商业保险在医疗保障体系中作用的几点思考

商业保险在医疗保障体系中作用的几点思考

医疗保障是全球性难题，没有一个可照抄照搬的模式。目前，国家正在深化医药卫生体制改革，建立健全包括商业保险在内的多层次医疗保障体系是要解决的重点问题之一。人身保险监管部对促进商业健康保险快速发展，发挥其在健全多层次医疗保障体系和医药卫生体制改革等方面的作用进行了思考。

一、作用机制

保险是一种风险分担机制，大家交少量的钱（保险费）形成基金，对遭风险损失的人进行补偿（保险赔偿），体现了“我为人人、人人为我”的互助共济思想，提高了群体抵御风险的能力。商业保险的思想在我国早就有，美国健康保险协会（HIAA）研究表明，最早的医疗保险思想来源于古代中国，当时，人们在身体健康时向行医郎中支付费用，以换取生病时的免费医治。

保险可分为商业保险和社会保险。社会保险具有强制性，通常由政府举办，重点保证社会公平；商业保险具有自愿性，由市场经办，重点体现服务与效率。从保险发展历史来看，社会保险与商业保险在机制上是一脉相承的。19世纪80年代，德国俾斯麦政府借鉴商业保险机制，首先推出由政府举办的社会医疗保险计划，主要是为稳定劳动力市场，解决社会不公平等矛盾，随后西方工业国家纷纷效仿，逐步形成社会医疗救助制度、国家卫生服务保障制度、社会医疗保险制度、商业健康保险制度、储蓄健康保险制度等五类制度模式。社会保险和商业保险一样，都通过建立基金应对风险。由于政府介入，社会保险公平性相对较好；由于市场竞争，商业保险的效率相对较高。正因为如此，各国在建立医疗保障体系时，都期望充分发挥社会保险和商业保险两方面的作用。目前，几乎没有一个国家的医疗保障体系只有社会医疗保险，或者只有商业医疗保险。如2004年，美国的社会医疗保险覆盖人群占总人口的27.2％，商业医疗保险覆盖人群占68.1％。即使在建立国家卫生保健制度的英国，也有11.5％的人口购买了商业医疗保险。

从国际经验来看，商业保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分，在不同领域发挥着不同的作用：

从保障对象来看，对已经具有社会医疗保险的人群，商业保险提供补充性医疗保险，提高医疗保障水平。如在法国，参加社会医疗保险的人，由于25％的医疗费用需要自付，大部分人还要购买商业补充医疗保险。在加拿大，对社会医疗保险不负担的牙科服务等项目，近70％的人口是通过购买商业医疗保险解决的。对社会医疗保险没有覆盖到的（或暂时覆盖不到的）人群，商业保险提供灵活多样的保险产品，满足不同收入群体医疗保障需求。如在荷兰，社会医疗保险只覆盖中低收入人群，高收入者的医疗保险通过商业保险提供。

从参与管理来看，商业保险发挥精算技术、专业人才、服务网络和风险管理等优势，按照自愿协商原则，接受政府或企业的委托，提供医疗基金管理、费用报销等第三方管理服务，收取一定管理费用，不承担医疗基金运行风险。如美国政府将MEDICARE与MEDICAID（均为政府举办的社保项目）的管理和赔付工作委托给蓝十字公司承担，从而节省政府成本，提高效率。

二、实践经验

在我国商业健康保险发展初期，产品种类比较单一，主要提供因意外伤害和疾病住院的医疗费用报销，体现为经济补偿功能，社会管理功能相对较弱。20多年来，商业保险业务规模快速增长，服务领域不断拓宽，市场体系日益完善，法律法规逐步健全，整体实力明显增强。尤其是十六大以来，保险业在保险功能理论与实践方面积极探索，不断发展。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》明确提出，“保险具有经济补偿、资金融通和社会管理功能，是市场经济条件下风险管理的基本手段，是金融体系和社会保障体系的重要组成部分”。

近年来，商业健康保险发挥经济补偿和社会管理功能，在健全医疗保障体系方面做了一系列的工作。

在经济补偿功能方面：

商业健康保险针对不同人群特点开发保险产品，通过医疗费用报销、住院津贴补助、病种定额补偿等多种形式，为个人及团体提供适宜的商业医疗保险服务，努力扩大覆盖面。到2006年底，我国已有46家寿险公司（包括人保健康、平安健康等四家专业健康保险公司）、36家财产险公司开展了商业健康保险业务，产品近千种，涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等四大类。2006年，全国健康保险保费收入达到376亿元，同比增长20％；赔款与给付支出124亿元，同比增长14％，一定程度上满足了人民群众对医疗保障的迫切需求。与此同时，保险监管部门不断加强制度建设，初步建立了偿付能力、公司治理结构和市场行为监管的现代保险监管体系，以公司治理和内控为基础、偿付能力为核心、现场检查为重要手段、资金运用监管为关键环节、保险保障基金为屏障，构筑了防范风险的五道防线，从事前防范、事中控制和事后化解三个环节，形成了防范化解风险的长效机制。2006年7月，标准普尔已将中国保险业评级前景从待定调整为正面。

在社会管理功能方面：

一是积极参与新型农村合作医疗[1]，创新运行机制。保险业参与新农合主要有基金型、契约型和混合型三种模式，主要在实施方案制定、提供审核报销服务、配合管控医疗行为等方面做好政府委托的管理服务。保险业参与新农合，建立了“征、管、监”相分离的运行机制[2]，加强了政府公共管理职能，节约了政府经办成本，有效控制了运行风险，提供方便快捷的管理服务，增强了参合农民的满意度，形成多方共赢的良好局面。如自2001年以来，江阴市政府一直将新农合委托给保险公司经办。2006年江阴市支付新农合管理费用300万元，据江阴市政府测算，不到政府成立专门机构直接办理成本的一半；2005年江阴农民人均住院医疗费用比2004年降低了410元，比周边地区平均低1100元左右；而全市医院医疗收入净增1.2亿元，医患纠纷也明显减少；5年来没有一起关于新农合方面的投诉。

二是提供补充医疗保险，提高医疗保障水平。企业补充医疗保险本是商业保险的主要发展空间和服务领域。1998年国务院44号文件规定，“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业保险途径解决”。但实践中，社保机构在举办基本医疗保险的同时，又通过行政手段强制举办企业大额补充医疗保险（《北京市基本医疗保险规定》就明确规定了企业大额互助医疗保险由社保机构经办）。目前，全国大部分地市级城市以及部分县级城市建立了大额补充医疗保险，绝大部分是社保机构自办自营，也有部分地区由社保机构统一征缴保险费后，通过委托管理或整体转包的形式，引入商业保险公司经营。商业保险的参与，改善了补充医疗保险