首次病程记录

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首次病程记录示例

首次病程记录示例
首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。

现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。

胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。

最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。

胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。

患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。

既往史：无慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。

患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。

肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。

诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。

初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。

2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。

同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。

3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。

4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。

以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。

首次病程记录范本

首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。

患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。

一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。

术后首次病程记录

术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。

疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。

患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。

近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。

门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。

既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。

无其他特殊病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。

头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。

胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。

腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢：无浮肿，无压痛。

实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。

肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。

肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。

电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。

血糖：6.2 mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。

影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。

诊断：急性阑尾炎。

治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。

2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。

3. 麻醉方式：全麻。

4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。

5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。

术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。

首次病程记录的书写要求

病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。

首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

日间病房入院及首次病程记录

日间病房入院及首次病程记录患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日入院科室：日间病房入院记录：患者张三于2022年1月1日入住我院日间病房，患者主诉胸闷、呼吸难点，持续1周。

查体发现患者呼吸急促，心率加快，血压正常。

患者无明显全身症状，无发热、咳嗽、咳痰等症状。

患者有高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定，无其他明显疾病史。

既往史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压稳定。

无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史：患者家族中无明显遗传病史，无高血压、糖尿病等家族病史。

实验室检查：入院时患者进行了常规实验室检查，结果如下：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2. 生化检查：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。

3. 心电图：窦性心律，心率加快，无明显异常波形。

影像学检查：入院时患者进行了胸部X光检查，显示双肺纹理清晰，无明显异常阴影。

诊断：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为稳定期高血压合并轻度心力衰竭。

治疗计划：1. 继续赋予患者口服降压药物，控制血压在正常范围。

2. 赋予患者利尿剂，促进尿液排出，减轻心力负担。

3. 观察患者病情变化，密切监测血压、心率、呼吸情况。

4. 赋予患者轻度运动，促进血液循环，改善心脏功能。

5. 赋予患者心理支持，缓解焦虑情绪。

营养与护理：1. 赋予患者低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制体重。

2. 赋予患者充足的水分，保持水电解质平衡。

3. 定期测量患者体重，观察水肿情况。

病程记录：2022年1月1日：患者入住日间病房，开始赋予口服降压药物，观察血压、心率等生命体征。

2022年1月2日：患者血压稳定，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。

2022年1月3日：患者血压正常，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。

2022年1月4日：患者血压、心率正常，无不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。

首次病程记录的书写要求及格式

首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。

首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。

不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。

（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。

2、发病急。

3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。

两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。

日间病房入院及首次病程记录

日间病房入院及首次病程记录标题：日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房是一种医疗服务模式，患者在白天接受医疗治疗后，晚上回到家中休息。

