说张三。

性别也很重要，是男是女得写明白，要是把性别写错了，那可就搞笑咯。

年龄也不能忘，像20岁的年轻人可能失眠原因和50岁的中年人就不太一样呢。

联系方式也要写上，这样要是有啥后续情况能联系到患者呀。

职业也可以写一下，要是个程序员，那失眠可能和长时间对着电脑、工作压力大有关；要是个老师，可能是备课、批改作业太操心了。

家庭住址也最好写上，说不定和周围环境有关呢，像住在马路边可能就比较吵，容易影响睡眠。

二、失眠情况1. 失眠的表现这部分要好好说说失眠到底是怎么个情况。

是入睡困难吗？就像躺在床上翻来覆去，感觉过了好久好久，眼睛闭着脑子却像放电影一样，各种画面闪过，就是睡不着。

还是睡眠浅呢？一点点动静就会被吵醒，比如室友半夜上个厕所，或者外面有辆车开过，就立马醒了，然后就很难再入睡。

又或者是早醒，凌晨三四点就醒了，醒了之后就再也睡不着，只能眼睁睁地看着天慢慢变亮，这种感觉可太难受啦。

2. 失眠的持续时间得搞清楚这个失眠是从啥时候开始的。

是最近几天才这样，可能是因为最近有一场重要的考试或者面试，精神太紧张了。

还是已经持续了好几个月甚至好几年了呢？如果是长期失眠，那可能就比较复杂了，身体可能都已经习惯了这种睡眠不好的状态，调整起来也会比较费劲。

3. 失眠的频率是偶尔失眠呢，还是几乎每天都失眠。

偶尔失眠可能就是一些突发因素导致的，像喝了咖啡或者茶之类的刺激性饮料，或者白天玩得太兴奋了。

但要是每天都失眠，那可真的是个大问题，会严重影响患者的生活质量，整个人都会变得无精打采的。

三、可能的原因1. 心理因素心理方面的原因可不少呢。

比如说压力大，现在的大学生啊，课业压力重，又要参加各种社团活动，还要考虑未来的发展，像考研啊、找工作啊，心里总是装着很多事情，晚上就容易睡不着。

还有焦虑和抑郁的情绪，要是最近和朋友闹别扭了，或者家里有点事情不开心，这些负面情绪也会让人睡不好觉。

睡眠障碍案例报告格式模板范文

睡眠障碍案例报告格式模板范文【中英文版】Case Report Template for Sleep DisorderCASE REPORT1.Case BackgroundA 32-year-old female presented to our clinic with a chief complaint of poor sleep quality for the past three months.She reported difficulty falling asleep, frequent nighttime awakenings, and early morning wake-ups.The patient also experienced excessive daytime sleepiness, fatigue, and decreased concentration.She had no history of sleep disorders but was currently under stress due to work-related issues.案例背景一位32岁的女性患者因过去三个月睡眠质量不佳而就诊。

她报告称难以入睡，夜间经常醒来，以及早上过早醒来。

患者还经历了过度日间嗜睡、疲劳和注意力下降。

她没有睡眠障碍的历史，但目前由于工作相关问题而感到压力。

2.Clinical ExaminationOn physical examination, the patient appeared fatigued with dark circles under her eyes.Her vital signs were within normal limits.The patient"s Beck Depression Inventory (BDI) score was 14, indicating mild depression.A polysomnography (PSG) study was arranged for further evaluation.临床检查在体检中，患者看起来疲劳，眼睛下有黑眼圈。

病历介绍模板写范文-失眠病例介绍模板写之欧阳家百创编

通用病例模板（第二版）欧阳家百（2021.03.07）主诉：现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。

……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。

无食物药物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

行经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。

否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

护理病历神经内科之欧阳光明创编

护理病历欧阳光明（2021.03.07）【病人资料】姓名：XXXID号：306291性别：女住址：XXX河南街白桦委12组年龄：51岁入院日期2014-3-9婚否：已病史采集日期2014-3-10籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9民族：汉族病情叙述者本人现病史：以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。

缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。

血钾钠氯未见异常。

在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。

个人史：生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。

家族史：父母、儿女均健康。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。

体格检验：T:36.5℃P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。

气管居中。

胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。

无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。

余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。