弥漫性血管内凝血的诊断和治疗

４临床分型和分期 ４．１根据病程进展快慢分型 暴发型（数小时）、急性型 （１—２ ｄ）、亚急性型（数日至数周）和慢性型（数月）４型， 各型可相互转化。 ４．２近年新的分型 代偿型：见于ＤＩＣ前（ｐｒｅ—ＤＩＣ），其 特点是凝血因子和ＰＬＴ的消耗与其代偿基本上保持平衡。 去纤维蛋白综合征型：组织因子大量人血，ＰＬＴ和纤维蛋白 原减少，纤维蛋白降解产物增高、凝血酶原时间（ＰＴ）延长。 原发纤溶型：足够量纤溶酶被激活，纤维蛋白原被降解。微 血栓病性ＰＬＴ减少型：ＰＬＴ减少，有红细胞碎片，纤维蛋白 降解产物增高，凝血酶原时间和纤维蛋白原正常。 ４．３ ＤＩＣ的分期典型的ＤＩＣ分３期，即高凝期、消耗性 低凝期和继发性纤溶亢进期，Ｉ临床分期界线很难分开，实际 上各期交叉存在。
５诊断 ５．１ ＤＩＣ诊断的一般标准
（１）存在易致ＤＩＣ的基础疾病。
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（２）有以下４项中２项以上ｌ临床表现①严重或多发 出血；②原发病无法解释的休克；③不明原因的器官功能障 碍；④抗凝治疗有效。
（３）有以下实验室检查３项异常 ①ＰＬＴ＜１００× １０９·Ｌ。１或进行性下降（肝病、白血病的ＰＬＴ＜５０×１０９· Ｌ叫）；②纤维蛋白原（ＦＩＢ）：＜１．５ ｇ·Ｌ～，肝病＜１．０ ｇ· Ｌ“或＞４ ｇ·Ｌ一，白血病及其他恶性肿瘤＜１．８ ｇ·Ｌ～； ③３ｖ试验阳性，或血浆纤维蛋白降解产物（ＦＤＰ）＞２０ ｍｇ·Ｌ～，肝病ＦＤＰ＞６０ ｎａｇ·Ｌ～，或Ｄ－二聚体高于正常４ 倍；④ＰＴ延长或缩短３ｓ以上，激活的部分凝血活酶时间 （ＡＰＴｒ）延长或缩短１０ ｓ以上；⑤抗凝血酶一Ⅲ（ＡＴ一Ⅲ）量 减少或活性＜６０％；⑥血浆纤溶酶抗原＜２００ ｍｇ·Ｌ～；⑦ 血浆Ⅷｃ活性＜５０％；⑧血浆内皮素一ｌ＜２００ ｎｇ·Ｌ“或凝 血酶调节蛋白（ＴＭ）高于正常２倍以上。 ５．２基层医疗单位ＤＩＣ实验室诊断参考标准 具备以下 ３项以上检测指标异常可诊断ＤＩＣ：①ＰＬＴ＜１００×１０９·Ｌ“ 或进行性下降；②ＦＩＢ＜１．５ ｇ·Ｌ’１或进行性下降；③３Ｐ试 验阳性；④Ｐｒ延长或缩短３ ｓ以上或呈动态变化；⑤外周血 破碎红细胞＞１０％；⑥不明原因的ＥＳＲ降低，或ＥＳＲ应增 快的疾病但其值正常。 ５．３ ＤＩＣ实验室诊断 ①凝血系统激活的证据：凝血酶 原片段ｌ＋２（Ｆ１＋２）、纤维蛋白肽Ａ（ＦＰＡ）、凝血酶－抗凝血 酶复合物（ＴＡＴ）、Ｄ一二聚体升高；②纤溶系统激活的证据： Ｄ．二聚体、ＦＤＰ、纤溶酶－抗纤溶酶复合物（ＰＩＣ）升高；③抑 制因子消耗的证据：ＡＴ－Ⅲ、蛋白ｃ或Ｓ下降，ＴＡＴ、ＰＩＣ升 高；④器官损伤或衰竭的证据：乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）、ｃｒ升 高，动脉血ｐＨ值及ＰａＯ：下降。 ５．４ ｐｒｅ．ＤＩＣ ｐｒｅ．ＤＩＣ是指在ＤＩＣ基础疾病存在的前提 下，体内与凝血及纤溶过程发生一系列病理变化，但未出现 典型的ＤＩＣ症状或未达到ＤＩＣ确诊标准的一种亚临床状 态，又被称为代偿期ＤＩＣ。在ｐｒｅ－ＤＩＣ阶段及时阻止ＤＩＣ病 程进展对改善预后、降低病死率极为重要。 ５．４．１盟盘查垄堂堡垒旦塞曼堂堂型
