颅脑损伤的鉴别诊断及处理原则
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颅脑损伤
第20章颅脑损伤（Cranio-cerebral injuries）第一节概述外界暴力传递到头颅引起的损伤称为Cranio-cerebral injuries，包括头皮、颅骨和脑损伤，三者经常同时存在，但程度可能有显著差异，其中以脑损伤的后果最为严重，是青壮年死亡的主要原因。
一、暴力作用方式㈠直接暴力打击体接触头部传递暴力致伤，有以下三种方式。
1、加速性损伤头颅受运动的物体冲击时，在瞬间产生加速运动的过程中致伤；如遭受外来物击打或碰撞。
2、减速性损伤运动中的头颅与静止的物体碰撞，瞬间产生的减速运动过程中致伤；如跌倒时头颅接触地面。
3、挤压性损伤同时遭受两个以上方向不同的外力，在头颅瞬间变形的过程中致伤。
㈡间接暴力作用于身体其它部位的暴力传递到颅脑致伤，如1、挥鞭样损伤在加速或减速运动过程中，头颅与躯干向相反方向运动，导致颅颈联合部损伤。
2、坠落伤由高处坠落时足跟或臀部接触地面，暴力经脊柱上传到颅底部致伤。
3、胸廓挤压伤暴力作用的瞬间，上腔静脉压急剧上升，血流逆行灌注到颅内致伤。
二、分类颅脑损伤的分类可从不同方面进行。
㈠病理性质分类1、开放性损伤创伤造成体腔或体内组织与外界沟通，如开放性颅骨骨折与头皮（全层）裂伤发生在同一部位，开放性颅脑损伤在硬脑膜撕裂处合并颅骨骨折和头皮裂伤等；特点是潜在伤后感染问题。
2、闭合性损伤创伤未造成体内组织或体腔与外界沟通，因此不存在伤后感染问题。
㈡致伤物性质分类1火器伤如枪伤、爆炸伤等，特点是多数为开放性损伤，伤道内常有异物。
2、非火器伤多数为闭合性损伤。
㈢伤情分类通常依据颅脑损伤的临床表现分为轻、中、重三型。
⑴轻型：指伤后仅有短时期脑功能障碍，没有器质性脑损害，如脑震荡；⑵中型：包括颅骨骨折、脑挫裂伤等器质性损害；⑶重型：包括脑干损伤、外伤性颅内血肿等。
目前国际通用的伤情量化评估是Glasgow昏迷记分方法（表2-1），总分≤8为重型、≥14为轻型。
表2-1 Glsgow 昏迷记分法第二节头皮和颅骨损伤一、头皮损伤(Scalp injury)通常发生在外力作用头皮的部位，有助于了解受伤机制。
颅脑外伤指南
颅脑损伤患者救治规范
神经外科分会－全国继续教育 诊疗指南和技术操作规范
精品课件
内容
颅脑损伤急诊救治原则 颅脑损伤的诊断治疗原则 颅脑损伤的围手术期处理原则 颅脑损伤手术操作规范 颅脑损伤的预后 颅脑损伤风险评价
精品课件
பைடு நூலகம்
一、颅脑损伤急诊救治原则
精品课件
急诊救治原则（1）
危重昏迷病人抢救及转运
➢ 脑保护药物的应用
➢ 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡
➢ 防治肺部、消化道等并发症
➢ 控制感染
➢ 营养支持 ➢ 催醒及康复治疗
精品课件
脑损伤——脑干损伤（1）
临床表现和诊断
➢ 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 ➢ 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体
温不升 ➢ 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 ➢ 头颅CT扫描 和MR扫描
精品课件
脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
治疗原则
➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
急诊救治原则
➢ 抢救生命（ABCD原则） ➢ 解除脑疝 ➢ 合并伤的治疗
精品课件
急诊救治原则（3）
各种类型的急诊手术
➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术
(见:外科手术规范)
精品课件
二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干损伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑损伤
✓ 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;
神经外科分会－全国继续教育 诊疗指南和技术操作规范
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内容
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一、颅脑损伤急诊救治原则
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急诊救治原则（1）
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➢ 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡
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脑损伤——脑干损伤（1）
临床表现和诊断
➢ 伤后持续昏迷、去皮层或去大脑强直状态、双侧锥体束征阳性 ➢ 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢性高热或体
温不升 ➢ 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 ➢ 头颅CT扫描 和MR扫描
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脑损伤——开放性颅脑损伤（2）
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➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
急诊救治原则
➢ 抢救生命（ABCD原则） ➢ 解除脑疝 ➢ 合并伤的治疗