日间病房入院及首次病程记录对于患者的治疗和康复至关重要。

下面将详细介绍日间病房入院及首次病程记录的相关内容。

一、日间病房入院的准备工作1.1 病史采集：入院前应详细了解患者的病史，包括疾病的发病过程、治疗经过等。

1.2 体格检查：入院时应对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征。

1.3 实验室检查：根据患者的病情需要，进行必要的实验室检查，如血常规、生化检查等。

二、日间病房入院的流程2.1 登记入院：患者到达日间病房后，需进行登记入院手续，包括填写入院登记表、签署知情同意书等。

2.2 安排住院床位：根据患者的病情和治疗需求，安排适合的住院床位。

2.3 介绍病房规章制度：入院后，医护人员应向患者介绍病房的规章制度，包括用餐时间、就诊时间等。

三、首次病程记录的内容3.1 病情描述：首次病程记录应详细描述患者的主要症状、体征及实验室检查结果。

3.2 诊断与治疗计划：根据患者的病情，记录医生的诊断意见和制定的治疗计划。

3.3 护理措施：记录护士对患者的护理措施，包括观察生命体征、定时给药等。

四、日间病房入院后的管理4.1 医疗监护：患者入院后需接受医生的医疗监护，定期观察病情变化。

4.2 营养支持：根据患者的病情，制定合理的饮食计划，保证患者的营养需求。

4.3 安全防护：病房内应保持清洁整洁，避免交叉感染的发生。

五、日间病房出院准备5.1 治疗效果评估：患者在日间病房接受治疗后，应进行治疗效果评估，确定是否可以出院。

5.2 出院指导：医护人员应向患者提供出院指导，包括继续治疗的建议、注意事项等。

5.3 随访安排：出院后，应安排患者进行随访，确保病情得到有效控制。

总结：日间病房入院及首次病程记录是患者治疗和康复过程中的重要环节，医护人员应严格按照相关规定进行操作，确保患者得到及时有效的治疗和护理。

日间病房入院及首次病程记录

日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房入院及首次病程记录是医疗机构对患者进行入院治疗时的一项重要工作。

通过准确记录患者的病情、治疗过程和观察结果，可以为医生提供参考和依据，确保患者得到及时、有效的治疗。

本文将从日间病房入院的准备工作、首次病程记录的内容和格式、记录的要点和注意事项等方面进行详细阐述。

一、日间病房入院的准备工作1.1 病房准备在患者入院前，医疗机构需要做好病房的准备工作。

包括清洁、消毒、通风等，确保病房环境卫生和舒适。

同时，还要检查病床、床单、被子等设施是否完好，以提供良好的治疗环境。

1.2 病历准备在患者入院前，医疗机构需要准备好患者的病历资料。

这包括患者的个人信息、病史、过敏史、家族史等。

同时，还需要准备好治疗所需的药物、仪器和设备等，确保患者入院后可以及时进行治疗。

1.3 人员准备为了确保患者的安全和治疗效果，医疗机构需要安排专业的医护人员进行日间病房的工作。

这些人员应具备相关的专业知识和技能，能够熟练操作各种仪器和设备，并且具备良好的沟通和协作能力。

二、首次病程记录的内容和格式2.1 病情描述首次病程记录的第一部分是对患者的病情进行描述。

包括患者的主诉、病史、体格检查结果等。

这些信息可以帮助医生全面了解患者的病情，为后续的治疗提供依据。

2.2 治疗过程记录首次病程记录的第二部分是对患者的治疗过程进行记录。

包括患者接受的各种治疗方法、药物使用情况、治疗效果等。

这些信息可以帮助医生评估治疗效果，并及时调整治疗方案。

2.3 观察结果记录首次病程记录的第三部分是对患者的观察结果进行记录。

包括患者的生命体征、疼痛程度、精神状态等。

这些信息可以帮助医生了解患者的变化情况，及时采取相应的措施。

三、记录的要点和注意事项3.1 准确性和完整性首次病程记录应准确、完整地反映患者的病情和治疗过程。

医护人员应该仔细观察患者的症状和体征，记录时要注意细节，确保信息的准确性和完整性。

3.2 规范化和统一性首次病程记录应按照医疗机构的规范和标准进行，格式要统一，内容要规范。

首次病程记录示例

首次病程记录示例患者：XXX，性别：女，年龄：65岁，住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者于X天前出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，并伴有发热，体温最高达到38.5℃，没有伴随畏寒、乏力等症状。