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（ＬＤＨ、Ｃｒ、ｐＨ和Ｐａ０２）。 ６．３．１新鲜血浆 含凝血成分，每次１０—２０ ｍＬ·ｌｃｇ～， 每毫升血浆加肝素２．５—５ Ｕ。 ６．３．２ ＰＬＴ悬液ＰＬＴ应维持在５０×１０９·Ｌ。１以上，低于 此值应输注浓集的ＰＬＴ。２ ０００ ｍＬ新鲜全血中分离出ＰＬＴ 为１ Ｕ，用量ｌ Ｕ·５ ｋｇ～，输入有效时间约４８ ｈ，ＤＩＣ未控 制，ｌ一３ ｄ可重复１次。 ６．３．３ ＦＩＢ ＦＩＢ水平低时可输注ＦＩＢ，首次为２—４ ｇ静脉 滴注，使血浆ＦＩＢ含量＞１．０ ｇ·Ｌ。１为适宜。因其半衰期 为１００ ｈ，故２４ ｈ后不再使用。 ６．４其他凝血因子制剂 ６．４．１人凝血因子Ⅸ浓缩剂含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ， １００ Ｕ相当于１００ ｍＬ血浆中含量，１０一２０ ｕ·ｋｇ～，３０ ｒａｉｎ 输注完毕。 ６．４．２ ＡＴ－Ⅲ浓缩剂 现强调在肝素治疗的同时须补充 ＡＴ．ｉｎ，使其在体内的活性达到１００％。ＡＴ－Ⅲ的活性低于 ５０％时，肝素治疗效果不满意；若低于３０％时，肝素治疗无 效；ｌ ｕ相当于１ ｍＬ血浆中含量，１ Ｕ·ｋｇ～，可使血浆ＡＴ· Ⅲ上升２％；用量３０ Ｕ·ｋｇ一·ｄ～。低分子肝素的作用则 不依赖于ＡＴ－Ⅲ。 ６．４．３重组人活化蛋白ｃ除抗凝作用外，还具备抗炎和 抗细胞凋亡的作用。１２—１８嵋·ｋｇ～－ｈ。或２４—３０ 斗ｇ·ｋｇ～·ｈ～，持续静脉滴注４ ｄ；活动性脏器出血，ＰＬＴ 低于３０×１０９·Ｌ“者禁用。 ６．４．４基因重组水蛭素为强力凝血酶抑制剂。主要用
于急性早期ＤＩＣ。用量与用法：５嵋·ｋｇ～·ｈ～，持续静 脉滴注４—８ ｄ。 ６．５溶栓治疗溶栓治疗用于ＤＩＣ的治疗尚在试验探索 阶段。适应证：血栓形成为主的ＤＩＣ，经前述治疗未能有效 纠正者；ＤＩＣ后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功 能恢复缓慢或欠佳，有明显血栓栓塞临床和辅助检查证据 者。 ６．５．１ 尿激酶首剂４ ０００ Ｕ·ｋｇ～，静脉注射，之后以 ４ ０００ Ｕ·ｈ～。持续静脉滴注，可连用３—５ ｄ。 ６．５．２单链尿激酶激活纤溶作用依赖于纤维蛋白的存 在，特异性较强，疗效较强而致纤溶亢进作用较弱。剂量与 用法：８０ ｍｇ加入５％一１０％葡萄糖，静脉滴注，６０～９０ ｍｉｎ 滴注完毕。每日ｌ～２次，持续用药３—５ ｄ。 ６．５．３ ｔ－ＰＡ为高效纤溶酶原激活剂，选择性激活纤维蛋 白血栓中的纤溶酶原。剂量和用法：首剂１００ ｎａｇ，静脉注 射，之后５０ ｍｇ·ｈ。持续静脉滴注，共２ ｈ，第２～３天可酌 情重复。 ６．５．４ 乙酰化纤溶酶原一链激酶复合物 剂量与用法：首 剂３０ ｍｇ，５ ｍｉｎ内静脉注射完。 ６．６纤溶抑制剂ＤＩＣ的过程中多存在纤溶活性降低，因 此不主张用抗纤溶制剂。只有在确实存在纤溶亢进时才给 予抗纤溶药。