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➢ 头皮清创手术 ➢ 颅骨骨折手术 ➢ 开颅血肿清除术 ➢ 血肿钻孔引流术
(见:外科手术规范)
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二、颅脑损伤诊断和治疗原则
头皮损伤 颅骨骨折 脑损伤
➢ 脑震荡 ➢ 脑挫裂伤 ➢ 脑干损伤 ➢ 外伤性颅内血肿 ➢ 开放性颅脑损伤
✓ 骨折片压迫静脉窦使其回流受阻，引起持续的颅压增高或神经 功能障碍者;
原发性颅脑损伤病理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估、护理诊断问题、护理目标及护理措施
原发性颅脑损伤病理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估、护理诊断问题、护理目标及护理措施颅脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。
根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤，前者多为锐器或钝器所造成非火器颅脑开放性损伤和枪弹或弹片造成的火器性颅脑损伤两大类，后者是指头部致伤时脑膜完整，无脑脊液漏。
根据颅脑损伤病理改变的先后分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。
原发性颅脑损伤是指暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤，原发性脑干损伤，弥漫性轴索损伤。
病因常见于意外交通事故、工伤或火器操作等。
病理原发性颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变，损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。
原发性颅脑损伤主要为神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍，甚至细胞的死亡。
这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性损伤的病理改变。
临床表现1.非火器性颅脑开放伤（1）患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒；重者可出现持续昏迷，患者常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿。
亦可引起脑疝征象。
（2）开放性颅脑损伤多有失血，故常呈面色苍白，脉搏细弱，血压下降等表现，即使伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。
2.火器性颅脑开放伤脑组织或脑脊液可自创口溢出，容易发生伤口或颅内的继发感染；伤口可出现活跃性的严重外出血,常伴有失血性休克。
3.脑震荡（1）伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。
（2）可出现皮肤苍白、出汗、血压下降、心动过缓、呼吸微弱、肌张力减低、各生理反射迟钝或消失。
（3）清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，成为逆行性遗忘。
（4）常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
（5）神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查亦无阳性发现。
颅 脑 损 伤
迟发乳突部淤血斑征（Battle） 迟发枕下部肿胀淤血 后组（IX~XII）颅神经损伤
原发性脑损伤 Brain Injury
1. 2.
3.
4.
5.
脑震荡 Cerebral concussion 弥散性轴索损伤 Diffuse axonal injury DAI 脑挫裂伤 Cerebral contusion 原发脑干损伤 下丘脑损伤
硬膜下血肿 脑内血肿
课程重点
颅底骨折的临床特点和解剖基础； 硬膜外血肿的临床表现、发病机制、解剖
基础和治疗
颅脑损伤的流行病学
（traumatic brain injury TBI 脑外伤）
我国年发病率为55.4/10万人口 其中发病年龄以10～29岁最高，占62％ 青年人的意外死亡中脑外伤是主要的死亡原因 男性发生率多于女性，两者比例为2：1
结束
谢谢 宣武医院神经外科
何川
颅中窝骨折 fracture of middle fossa
鼻漏 耳漏 致命性鼻出血、耳出血 （颈内动脉损伤）
II、III、ＩＶ、Ｖ、VI损伤 VII、VIII损伤 CCF(颈内动脉海绵窦瘘) 搏动性突眼、颅内杂音
颅后窝骨折 fracture of posterior fossa
骨折部位
颅盖骨折 (fracture of skull vault) 颅底骨折 (fracture of skull base)
骨折形态
线性骨折 (linear fracture) 凹陷性骨折(depressed fracture) 开放性骨折(open fracture) 闭合性骨折(closed fracture)
第十七章 颅脑损伤
第五节 外伤性颅内血肿
一、硬膜外血肿
（三）CT表现
以出血点为中心的双凸透镜形或弓形密度增高影
第五节 外伤性颅内血肿
二、硬膜下血肿
硬脑膜下血肿约占颅内血肿的40%，包括急性硬膜下血肿 和慢性硬膜下血肿
（一）急性硬膜下血肿
1. 出血来源
皮层血管损伤 桥静脉损伤
2. 临床表现
病情重，发展速度快，尤其是特急 性血肿（伤后3小时内），受伤早期即 可有生命体征的变化及脑疝形成，甚至 进入濒死状态。
5
刺痛逃避
4
刺痛过屈（去皮层） 3
刺痛过伸（去脑）
2
无反应
1
第二节 头皮损伤
1.头皮挫伤和头皮血肿 2.头皮裂伤 3.头皮撕脱伤
