住院患者外出告知书(定稿)
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。
外出时间：住院输完液后。
联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。
告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。
本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。
患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。
住院病人外出通知书
住院病人外出通知书
尊敬的患者及家属：
您好！根据您的医疗情况，经医疗团队评估，同意您进行住院期间的外出。
请您务必遵守以下事项：
1. 外出时间：您的外出时间将根据医疗团队的建议确定，请提前与护士沟通并填写外出申请表。
2. 外出目的：请明确您外出的目的，例如探访亲友、进行必要的外科检查或其他特殊事项。
3. 外出期限：请在外出申请表中填写外出的日期和时间，并尽量控制外出时间，确保您的治疗和康复进程。
4. 保持联系：外出期间，请保持与医院的联系，如果有任何问题或病情变化，请及时与我们取得联系。
5. 安全注意事项：外出时请注意自身安全，遵守交通规则，避免受伤或发生其他意外情况。
6. 服药提醒：请患者按时服用医生开具的药物，并在外出期间携带所需药品。
7. 重要提示：请您在外出期间遵守医生和护士的建议，不要进行剧烈运动或参与危险活动。
8. 返回医院：您外出后，请按时返回医院，并及时向医护人员报告。
祝您早日康复！
医疗团队敬启
日期：________________。
住院患者外出告知书---
联系电话：
患者外出时间
预计回院时间
患方签名
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
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医护人员签名：
患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。
患者本人签名：联系电话：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2、患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3、患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
年 月 日 时 分
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年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
年 月 日书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书尊敬的病人及家属：您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。
同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。
其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。
遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。
请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。
以下是我们对外出病人的一些要求和事项：1. 前往地点及时间请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。
2. 外出目的请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。
如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。
3. 外出时间请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。
4. 外出时注意事项外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。
同时，您需要注意以下事项：•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。
•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。
•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。
•避免进行过度的体力活动和危险性运动。
•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。
5. 回院时间请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。
以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。
如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。
最后，祝您早日康复！此致敬礼！人民医院XXXX年XX月XX日。
住院期间患者外出风险告知书
住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下:
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等.
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。
如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。
联系电话：
患者或其家属签名：
年月日。
劝阻患者外出(医院版)
XXXXX医院
劝阻住院患者外出告知书
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出，如果患者擅自外出，可能会出现以下风险，现特告知如下：
1．由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
2．患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现突发性变化而不能得到及时的救治。
3．患者的病情可能会加重或者出现病情恶化的不良后果。
4．患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5．患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外（如交通意外）。
6.新农合中心查房时若患者不在院而造成住院医药费不能报销，医院不负责报销。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定，若患者擅自外出造成上述的不良后果，由患者及家属负责，本院不承担任何责任，签字为证。
患者及家属签字（盖指印）：关系
年月日
联系电话：。
住院期间患者外出风险告知书
住院期间患者外出风险
告知书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等。
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。
如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。