患者已自行口服退烧药物，但症状仍然存在，并逐渐加重。

于X天前前来我院门诊就诊，经胸部CT 检查提示右下肺炎，并随即收入我科。

既往史：患者高血压病史20余年，长期口服氨氯地平缓释片控制血压，病情稳定。

否认其他疾病史，无手术史和外伤史。

入院体格检查：患者体温37.8℃，心率80次/分钟，血压150/90mmHg，呼吸20次/分钟，无明显面色苍白、黄染。

心肺听诊未见异常，心律齐，无杂音。

肺部听诊右下肺呼吸音明显减弱，啰音-。

腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数14.2×10^9/L，中性粒细胞增高。

2. C反应蛋白：56 mg/L。

3.胸部CT：右下肺实变，伴有肺不张表现。

诊断：1.右下肺炎，社区获得性。

2.高血压病。

治疗经过：1. 给予氧疗，吸氧流量为3L/min。

2.经皮氧合作用，补充液体和维持水平。

3.抗生素治疗，给予头孢呋辛3g，每天3次静脉滴注。

4. 抗炎治疗，给予布洛芬200mg，每天3次口服。

5.退热治疗，给予对乙酰氨基酚0.6g，每日重复使用。

6.监测体温、呼吸频率、心率等生命体征，密切观察病情变化。

7.饮食调理，低盐、低脂、清淡易消化饮食。

病程记录：患者入院后，经过全面检查和相关辅助检查，确诊为右下肺炎，社区获得性，并同时发现患者合并有高血压病。

治疗方案中，我们给予了氧疗、经皮氧合作用、抗生素、抗炎和退热治疗等综合措施。

患者接受治疗后，体温逐渐下降，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

血常规检查结果显示，白细胞计数逐渐恢复到正常范围。

胸部CT复查显示右下肺实变较前明显改善，肺不张现象减轻。

治疗期间，患者的生命体征监测平稳，没有出现明显的并发症。

饮食调理方面，我们建议患者保持低盐、低脂、清淡易消化的饮食，避免食用辛辣、油腻及刺激性食物。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文病程记录模板范文姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXX-XXXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX现病史：患者XXXX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，伴有XXXXXXX。

就诊当天，患者症状加重，XXXXXX。

XXXXX辅助检查显示XXXXXX。

即刻安排住院治疗。

既往史：患者有XXXXXX疾病史，治疗情况良好，现无不适。

无其他明显既往病史。

体格检查：体温XX℃，心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，呼吸频率XX次/分，血氧饱和度XX%。

患者全身皮肤无明显异常，黏膜XXXX、XXXX。

脑神经检查、心肺听诊、腹部触诊等未见明显异常。

辅助检查：1. 血常规：WBC XX.XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX.X%，淋巴细胞百分比XX.X%，血红蛋白XXXg/L，血小板XXXXX×10^9/L。

2. 尿常规：色黄，透明度清，PHX.X，蛋白质（-），糖（-），尿胆原（-），胆红素（-），亚硝酸盐（-），维生素C（-），尿液沉渣红细胞计数/HP XX个，白细胞计数/HPX个，上皮细胞计数/HPX个。

3. CT扫描：XXXXXX。

4. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XX U/L，总胆红素（TBil）XX umol/L，白蛋白（ALB）XX g/L。

5. 心电图（ECG）：正常窦律，无明显ST-T改变。

6. 其他辅助检查：XXXXXXXX。

诊断：XXX病1. XXXX2. XXXX3. XXXX治疗计划：1. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。

2. 给予XXXX药物治疗，每日X次，每次Xmg，疗程X天。

3. 辅助治疗：XXXXXX。

预后评估：处于XXXX期，病情较为稳定，预后良好。

注意事项：1. 注意卧床休息，避免剧烈运动。

2. 进食以清淡易消化为主。

3. 定期复查并遵医嘱进行治疗。

术后首次病程记录模板

术后首次病程记录模板术后首次病程记录模板
患者基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
术前情况
主要症状：
既往史：
手术前检查结果：
手术前诊断：
手术情况
手术名称：
手术日期：
手术方式：
麻醉方式：
术后情况
体温：
呼吸频率：
心率：
血压：
神经系统
意识状态：
瞳孔大小、形态、反应性：肌力及张力：
呼吸系统
自主呼吸情况：
氧饱和度（SpO2）：
循环系统
心率节律及强弱度：
心音及杂音：
消化系统
恶心、呕吐情况：
泌尿系统
尿量及颜色：
皮肤黏膜
皮肤黏膜是否有水肿、出血等异常情况：
其他特殊检查结果
治疗措施及效果
总结
以上是本次患者的首次病程记录，根据患者的具体情况，我们将采取针对性的治疗措施，不断观察患者的变化，并及时调整治疗方案，以期早日康复。