•头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、 腱膜下、颅骨外骨膜）
表皮层 皮下组织 帽状腱膜
腱膜下 组织
颅骨骨膜
头皮损伤
n 头皮血肿 n 头皮裂伤
皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿
一、颅盖骨折 辅助检查 依靠头颅正侧位X线确诊 处理原则
线形骨折不需要处理 凹陷骨折
手术指征：①凹陷深度>1cm；②位于重要 功能区；③骨折片刺入脑内；④骨折引起 瘫痪、失语等功能障碍或局限性癫痫者
手术方法：将陷入的骨折片撬起复位，或 摘除碎骨片后作颅骨成形
颅盖骨折
线性骨折 凹陷性 骨折
第一节 头皮损伤
三、头皮撕脱伤
病因：最严重的头皮损伤，多见于长发被 卷入转动的机器所致
分类：分为不完全撕脱和完全撕脱 临床表现：常因剧烈疼痛和大量出血而发
生休克，较少合并颅骨和脑损伤
头皮撕脱伤
• 发辫受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或 连同骨膜一起被撕脱
颅脑损伤
闭合性脑损伤的机制
冲击伤（impact lesion） 对冲伤（contre-coup lesion）
二，闭合性脑损伤 分 类
原发性脑损伤
(1).脑震荡 (2).弥散性轴突损伤 (3).脑挫裂伤 (4).原发性脑干损伤 (5).下丘脑损伤
继发性脑损伤
(1).颅内血肿 (2).脑水肿
三，原发性脑损伤
CT扫描对诊断有帮助，可了解有无脑损伤。
※处理:
1.不堵、不掏、不冲洗、不做腰穿 2.预防感染及止血治疗 3.平卧休息 4.脑脊液漏一般在一周内停止，若超
过一月则需手术修补
5.视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿 压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查 减压；
二，凹陷性骨折
粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅
骨全层深入或内板深入 颅腔，甚至刺破脑膜、 脑组织。
乒乓球样骨折： 一般发生在小儿，
凹陷之颅骨一般不刺破 硬膜。
※凹陷粉碎性骨折手术指征
1、合并脑损伤或面积大，引起颅内压增高 2、凹陷骨折片压迫重要功能区，引起神经系
统症状和体征 3、开放性颅骨粉碎性骨折 4、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征
急性硬膜下血肿
单纯性血肿较少见， 为桥静脉损伤所致， 此类血肿可不伴有脑 挫裂伤，血肿较广泛 地覆盖于大脑半球表 面。
临床表现
急性硬膜下血肿由于多数有脑挫裂伤
及继发的脑水肿同时存在，故病情一 般多较重。
脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏 迷相重叠，表现为意识障碍进行性加
深，无中间清醒期或意识好转期表现 脑。挫裂伤
（二）弥漫性轴突损伤
（diffuse axonal injury）
惯性力所致，产生剪切或牵拉
受伤当时立即出现的昏迷时间较长
颅脑损伤病人的护理
19
三、脑挫裂伤
脑挫裂伤：包括脑挫伤和脑裂伤，
【病理生理】 脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑
积水及脑萎缩等后遗症
【临床表现和诊断】:
1、意识障碍 2、局灶症状和体征 3、头痛、呕吐 4、颅内压增高和脑疝； 5、特殊类型：脑干损伤 6、诊断依“CT”和“MRI”检查
20
脑干损伤： 病人由于脑干网状结构受损，上行激活系统障碍而 持久昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，心率 及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或 凝视，四肢张力增高，且去皮质强直发作，伴单侧或双
32
C、 瞳孔变化
脑疝 ：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢偏瘫，意识障碍。 ◆脑疝早期： 瞳孔略微缩小，时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中 度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常 ◆脑疝中期： 患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟
钝或消失
◆ 脑疝晚期： 双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失
28
Glasgow 昏迷评分法： 评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示 意识障碍程度，最高 15 分，表示意识清醒， 8 分以下 为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。
29
b、生命体征
病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免 病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 伤后早期---吸收热；间脑或脑干损伤----中枢性高热； 伤后数日体温升高---感染； 库欣反应----颅内压增高、脑疝； 闭合性颅脑损伤出现失血性休克----内脏出血、消化道出血。
密切观察有无颅内感染迹象。 根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素
（二）促进颅内外漏通道尽早闭合： 维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天 （三）病情观察： 有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征
颅脑创伤诊疗指南
二、颅脑损伤急诊救治原则