２基础疾病 诱发儿童ＤＩＣ的基础疾病见表１。
表１基础疾病诱发儿童ＤＩＣ的因素
全身感染／严重感染
创伤 肿瘤性疾病
器官损害 肝损害 血管异常 免疫反应、输血反
应和排异反应 其他
细菌、病毒、支原体、真菌、原虫和 立克次体等
多发创伤、挤胜伤、脂肪栓塞和烧伤 实体瘤、淋巴瘤和白血病
（急性髓性白血病Ｍ３） 休克、窜息、缺氧、寒冷和胰腺炎 急性肝功能衰竭、胆汁淤积和肝硬化 巨大血管瘤、血管内皮瘤和肾静脉血栓
中毒、蛇咬伤、中暑、溺水、电击和 风湿性疾病
３临床表现 ３．１ 出血 自发、广泛和多部位出血（至少３个非相关部 位的出血）是儿童ＤＩＣ的重要特征。皮肤瘀斑、出血点占 ７８％一８９％；消化道出血占４２％一６４％；口腔黏膜出血占
３２％一６０％；创面或针刺部位出血占２８％一４０％；严重者 可发生颅内出血。 ３．２多器官功能障碍微血栓可发生于各组织和器官，致 心、肺、肾、肝和脑等功能障碍。发生部位不同表现不一。 易见肢端、鼻尖和耳垂等皮肤部位，导致发绀、疼痛甚至坏 死；肺栓塞可有呼吸困难、发绀、胸闷、咯血和呼吸衰竭；肾 血管栓塞时，可见少尿、血尿、蛋白尿和管型尿，严重者肾功 能衰竭；胃肠道栓塞时可见腹痛、腹泻、呕吐、呕血和便血 等；肝血管栓塞可致肝肿大、黄疸和腹水；脑栓塞时可有偏 瘫和昏迷。 ３．３休克ＤＩＣ与休克之间互为因果，可形成恶性循环。 ＤＩＣ时可出现原发病难以解释的休克，如意识障碍、尿量减 少、心率增快、皮肤发花、发绀和代谢性酸中毒，此时静脉通 道建立困难，经积极补液不易纠正。 ３．４微血管病性溶血可有发热、黄疸、血红蛋白尿和贫 血，末梢血涂片可见异形红细胞。 ３．５贫血大量出血或严重溶血可致血红蛋白水平下降， 网织红细胞增高。
（１）存在易致ＤＩＣ的基础疾病。 （２）有以下４项中ｌ项以上临床表现①皮肤黏膜栓 塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡；②原发病无法解释的微 循环障碍，如皮肤苍白、湿冷和发绀；③不明原因的轻度或 可逆性器官功能障碍；④抗凝治疗有效。 （３）有以下实验室检查３项以上①组织因子（ＴＦ）活 性阳性；②可溶性纤维蛋白单体（ＳＦＭ）阳性；③ＦＰＡ升高 （＞２ ｎｍｏｌ·Ｌ’１）；＠ｒＡＴ升高（＞４ ｒａｇ·Ｌ。１）；⑤纤溶产物 ＰＢｌ５－４２升高（＞１ ｎｍｏｌ·Ｌ“）；⑥ＰＡＰ升高（＞ｌ ｍｇ· Ｌ一；⑦Ｄ．二聚体升高，稀释１倍以上（＞３ ｎａｇ·Ｌ“）；⑧ ＡＴ．Ⅲ活性降低（＜６０％）；⑨数天内动态检测ＰＬＴ或血浆 ＦＩＢ水平急剧下降及ＦＤＰ剧增；⑩血栓弹力图（ＴＥＧ）的ｒ ｙｋ 和Ｍａ改变，表明存在高凝、低凝及纤溶亢进等异常状态，
１ ＤＩＣ的发生和发展 ＤＩＣ主要特点是：凝血系统激活及纤溶功能失调。该
