头晕的诊断思路

头晕的诊断思路：

在门急诊工作中，“头晕”是一种很常见的主诉，尤其在那些年龄大的病人。但头晕的诊断又是相对较困难的，因为其表现形式不同，可受多种因素影响，也不易取得临床病理资料。对于“头晕”病人，该如何进行系统的诊断呢？

首先需要区别患者所说的头晕是假性的还是真性的。假性头晕是一种非特异性主诉，常叙述为头重脚轻，头昏眼花，多呈持续性。病人常有全身性疾病，比如贫血，高血压，眼病等。真性头晕即是眩晕，一种旋转的，移动的，反复的自身或环境的主观体会错误或运动幻觉，常叙述为睁眼时看到周围物体旋转，或闭眼时感到自身转动。有些病人还经常出现恶心，大汗，灰色幻视，以及“我就要死了”等主诉，有些病人还可能出现晕厥－可迅速恢复的意识丧失。

对于真性眩晕的病人需要进一步检查，以明确病因。

第一，详细询问现病史，明确眩晕或晕厥发生时的准确情形。

A 如果病人是由于体位改变发病，应检查血压，尤其是卧立位血压，同时注意心率变化。如果立位收缩压较卧位收缩压降低大于等于30mmHg，或心率增快大于10次，则考虑存在直立性低血压。这可能是自主神经机能不全，血管失张力作用，血容量不足，以及药物的副作用等原因引起。

B 如果病人是进行上肢活动后发病，则应注意病人是否有无脉征，或一侧桡动脉搏动减弱，锁骨上区是否有血管杂音，还可以让病人反复握拳来诱发。因为如果病人存在锁骨下动脉狭窄，活动上肢则可能导致锁骨下动脉盗血综合症。

C 颈部过伸运动则由于其可导致一侧或双侧椎动脉在椎管内受压，脑供血不足，最终导致晕厥。

D 排尿性晕厥和咳嗽性晕厥均属于反射性晕厥，是由于调控血压、心率的神经反射弧损害导致心脏抑制，心输出量及血压下降而发生晕厥。排尿时腹腔那压力骤然下降，腹腔内血管扩张，血压下降出现晕厥；咳嗽则由于胸内压上升，静脉回流受阻，使心输出量降低，同时上升的胸内压向主动脉及其他大动脉传导，刺激压力感受器，使周围血管阻力反射性下降，导致脑灌注不足而出现晕厥。

E 发病时病人是否出现肢端刺痛，麻木或呼吸困难？这些病人是因过渡换气综合症导致PaCO2减低，它可导致脑血流量减低而出现肢端刺痛，麻木，呼吸困难和焦虑症状等。应检查血气，可屏气或使用气袋，让病人将自己呼出的气体装入气袋再吸入，这时吸入较高浓度的CO2气体则可减轻症状。

F 同时还应该注意是否由激动，发热，疼痛等诱因引起？其引起心动过缓可导致反射性低血压，病人经常有恶心，大汗，能够回忆发病时情景，在意识丧失时，有可能出现肌肉痉挛。

第二，详细询问病人既往史，是否存在心脏病、肺病、糖尿病？如果有心脏病史，应明确是何类型：心律失常，瓣膜病，泵功能衰竭，流入道或流出道梗阻。可行心电图，超声心动图，心功能等检查。如果病人为COPD，肺气肿，或者有吸烟史，则均可导致高碳酸血症和低氧血症，出现呼吸衰竭，可检查血气。而糖尿病病人如果出现胰岛素或口服降糖药过量，则可能导致低血糖昏迷，这时需要检查末稍血糖。

第三，详细查体。是否是脑干缺血？有无其他脑干症状，比如复视，眼震，吞咽困难，或呃逆。这种缺血可能与一过性微栓子有关，也可能与血流动力学因素相关。通过上述三个步骤，对头晕可以进行一个基本的分类，以安排进一步检查和治疗。

需要注意的是：真性眩晕可分为中枢性眩晕和周围性眩晕，均可以出现眼震，也可由Nylen Bárány Testing诱发。如何对它们进行区分呢？

中枢性眩晕的眼震没有疲劳性，可能是垂直性的眼震，由Nylen Bárány Testing诱发没有潜伏期，同时还可能出现其他脑干体征。引起这种眩晕的原因是：1）使用麻醉剂－酒精，镇静剂；2）卒中－缺血或出血；3）脱髓鞘疾病－多发性硬化；4）桥小脑角肿瘤－听神经瘤，脑（脊）膜瘤，以及椎基底动脉功能不全。周围性眩晕的眼震在反复诱发后有疲劳性，病人出现眩晕后必然出现眼震，通常是细小的水平眼震或旋转眼震，由Nylen Bárány Testing 诱发可有5-20秒的潜伏期，同时并没有其他脑干体征。

引起周围性眩晕的原因有：1）前庭器官或神经机能不全－伴有或不伴有听觉障碍；2）甲状腺机能减退；3）药物，比如酒精，氨基糖甙类的使用；4）小血管卒中。