（一）危重昏迷病人抢救及转运
遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅 速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。
如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅，必要时就地气管插管。
一、颅脑创伤的分级
颅脑创伤的分级采用国际通用的格拉斯哥 分级评分（Glasgow-GGS昏迷评分）。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。
脑强直状态 生命体征改变，呼吸节律非常快，心率和
血压异常，中枢性高热 眼征，瞳孔大小不一，形态多变且不规则，
眼球偏斜或眼球分离 需行头颅CT扫描和MR扫描进行诊断
脑干损伤
脑干损伤部位不同，症状也不同 中脑损伤表现为瞳孔多变，眼球固定，四
肢肌张力增高 桥脑损伤为双侧的针尖样瞳孔 延髓损伤表现为呼吸循环功能衰竭，如呼
第二，解除脑疝。对于脑外伤者要降低颅 内压，因为颅内压持续增高容易导致脑疝， 最后危急病人生命。要及早解除脑疝对于 脑组织的压迫。
第三，重视复合伤的治疗，不能单考虑头 部情况。
（三）各种类型的急诊手术
此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。
A.闭眼反应 B.睁眼反应 C.语音反应 D.运动反应
颅脑损伤ppt
绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑 损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。
定义 病因 临床 诊断
颅脑损伤-颅骨损伤
颅底骨折的处理
治疗：颅底骨折本身一般不需特殊处理 ① 早期应用抗生素预防感染； ② 体位：半卧位，头偏向患侧； ③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、
胸部挤压伤
胸部挤压伤：又称创伤性窒息, 胸内压↑→经上腔静脉逆行传递 →→脑损伤。
例：挤“气球”
定义 病因 分类 诊断 治疗
颅脑损伤
(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类 血肿 (2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性 (3) 按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫 裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性 （血肿、水肿） (4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、 颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴突损伤、弥漫性脑 肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤
颅骨骨折的分类
定义 病因 临床 诊断
颅脑损伤-颅骨损伤
1、线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；（翼点-脑膜中动脉） 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。
2、凹陷性骨折 粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织
硬膜下血肿 脑内血肿 特殊部位血肿； (2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21 天）；慢性血肿（22天以上）。
主要危害： 压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑
疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。
脑的被膜
大脑镰、小脑幕
脑和脊髓的被膜共有三 层，由外向内依次为硬膜、 蛛网膜和软膜。三层膜在脑 和脊髓互相连续。包在脊髓 外的三层膜分别称为硬脊膜、 蛛网膜和软脊膜；而包在脑 外的三层膜分别称为硬脑膜、 蛛网膜和软脑膜。
定义 病因 临床 诊断
颅脑损伤-颅骨损伤
颅底骨折的处理
治疗：颅底骨折本身一般不需特殊处理 ① 早期应用抗生素预防感染； ② 体位：半卧位，头偏向患侧； ③ 禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、
胸部挤压伤
胸部挤压伤：又称创伤性窒息, 胸内压↑→经上腔静脉逆行传递 →→脑损伤。
例：挤“气球”
定义 病因 分类 诊断 治疗
颅脑损伤
(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类 血肿 (2) 按是否与外界相通分类：闭合性和开放性 (3) 按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫 裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）和继发性 （血肿、水肿） (4) 按累及范围分类：局灶性-脑挫伤、垂体柄损伤、 颅神经损伤等；弥漫性-弥漫性轴突损伤、弥漫性脑 肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤
颅骨骨折的分类
定义 病因 临床 诊断
颅脑损伤-颅骨损伤
1、线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；（翼点-脑膜中动脉） 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。
2、凹陷性骨折 粉碎性凹陷骨折： 多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织