入院记录和首次病程记录

入院记录和首次病程记录
标题：病情描述及治疗计划——入院记录和首次病程记录
简介：本文主要记录患者的入院情况、病情描述以及初步治疗计划，以便医疗团队全面了解患者情况并制定后续治疗方案。

正文：
入院记录：
1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等；
2.入院日期和时间：准确记录患者入院的日期和时间；
3.主诉：简要描述患者主诉，如疼痛、呼吸困难等；
4.现病史：详细记录患者目前症状的发展过程，包括症状出现时间、频率、程度等；
5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史等；
6.个人史：患者个人生活习惯、饮食情况、吸烟和饮酒史等；
7.家族史：患者家族中是否有类似疾病的人存在；
8.体格检查：详细记录患者体格检查结果，包括生命体征、肢体活动度等。

首次病程记录：
1.诊断信息：根据入院的临床表现和辅助检查结果，明确患者的主要诊断；
2.病情描述：详细描述患者的病情，包括症状的性质、部位、程度，以及相关的体征；
3.治疗计划：根据患者的病情，制定初步的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等；
4.预后评估：根据疾病的严重程度和患者的整体情况，估计治疗后的预后情况；
5.医嘱：医生根据患者的病情，给予相应的医嘱，如特殊饮食、药物使用方法等；
6.护理计划：根据患者的病情和治疗需求，制定相应的护理计划，确保患者的安全和舒适。

总结：
通过入院记录和首次病程记录，医疗团队可以了解患者的病情信息，制定合理的治疗计划，并为患者提供个性化的护理服务。

同时，文章内容清晰，结构完整，没有任何不适宜展示的敏感词或其他不良信息，确保阅读体验的完整和良好。

首次病程记录范文

首次病程记录范文
《首次病程记录》
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
初步诊断：XXXXXX
病程记录：
患者于（时间）来诊，主诉（主要症状），病史（既往病史、家族史等），查体（患者体格检查所见），辅助检查（如有X 光、CT等检查结果），初步诊断为XXXXX。

根据病史、临床表现和辅助检查结果，患者被诊断为XXXXXX，应用（治疗方法）治疗。

治疗计划：XXXXXXX
随访计划：患者将于（时间）进行随访，以了解病情发展及治疗效果。

若遇到特殊情况，请及时就医。

备注：病程记录仅供参考，具体治疗方案需根据医生的具体建议进行调整。

医生签名：XXX
日期：YYYY-MM-DD
以上是患者第一次就诊的病程记录，医生将根据患者的实际情
况进行治疗，并在随访中对病情进行评估和调整治疗方案。

希望患者按时就诊，配合医生的治疗，早日康复。

病程记录和首次病程记录书写及质控要点

一、病程记录和首次病程记录内容及要求
病程记录是指：继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进
行的连续性记录。包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等。
一、病程记录和首次病程记录内容及要求
项目定义
首次病程记录
患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
日常病程记录
二、病程记录和首次病程记录书写及质控要点
项目书写要点
日常病程记录
1、患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 2、病情变化，包括是否出现新的症状、体征，有无并发症、合并症等。 3、各种辅助检查，诊疗操作结果的判断分析。 4、各种治疗的效果及反应。医嘱(特别是抗生素)更改及理由。 5、新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 6、各科会诊意见，上级医师指导意见及执行情况。 7、与家属及有关人员谈话内容及对方的意见等。
二、病程记录和首次病程记录书写及质控要点
项目质控要点
首次病程记录
1、检查时限性； 2、检查复制粘贴：病史、体查、诊断依据不要完全从入院记录中复制，要提炼精简； 3、对照入院记录：检查病史、体查、辅查，是否有矛盾、不一致、遗漏情况； 4、鉴别诊断---要有针对性进行分析，对2个及以上疾病进行鉴别； 5、入院诊断---要分清主次，依次列出；待查的诊断要列出 3个或以上疾病名称；诊断依据是否充分；。 6、病例分型:是否符合病情； 7、诊疗计划:对照医嘱，药物名称、检查部位是否有不一致。
日常病程记录
记录症状和一般情况变化、体征改变、辅助检查结果(特别是异常结果)及临床意义分析，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，采用诊疗措施的疗效和反应，医嘱更改及理由，向患者及其亲属告知的重要事项等。