联系电话：
患者或其家属签名：
年月日
2。
住院患者外出通知函
住院患者外出通知函
尊敬的患者先生/女士：
您好！根据医院的安排和您的病情，我们批准您在一定的时间
内离开医院进行外出活动。
为了确保您的安全和顺利外出，我们向
您提供以下几点说明和要求：
1. 外出时间：根据医生的安排，您可以在{具体时间}期间离开
医院。
请您在规定的时间内返回医院，以确保治疗计划的顺利进行。
2. 外出目的：请在下方写明您外出的原因和目的。
这有助于我
们了解您的需求并提供适当的支持。
3. 监护人陪同：由于您在外出期间可能需要特殊照顾或监护，
我们要求您在外出时有一位可靠的监护人陪同。
监护人应能提供必
要的帮助和支持，确保您的安全和舒适。
4. 紧急联系方式：请在下方提供您出行期间的联系方式，以便我们与您取得联系。
在需要紧急处理的情况下，我们可以及时与您沟通和安排必要的措施。
5. 外出须知：请遵守以下规定和要求：
- 外出期间，请注意个人安全，避免意外伤害和危险行为。
- 如遇紧急情况，请立即拨打医院紧急联系电话或当地急救电话，寻求帮助。
- 如需延长外出时间，请提前向医院预约，以便我们作出相应的安排。
- 外出期间请注意饮食卫生，避免食用生冷食物和不洁食物。
以上要求和注意事项是为了保障您的健康和安全，我们希望您能积极配合并遵守。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时向我们咨询。
祝您早日康复！
医院管理部门敬上
日期：[日期] 联系[联系电话]。
住院患者外出告知书(定稿)
住院患者外出告知书
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。
外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：
1、您的病情加重或恶化；
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变化时不能得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以外的其他意外；
6、其他：
我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
医师签字：签字时间：年月日时签字地点：
鉴于以上原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。
医院无权限制您的人生自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人外出行为可能出现上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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医院住院患者请假外出告知书
医师签名：年月日时分
二、患者声明：
本人理解本人外出行为与医务人员意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预防的风险，但本人仍然坚持外出，并自愿承担外出的一切风险和后果。如果外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。本人一定按照约定时间及时返院，如未按约定时间返回，医院有权按自动出院办理。
医院
住院患者外出告知书
患者床号住院号科室
一、医师声明：
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况；
2、原有治疗取得的效果丧失；
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
患者签名：年月日时分
患者离院时间
患者或监护人签名
联系电话
医生签名
备注
-
-
住院患者外出通知文件
住院患者外出通知文件
尊敬的患者及家属：
您好！我们明白您在住院期间可能有一些特殊需要和事务需要
处理，为了确保您的权益和顺利外出，我们制定了以下规定和流程：
外出申请程序
1. 您需在住院期间提前至少24小时向医院提交外出申请。
2. 外出申请需提供您的姓名、住院号、外出时间、外出事由等
信息。
3. 医院将在收到您的外出申请后尽快进行审核。
外出规定
1. 外出时间一般不得超过24小时，特殊情况需提前向医院请假，并获得医生和护士的批准。
2. 外出期间，请确保您的病情稳定，遵守医生的治疗建议和用
药要求。
3. 外出期间，请注意个人安全，避免参与高风险活动和长时间
暴露在恶劣环境中。
外出须知
1. 外出期间，您需自行负责交通安排和费用。
2. 外出期间如有变化或需要延长请及时与医院联系。
3. 如外出期间发生紧急情况，请立即拨打急救电话或前往医院附近的医疗机构就诊。
请您理解我们的安排是为了您的安全和健康考虑，希望您在外出期间能够做好相应的准备和注意事项。
再次感谢您对我们医院的信任与支持！
祝早日康复！
医院名称。
住院患者外出劝阻告知书
3、出现医疗及医疗以外无法预计的其它意外，如交通事故或摔伤、食物中毒、精神或心理意外等
4、各类医疗保险、商业保险费用拒付
鉴于以上原因，医护人员请您自觉遵守医院制度与常规，如住院期间您违背医院规定，仍然坚持外出，出现以上风险和不良后果，由患者（家属、法定监护人、授权委托人）自行承担，我院不承担任何责任
住院患者外出劝阻告知书
恺德微创茶陵（湘铁）医院
住院患者外出劝阻告ห้องสมุดไป่ตู้书
就诊科室
患者姓名
性别：
年龄：
住院号
尊敬的患者（家属、法定监护人、授权委托人）：您好！
医院是诊治疾病的场所，住院期间宜安心治疗，医院禁止患者住院期间外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，甚至危及生命，特具体告知如下：
1、患者病情恶化加重或原有治疗效果丧失
患者（家属、法定监护人、授权委托人）明白以上告知内容并自愿承担一切风险及不良后果
签名： 与患者关系：
签名时间 年 月 日
住院患者外出请假告知书
住院患者外出请假告知书
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，
按自动出院处理。
2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任
自负；
3、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，
如饮酒、吸毒等；
4、外出期间不做违法乱纪之事；
5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。
7、凡病情危重者一律不得请假。
8、患者外出期间服药不得间断，注意休息及饮食。
9、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。
否则后果一律由患者本人负责。
10、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
11、请假患者在阅读本告知书后，签字确认后生效。
沙尔沁卫生院。
住院病患外出告示书
住院病患外出告示书
尊敬的医院管理者和责任医生：
请注意：
本告示书适用于所有住院病患在需要外出的情况下。
为了保障
患者和医院的安全，特制定以下规定，希望大家予以遵守。
1. 外出申请：
- 病患或其监护人必须提前向责任医生提交外出申请，并说明
外出的原因和预计时间。
- 外出申请需提供病患的个人信息、住院号码以及联系方式。
2. 外出时间：
- 外出时间应在早上8点至晚上8点之间。
- 外出时间不得超过2小时。
3. 外出目的：
- 外出目的必须是为了完成医院安排的诊疗或检查等相关事务。
- 外出目的必须与病患的康复和治疗计划相符。
4. 陪同人员：