硬膜下血肿 脑内血肿 特殊部位血肿； (2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21 天）；慢性血肿（22天以上）。
主要危害： 压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑
疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。
脑的被膜
大脑镰、小脑幕
脑和脊髓的被膜共有三 层，由外向内依次为硬膜、 蛛网膜和软膜。三层膜在脑 和脊髓互相连续。包在脊髓 外的三层膜分别称为硬脊膜、 蛛网膜和软脊膜；而包在脑 外的三层膜分别称为硬脑膜、 蛛网膜和软脑膜。
颅脑损伤康复评定
颅脑损伤康复评定颅脑损伤（TBI）的是由于创伤所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆力缺失及神经功能障碍，是青年人因创伤致死的重要原因之一。
TBI 的分类按损伤性质分为闭合性和开放性颅脑损伤；按损伤程度可分为轻度、中度、重度颅脑损伤；按损伤部位可分为头皮损伤、颅骨损伤与脑外伤；脑损伤按病理机制可分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。
评定内容主要从损伤严重程度、功能预后、认知功能、情绪障碍、行为障碍、患者全身状态、患者本身素质及家庭条件、平衡协调、言语障碍、吞咽障碍、感觉、运动障碍以及ADL等13个方面来描述。
一.严重程度的评定严重程度的评定，主要依据昏迷的时间和伤后遗忘持续的时间，可采用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查表（GOAT。
二.功能预后的评定1.GOS是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定，根据患者能否工作、学习、生活能否自理等指标将残疾严重程度分为5个等级：死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好。
格拉斯哥评分标准是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法。
评分35分，表示有严重脑损害，文献报道其病死率是68分的3倍。
动态观察评分有助与了解病情变化方向. 评分......睁眼...............言语反应..........运动反应1..........不睁眼...............无反应............无反应 2.......疼痛刺激时睁眼.....不理解、无意识发音...去脑强直3.........呼唤睁眼...........不确切、不能交谈....去皮质状态4..........自由睁眼.......可交谈、言语紊乱不上...有疼痛躲避反应，但不定向 5..........对答切题..........能推避疼痛刺激6 ...........................听从言语命令运动 2.残疾分级（DRS主要用于中度和重度残疾的颅脑损伤。
颅脑损伤
脑震荡的临床特征：
1、轻度意识障碍，一般在半小时内有逆行性 健忘，是最特殊的症状。 2、病人在伤后立既出现皮肤苍白、出汗、血 压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减 低、各生理反射迟钝或消失。 3、伤后有头痛、头昏、恶心、呕吐、厌食、 疲劳乏力、失眠、注意力不集中等症状。 4、神经系统检查无阳性体征。 5、脑脊液、头颅平片、CT正常。
脑损伤
• 脑损伤的概念 • 脑损伤机制 • 脑损伤的病因和分类
脑损伤的概念
• 是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在 受到外力作用后所发生的损伤。
脑损伤机制
• • • • • • 直接损伤：1、加速性损伤 2、减速性损伤 3、挤压伤 间接损伤： 1、传递性 2、挥鞭式 3、胸部挤压
脑损伤的病因和分类：
颅脑损伤
颅脑损伤的概念
• 暴力作用于头颅引起的损伤。包括：头部软组织损伤、颅 骨骨折和脑损伤。其中，脑损伤后果严重。 • 病因和分类：常见于意外交通事故、工伤或火器操作。 • 颅脑损伤流行病学： • 发生率：占全身损伤的10%----15%，66.4%为交通事故。 • GCS评分：重型：5% 中型：5%---10% 轻型：80%---90% • 死亡高峰期：事故现场：50% 伤后1---2小时：35% 住院后30天：15%
•
• • •
原发性脑损伤的处理原则：
1、非手术治疗
（1）一般处理 • 静卧、休息，床头抬高15º --30º ，宜取侧卧 位。 • 保持呼吸道通畅，必要时作气管切开或气管 内插管辅助呼吸。 • 营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。 • 应用抗菌药预防感染。 • 对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。 • 严密观察病情变化。
脑挫裂伤的临床特征：
• 易发生在着力点部位和对冲部位，临床表现和 预后差异很大。 1、意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现。一 般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤 程度、范围直接相关。 2、局灶症状和体征： 语言中枢损伤出现失语， 运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。 3、头痛、呕吐 颅内压增高、自主神经功能紊乱 或外伤性蛛网膜下隙出血有关。 4、颅内压增高和脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿 所致。 5、CT 检查：是首选项目，有不同程度的异常表 现。
颅脑损伤的救治与护理——第四军医大学唐都医院神经外科王景