过程中外源性凝血途径主导了凝血系统激活，内源性凝血 途径在ＤＩＣ的进展及纤溶激活中起作用。凝血较纤溶活 跃时，纤维蛋白大量沉积于微循环，造成局部缺血最终发展 为ＭＯＤＳ，如脓毒症诱发的ＤＩＣ。若纤溶较凝血活跃，机体 表现为出血，如急性早幼粒细胞白血病、毒蛇咬伤等促发的 ＤＩＣ。部分细胞因子可促进凝血过程及微血栓的形成。另 外，全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）或ＭＯＤＳ均可诱发ＤＩＣ。
或正常血浆以患儿血浆等量混合后ＴＥＧ的ｒ缩短及Ｍａ升 高；⑨船７兀时间缩短；⑥肝素治疗上述前９项改善至恢复 正常。
６治疗 ＤＩＣ的治疗原则是序贯性、及时性、个体性和动态性。
主要包括：①去除产生ＤＩＣ的基础疾病的诱因；②阻断血 管内凝血过程；③恢复正常ＰＬＴ和血浆凝血因子水平；④ 抗纤溶治疗；⑤溶栓治疗；⑥对症和支持治疗。既往主张以 上措施酌情同时进行，近年来推荐按上述顺序逐项进行，即 在前一项治疗未获满意疗效时再进行下一项治疗。 ６．１ 基础疾病的治疗和诱因的消除治疗原发病是终止 ＤＩＣ病理过程的关键措施。防治休克、纠正酸中毒、改善缺 氧、保护和恢复单核一巨噬细胞系统功能，可预防或阻止 ＤＩＣ的发生、发展，促进机体凝血－抗凝血、凝血．纤溶平衡的 恢复。 ６．２肝素治疗是主要的抗凝治疗药物，临床上使用的有 肝素和低分子肝素。低分子肝素是由标准相对分子质量肝 素裂解或分离出的低分子碎片，主张早期应用，低剂量，皮 下注射。 ６．２．１ 适应证①血液高凝状态；②血型不和输血所致 ＤＩＣ；③严重感染所致ＤＩＣ；④急性白血病，尤其是早幼粒细 胞白血病；⑤急性重症肝炎；⑥肿瘤转移所致ＤＩＣ。 ６．２．２禁忌证①蛇毒引起的ＤＩＣ；②出血性疾病；③严 重肝病伴多种凝血因子及ＰＬＴ减少；④存在活动性出血 者。 ６．２．３用法及用量主张间歇或连续静脉滴注给药。血 液中肝素水平骤然升高可致大出血，静脉注射和肌肉注射 法已少用。①间歇静脉滴注：６０～１２５ Ｕ·ｋｇ“（１ ｍｇ＝１２５ ｕ），加入生理盐水或１０％葡萄糖５０～１００ ｍＬ中，ｌ ｈ滴注 完毕，每４—６ ｈ滴注１次，疗程３～７ ｄ。②持续静脉滴注： ＩＣＵ中治疗急性ＤＩＣ，常以ｌ一１０ ｕ·ｋｇ～·ｈ“持续滴注 维持；对于亚急性和慢性ＤＩＣ，以４００～１ ０００ Ｕ·ｋｇ～·ｄ’１ 加生理盐水或１０％葡萄糖２５０—５００ ｍＬ ２４ ｈ内持续静脉 滴注。③间歇皮下注射：ｐｒｅ—ＤＩＣ阶段，小剂量应用３０— ６７．５ ｕ·ｋｇ～，１２ ｈ １次，皮下注射。④低分子肝素：７５ ｕ· ｌ【ｇ～·ｄ～，安全，不良反应小，作用稳定，无需监测凝血指 标。 ６．２．４肝素疗效判断指标出血症状停止或减少；休克纠 正或改善；尿量增加或多尿；ＰＬＴ和ＦＩＢ水平未继续进行性 下降；其他ＤＩＣ实验室指标逐步恢复正常。 ６．３补充凝血因子和ＰＬＴ补充消耗的凝血因子以恢复 止血，ｐｒｅ．ＤＩＣ时，病因去除后无需补充凝血因子。机体因 大量的凝血因子消耗而存在活动性出血时，应补充凝血因 子。替代治疗可能增加纤维蛋白的沉积并致ＭＯＤＳ，必须 在充分抗凝基础上进行，同时监测提示ＭＯＤＳ的指标