- 外出时，至少应有一名成年陪同人员陪同病患。
- 陪同人员需提供身份证明，并遵循医院的规定和指示。
5. 外出安全：
- 外出时，必须保持安全、规矩的行为，遵守交通法规。
- 外出时应尽量避免过于拥挤或危险的地方。
6. 规定违反及责任：
- 如有违反本告示书的规定，医院有权拒绝提供外出许可。
- 对于违反规定的行为，医院将根据情节轻重，采取相应的处理措施。
请大家共同遵守以上规定和要求，以确保住院病患在外出时的安全和顺利。
感谢您的合作和理解！
医院管理者签字：___________________
责任医生签字：___________________
日期：___________________。
患者外出劝阻告知书
患者外出劝阻告知书
尊敬的患者：
您好！在您的医疗过程中，我们有必要向您提供以下告知：
根据医疗专业的要求和为了您的健康安全考虑，我们强烈建议您暂时避免外出。
以下是我们提供的理由：
1. 预防感染：外部环境中存在各种细菌和病毒，经常接触外界会增加感染的风险，尤其是在您的身体仍处于恢复期或病情尚未完全稳定的情况下。
2. 疾病复发：在医疗治疗过程中，您的身体可能仍在逐渐康复，但是外出会增加意外事件的发生概率，可能会导致疾病的复发或加重。
因此，为了确保您的健康，外出需要谨慎。
3. 医疗监护：医院和医生会提供必要的医疗监护和治疗，确保您的病情得到及时和有效的处理。
离开医院或治疗中心可能导致这种监护的中断，给您的健康带来潜在的风险。
请您理解我们的考虑，并且尽量遵守上述建议。
我们深知外出是您的个人自由，但是我们将始终为您的健康着想。
感谢您的合作和理解！
医疗团队敬上。
医院病人私自外出告知书（新）
医院病人私自外出告知书（新）
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。
当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。
特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。
当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。
特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：告知医生：地点：时间：月日时分。
通城县中医院住院患者请假外出告知书（优秀范文五篇）
通城县中医院住院患者请假外出告知书（优秀范文五篇）第一篇：通城县中医院住院患者请假外出告知书通城县中医院住院患者请假外出告知书患者姓名___________科室___________病案号____________床号_____________外出原因：_______________________________________外出时间：_____________________________________外出去向：_____________________联系电话_________________________预计回院时间：______一、医师声明患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1．病情加重或恶化；2．原有治疗取得的效果的丧失；3．失去最佳诊治疾病的时机；4．病情变化时不能得到及时诊治；5．医疗以外的其他意外；6．其他：医师／护士签名：年月日时二、患者声明本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。
如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。
患方签名：第二篇：住院患者外出告知书邻水县中医医院住院患者外出告知书患者姓名科室病案号床号本人因一事，特申请外出。
外出时间：年月日时分外出去向：，联系电话：预计回院时间：年月日时分一、医师告知事项患者住院期间安心治疗，不得任意离院外。
外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：1.病情加重或恶化；2.原有治疗取得的效果的丧失；3.失去最佳诊治疾病的时机；4.病情变化时不能得到及时诊治；5.医疗以外的其他意外；6.其他：医师签名：年月日时分二、患者声明本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相悖，明白外出的上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自承担外出的一切风险和后果。
如外出期间发生不良后果，与医疗机构及医务人员无关。
外出检查告知书【范本模板】
2、由于患者住院期间外出检查原有治疗已经取得的效果可能会丧失;
3、患者在外出检查期间,病情可能会随时出现变化，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因可能不能得到良好诊治，有心脏、呼吸骤停风险；
4、患者有可能因外出检查丧失最佳的疾病治疗时机；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医 Nhomakorabea人员陈述：
我已经将患者外出检查的重要性和必要性以及外出检查所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于外出检查的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
5、患者外出检查期间，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知,我予以理解，我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，要求外出检查。
我自愿承担外出检查所带来的风险和不良后果.
自流井区第二人民医院
患者外出检查告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
目前诊断
需行检查项目
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断和指导治疗，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗。如果患者外出检查,可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现告知如下：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
靖远志怀骨伤专科医院
住院患者外出告知书
尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。
外出有以下风险，对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：
1、您的病情加重或恶化；
2、您原有治疗取得的效果可能丧失；
3、您病情变化时不能得到及时诊治；
4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；
5、您可能出现医疗以外的其他意外；
6、其他：
我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。
医师签字：签字时间：年月日时签字地点：
鉴于以上原因，我们希望您住院期间不要外出，请您自觉遵守。
医院无权限制您的人生自由，如您坚持外出，请填写如下意见书：患者意见：
医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，本人理解本人外出行为可能出现上述风险及其他不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果。