，
生命体征变化的观察
一、血压变化
• 收缩压200mmHg以上或100mmHg以下；
• 舒张压持续110mmHg以上；
• 二级证据:
监测血压：收缩压<90mmHg必须避免;
• 三级证据:
监测血氧：PaO2<60mmHg 、SaO2<90%、
SaO2<50%必须避免;
生命体征变化的观察
一、血压变化 • 降压需慎重，降压不是目的； • 血压高不一定是坏事； • CPP ：脑灌注压
颅脑损伤的救护
第四军医大学唐都医院 神经外科 王景
E-mail:wmwangj@
• 第一讲
颅脑外伤概述
颅脑损伤概述
一、概念：
是指头皮、颅骨、脑膜、脑等组织结构受
到外力作用所遭受的损伤
颅脑损伤在平时和战时都很常见
颅脑损伤概述
二、特点：
发生率高 伤情重、病情变化快 急救开颅手术多 临床医疗和护理任务繁重 致残率和死亡率高
按吩咐运动 刺痛能定位 刺痛时躲避 刺痛时屈曲 刺痛时过伸 肢体不动 6 5 4 3 2 1
颅脑损伤概述
轻型——13-15分 中型—— 9-12分 重型—— 3-8分
特重—— 3-5分
颅脑外伤分类处置原则
• 头皮外伤
• 特点：易撕脱、血供丰富、易休克 • 原则：早期清创、缝和止血、防休克
颅脑外伤分类处置原则
• 第三讲
颅脑外伤的护理要点
全面护理
• 占体重的2-3%
• 消耗心输出量的15-20%
• 需要持续不断的供应O2和葡萄糖
– 如果血供不足或停止超过4分钟以上，大脑会自动关闭非必须的功能； – 如果血供不足或停止超过8分钟以上，不可逆永久性脑死亡； – 即便恢复血供，有些功能可能永远无法恢复了；
颅脑外伤鉴别
8、 判断为顽固性颅内压增高，可行手术清除挫伤脑组织并行去骨瓣减压术，但应尽可能保护功能区脑组织。
[预后及注意点]
1、 轻型脑挫裂伤患者预后良好，重型病人部分预后不佳。
2、 颅内压监护的重要性在于颅内压增高先于临床症状恶化，出现顽固性颅内压增高时有助于确定手术时机，赢得抢救时间。
3、 充分认识重型颅脑外伤后出现一系列病理生理过程：可造成继发性脑损伤，如低血压、缺氧、贫血、脑灌注不足、脑血管痉挛（蛛网膜下腔出血所致）、高血糖、癫痫发作、水电解质紊乱、营养不良、免疫力下降等，并进行正确处理。
3． 头痛、头晕、恶心呕吐较重，且持续较长时间，伴记忆力和定向力障碍。
4． 癫痫或局灶性神经症状，如瞳
孔变化、偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。
5． 可伴蛛网膜下腔出血，出现脑膜刺激征。
6． 额部着力，脑挫裂伤多在额部和额底部；枕部着力，常发生对冲部位如额、颞叶挫裂伤。
[并发症]
1、 迟发性颅内血肿 伤后初次头颅CT扫描检查阴性，以后重复CT扫描检查可发现颅内血肿，多发生于急性期及亚急性期。
2、 脑外伤后综合征 是脑外伤后常见的一种后遗症，临床表现有头痛、眩晕、失眼多梦、健忘，注意力不集中、耳鸣、眼花等，症状可时好时坏迁延多时。
[治疗]
1、 加强病情观察，病情变化如出现意识障碍、头痛加重、呕吐等颅内高压症状，及时复查头部CT以排除迟发性颅内血肿，明确诊断，及时治疗。
7． 头颅CT扫描检查，挫裂伤区呈点片状高度密影，周围可伴脑水肿或脑肿胀，亦可伴颅内血肿和外伤性蛛网膜下腔出血。
[鉴别诊断]
1、 脑震荡 一般意识障碍较轻，神经系统检查正常，必要时可行头颅CT检查。
2、 原发性脑干伤 其意识障碍程度较脑挫裂伤重，持续时间更长，其体征有去脑强直和肌张力增加，瞳孔大小不等，生命体征改变。头颅CT有助于鉴别。
[预后及注意点]
1、 轻型脑挫裂伤患者预后良好，重型病人部分预后不佳。
2、 颅内压监护的重要性在于颅内压增高先于临床症状恶化，出现顽固性颅内压增高时有助于确定手术时机，赢得抢救时间。
3、 充分认识重型颅脑外伤后出现一系列病理生理过程：可造成继发性脑损伤，如低血压、缺氧、贫血、脑灌注不足、脑血管痉挛（蛛网膜下腔出血所致）、高血糖、癫痫发作、水电解质紊乱、营养不良、免疫力下降等，并进行正确处理。
3． 头痛、头晕、恶心呕吐较重，且持续较长时间，伴记忆力和定向力障碍。
4． 癫痫或局灶性神经症状，如瞳
孔变化、偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。
5． 可伴蛛网膜下腔出血，出现脑膜刺激征。
6． 额部着力，脑挫裂伤多在额部和额底部；枕部着力，常发生对冲部位如额、颞叶挫裂伤。
[并发症]
1、 迟发性颅内血肿 伤后初次头颅CT扫描检查阴性，以后重复CT扫描检查可发现颅内血肿，多发生于急性期及亚急性期。
2、 脑外伤后综合征 是脑外伤后常见的一种后遗症，临床表现有头痛、眩晕、失眼多梦、健忘，注意力不集中、耳鸣、眼花等，症状可时好时坏迁延多时。
[治疗]
1、 加强病情观察，病情变化如出现意识障碍、头痛加重、呕吐等颅内高压症状，及时复查头部CT以排除迟发性颅内血肿，明确诊断，及时治疗。
7． 头颅CT扫描检查，挫裂伤区呈点片状高度密影，周围可伴脑水肿或脑肿胀，亦可伴颅内血肿和外伤性蛛网膜下腔出血。
[鉴别诊断]
1、 脑震荡 一般意识障碍较轻，神经系统检查正常，必要时可行头颅CT检查。
2、 原发性脑干伤 其意识障碍程度较脑挫裂伤重，持续时间更长，其体征有去脑强直和肌张力增加，瞳孔大小不等，生命体征改变。头颅CT有助于鉴别。
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颅底骨折本身无需特别治疗 合并脑脊液漏时，须预防颅内感染，不可堵塞 或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，避免 用力咳嗽、打喷嚏，给予抗生素。绝大多数漏 口会在伤后1-2周内自行愈合。如超过1个月仍 未停止漏液，可考虑行手术修补硬脑膜，以封 闭瘘口。 视神经损伤：对伤后视力减退，疑为碎骨片挫 伤或血肿压迫视神经者，应争取在12小时内行 视神经探查减压术。 合并血管损伤，尤其是颈内动脉
颅脑损伤的诊断及鉴别诊断
神经外科 张玉强
颅脑创伤 颅脑出血、梗死 脑血管性疾病：动脉瘤、动静脉畸形等 颅脑肿瘤：胶质细胞瘤、脑膜瘤等 先天性疾病：狭颅症等 功能性疾病：癫痫等 …………..
