护理不良事件分析讨论会

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不良事件分析讨论

护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。

海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起

严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人

自身的素质和责任心。

根本问题分析法：

问题：发生了什么事？

原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。

措施：如何可预防再次发生类似事件?

输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→是护士不想写还是不知道要写？我们有流

程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人

都会，都按规范的去做。

护理工作环环相扣！

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护理安全人人有责！

任何阶段、任何护理人员都是关键！

任何不良事件都是可以预防的!

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