首次病程记录书写课件

须继续治疗的疾病）
首次病程记录书写
24
1.起病的原因和诱因、病程、发病特点
首次病程记录书写
25
1.起病的原因和诱因、病程、发病特点
a、起病的原因和诱因：精神因素与精神疾病的
关系有两种情况，一种是因果关系，即精神
因素是疾病的直接原因，精神刺激一旦消除，
精神症状也便随之消失，临床上称为“心因性
反应”。另一种是互助关系，即精神因素只是
2. 发病时主要临床表现。
3. 躯体和辅助检查结果。
4. 即往病史中存在的阳性病史和阴性病史
首次病程记录书写
23
病例特点书写纲要：
1. 起病的原因和诱因、病程（有的疾病要求写
发病年龄）、发病特点。
2. 发病时主要临床表现。
3. 躯体和辅助检查结果。
4. 即往病史中存在的阳性病史和阴性病史
5. 即往已明确诊断的疾病（主要是住院期间必
要熟练掌握首次病程录的书写格式，还要从
提高业务水平、端正工作态度以及改变思想
方法等方面下功夫。
首次病程记录书写
13
首次病程录书写要求
首次病程记录书写
14
首次病程录书写要求
新版(2010版)病历书写规范要求：
首次病程记录书写
15
首次病程录书写要求
新版(2010版)病历书写规范要求：
❖ 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医
c、对诊断起排除作用的阴性症状及阴性检查结
果
首次病程记录书写
36
2.发病时主要临床表现：
a、精神检查所见主要症状（包括在院外的表现）
（例1）患者发病后主要表现思维障碍为主的精神
异常，精神检查见以言语性幻听、嫉妒妄想、被害

首次病程记录书写要求

征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。
举例：发现血糖增高1月
怀仁诺贝尔医院
首次病程记录书写要求总结
需要引起大家特别注意的是：病例特点不是病史特点。病例特点是指首次病程记录书写者对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出的本病例特征。包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 1. 不是现病史的重写，切记不要把入院记录中的现病史粘贴过来！ 2. 疾病名称及手术名称需“ ”括起来。 3. 文书书写中各项治疗用药，要具体到药名，药名采用国家药典规定的通用名称。如：头孢他啶、复方利血平氨苯蝶啶片。
程记录。
ห้องสมุดไป่ตู้
首次病程记录的书写能够全面反映出书写医师的逻辑思维、业务水平和敬业精神。
如何写好首次病程记录是每一个住院医师所面临的一个问题！！！
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首次病程内容
一
病例特点
二
初步诊断
三
诊断依据
拟诊讨论（二〜四）
五
四
诊疗计划
鉴别诊断
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首次病程基本要求
三个基本要求： 1. 首次病程记录必须由首诊医师书写； 2. 首次病程记录必须在患者入院8小时之内完成； 3. 要注明记录的具体时间，按照24小时制书写。
首次病程记录书写要求怀仁诺贝尔医院01首程书写质量评审标准02首程定义和要求03首程书写格式及内容04主诉怀仁诺贝尔医院山西省住院病历质量评审标准怀仁诺贝尔医院基本要求缺陷内容扣分标准容完整准确缺首次病程记录单项否决首次病程记录由非本院人员完成单项否决首次病程记录中缺病例特点诊断依据鉴别诊断诊疗计划其中之一单项否决首次病程记录中病例特点初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划中的某部分记录缺陷首次病程记录粘贴入院现病史查体及辅助检查等未归纳提炼条理不清首次病程定义首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录