神经外科最常见疾病之一
多见于交通、工矿等事故，自然灾害，爆 炸、火器伤、坠落、跌倒以及各种锐器、 钝器对头部的伤害。
急 危 重 致残率、死亡率极高
头皮损伤(scalp injury) 颅骨损伤(skull injury) 脑损伤(brain injury)
皮肤 皮下组织 帽状腱膜 帽状腱膜下组织 骨膜
一、头皮血肿 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma) 二、头皮擦伤、挫伤、裂伤 三、头皮撕脱伤：帽状腱膜下层
颅前凹骨折 颅中凹骨折 颅后凹骨折
软组织出血 眼周、结膜 下（熊猫眼） 颅神经受损 Ⅰ或Ⅱ
CT表现 脑脊液漏 血管受累 脑损伤 可见 鼻腔 无 额叶底部
颞肌下
Ⅲ～Ⅷ 偶见
乳突
Ⅸ～Ⅻ 不可见
鼻腔或耳道 乳突部皮下 颈内动脉、 椎、基底动 海绵窦 脉 颞叶底部 延髓
要依靠上述临床表现来确定。 疲血斑的迟发性、特定部位以及不是暴力 的直接作用点等，可区别于单纯软组织挫 伤。 对脑脊液漏( CSF leak)有疑问时，可收集流 出液作葡萄糖定量检测来确定。有脑脊液 漏存在时，实际属于开放性脑损伤。 CT检查不但对眼眶及视神经管骨折的诊断 有帮助，还可了解有无脑损伤。
外伤史 意识障碍 中间清醒期 瞳孔改变 锥体束征 生命体征 CT表现
硬脑膜与蛛网膜的解剖结构
是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿 中最常见者，常呈多发性或与其它血肿合 并发生。
急性硬脑膜下血肿(acute subdural hematoma) 是 否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血 肿。 复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮 层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层 流到硬脑膜下腔。此类血肿大多由对冲性脑挫 裂伤所致，好发于额极、颞极及其底面。 单纯性血肿较少见，为桥静脉损伤所致，此类 血肿可不伴有脑挫裂伤，血肿较广泛地覆盖于 大脑半球表面。
骨膜下血肿 骨膜下
处理：1、一般不需处理 2、血肿较大时，应穿刺抽吸，加压包扎 3、合并感染者，切开引流， 4、预防性应用抗生素
1、头部外伤史 2、表皮损伤 3、局部疼痛 4、局部少许渗血、轻微肿胀 5、清洗、消毒伤口，不需包扎
1、头部外伤史 2、局部疼痛 3、皮下组织肿胀、血肿 4、清洗伤口 5、应用抗生素、TAT
鼻出血 脑脊液鼻漏、耳漏(CSF Leak) 第VII脑神经损伤 垂体或第II、III、IV、V、VI脑神经损伤 颈内动脉海绵窦瘘：搏动性突眼 致命性鼻出血或耳出血
颞骨岩部后外侧时，多在伤后1-2日出现乳 突部皮下瘀血斑(Battle征)。
累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕 下部肿胀及皮下瘀血斑； 枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折，可合并 后组脑神经(第IX-XII脑神经)损伤。
处理原则： 单纯线形骨折本身不需特殊处理； 应警惕 1.是否合并脑损伤； 2.骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位 时，要警惕硬脑膜外血肿的发生； 3.骨折线通过气窦者可导致颅内积气，要注 意预防颅内感染。
眶顶和筛骨 鼻出血 眶周广泛血斑(“熊猫眼”征)以 广泛球结膜下瘀血斑等 脑脊液鼻漏(CSF rhinorrhea) 嗅神经或视神经损伤
显微镜下，伤灶中央为血块，四周是碎烂 或坏死的皮层组织以及星茫状出血。 临床特征：多伴有不同程度出血、水肿
意识障碍 局灶症状、体征 头痛、呕吐 颅内压增高与脑疝 CT
主要表现为受伤当时立即昏迷，昏迷程度较深， 持续时间较长。其昏迷原因与脑干网状结构受 损、上行激活系统功能障碍有关。 瞳孔不等、极度缩小或大小多变，对光反应异 常；眼球位置不正或同向凝视；
病变可分布于大脑半球、胼胝体、小脑或 脑干。 显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。
可与脑挫裂伤合并存在或继发脑水肿，使 病情加重。
长时间昏迷
多无或伴不同程度瞳孔、肢体运动、言语 等功能障碍，多不完全性可逆
病理指主要发生于大脑皮层的损伤，可为 单发，亦可多发， 发于额极、颞极及其底面。 小者如点状出血，大者可呈紫红色片状。
头皮剥脱＋撕脱＋颅骨粉碎骨折
原位缝合术后
骨折部位：颅盖骨折(fracture of skull vault)、 颅底骨折(fracture of skull base) 骨折形态：线形骨折(linear fracture)、凹陷 性骨折(depressed fracture) 骨折与外界是否相通：开放性骨折(open fracture)、闭合性骨折(closed fracture)
颅骨、硬脑膜的解剖结构 形成机制：骨折或颅骨的短暂变形撕破位 于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血， 或骨折的板障出血。 出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或 前支的出血速度快，可在6-12小时或更短时 间内出现症状； 少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现 症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。
①浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，血 肿位于挫伤灶附近或挫伤灶裂口中，部位 多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与 凹陷骨折的部位相应；
②深部血肿多见于老年人，血肿位于白质 深部，脑的表面可无明显挫伤。 临床表现：意识障碍 中间清醒期？
外伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)多见于脑室邻近的脑内血肿破人脑 室，或外伤时脑室瞬间扩张所形成的负压，使 室管膜下静脉破裂出血。 脑积水； 高热； CT检查如发现脑室扩大，脑室内有高密度凝 血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。 单纯性脑室内出血需要与高血压性出血、烟雾 病、血管畸形等鉴别
开放性脑损伤(open brain injury)和闭合性脑 损伤(closed brain injury) 原发性脑损伤(primary brain injury):脑震荡 (cerebral concussion)、脑挫裂伤(cerebral contusion)、弥漫性轴索损伤及原发性脑干 损伤(primary brain stem injury) 继发性脑损伤(secondary brain injury):脑水肿 (brain edema)、脑积水和颅内血肿 (intracranial hematoma)
出现病理反射、肌张力增高、中枢性瘫痪等锥 体束征以及去大脑强直等。 累及延髓时，则出现严重的呼吸、循环功能紊 乱。
中脑损伤：意识障碍、瞳孔大小形态不规 则、去脑强直
脑桥损伤：意识障碍、瞳孔极度缩小、病 理呼吸 延髓损伤：病理呼吸、血压下降、心律失 常、心脏骤停
意识状态：1、清醒→昏迷 2、浅昏迷→深昏迷 生命体征改变：脉搏、呼吸变慢 血压、体温升高 瞳孔：正常→异常 肢体：正常→偏瘫
外伤史 意识障碍 中间清醒期？ 瞳孔改变 锥体束征 生命体征 CT表现
硬膜外血肿
受伤部位 着力点
硬膜下血肿
对冲部位
颅骨骨折
意识障碍
90%伴有
中间清醒期
50%伴有
持续昏迷
脑损伤
CT表现
轻
梭形
重
新月形
1．慢性颅内压增高症状 如头痛、恶心、呕吐 和视乳头水肿等。 2．血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、 失语和局限性癫痛等。 3．脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精 神失常和记忆力减退等。 本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血 压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。 中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临 床表现时，应想到本病可能。
头皮损伤的类型？ 头皮损伤位置、范围？ 头皮损伤的层次？ 失血量？ 供血？
控制失血，保证供血，预防感染 ※采取一切措施止血，压迫为主 其它：穿刺、清创缝合、去除异物、植皮
血肿类型 皮下血肿 帽状腱膜 下血肿
位置
软硬度
血肿范围
皮下组织 硬，波动感不 局限于头皮 明显 挫伤部位 帽状腱膜 软，有明显波 范围广，可 下组织 动 全头皮 张力大，可有 骨缝范围 波动
形成机制可能是外伤当时血管受损，但尚 未全层破裂，因而CT检查未见出血；伤后 由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的 副产物释放以及脑血管痉挛等因素，使得 原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形 成迟发性血肿。
பைடு நூலகம்
与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同， 有创口、可能存在失血性休克、易招致颅 内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭 合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、 诊断与处理原则与闭合性脑损伤无太大区 别。
多为颅底骨折刺破颈内动脉、海绵窦所致 出血凶猛，难以控制 短时间休克死亡 抢救：压迫结扎、颈动脉 介入治疗：球囊堵塞漏口 多数时间来不及，死亡