室速积分法PPT
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室速诊断及射频消融治疗PPT课件
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2019/4/23
消融策略
局灶性VT 折返性VT:
关键折返通路； 出口； 多个小折返聚集？
点状消融 线性消融 片状消融
拖 带 现 象
(entrainment)
Constant fusion, progressive fusion and tachycardia termination by pacing associated with slow conduction are classical
Zipes DP, et al. Am J Cardiol. 1979; 4 Belhassen B, et al. Br Heart J. 1981;
源于左后分支 ILVT(常见)
例1
例2 例3
RBBB+ 电轴左偏
起 源 于 左 前 分 （ 少 见 ）
RBBB + 电 轴 右 偏
ILVT
拖带标测部位与折返环的关系
• 隐匿性拖带-缓慢传导区
• PPI-TCL = ±30 ms
• S-QRS = EG-QRS • S-QRS/TCL分类 -出口（＜30%） -中心或近端 （30%～70%）
Stevenson WG. et al. Circulation, 1993, 88:1647
-内环/旁观者（＞70%）
VT诊断线索 3
无人区电轴的SVT
窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVT）
左侧旁路下传心室逆向型AVRT，传导方向相当于 旁路插入心室部位的VT
VT诊断线索：室房分离
注意在Ⅱ、Ⅲ、aVF和V1导联仔细寻找，特别强调：有时ST－T波形态 的不规整往往是由于室房分离造成。
室速积分法
——宽QRS波心动过速的鉴别诊断新方法 欧军华
前言
宽QRS波心动过速的鉴别一直是心电图领域和心血管临床医学关注 的热点，因为正确的诊断直接关系到正确的治疗。
• （1）过去五十年间，每十年会推出一种新方法； • （2）很少包括预激性心动过速； • （3）诊断特异性70%～80%； • （4）敏感性、特异性和准确性均较低； • （5）诊断中，每四个人中将有一个被误诊； • （6）临床治疗决策很难完全依靠这些方法。
既往鉴别标准和流程的不足
• （1）预激性心动过速：难于和室速鉴别，药物治疗又不相同； • （2）有器质性病变，尤其是心衰者的室上速，其QRS波很宽或束
支阻滞图形不典型，与室速极其相像； • （3）特发性室速：QRS波相对窄、无切迹，与室内差传相似； • （4）有些研究认为，预激性心动过速与室速图形相同，所以将
• 室速积分法的优势包括： • （1）可提供室速的确切诊断； • （2）室速诊断的“强度”逐级升高； • （3）整体准确性和特异性空前； • （4）7个积分标准众所熟知，易于记忆和使用； • （5）具有弹性：可跳过难以确定的标准，仍保持高度特异性。
错误诊断也认为诊断正确，使鉴别诊断和流程的诊断率失实； • （5）有些鉴别标准和流程，只在两组特殊人群中检验：①大面
积心梗患者明确的室速，②十分健康的电生理检查诱发的室上速 伴室内差传使评价失真。
室速积分法
• 以上7条，第7条积2分，其余每有1条积1分。
• 图示：V1导联QRS波--起始为明显的R波，伴R＞S的RS波和Rsr波
• 图示：V1或V2导联QRS波--起始为＞40ms的宽r波
• 图示：V1导联QRS波--S波有切迹
• 图示：V1～示：aVR导联QRS波--起始为R波
前言
宽QRS波心动过速的鉴别一直是心电图领域和心血管临床医学关注 的热点，因为正确的诊断直接关系到正确的治疗。
• （1）过去五十年间，每十年会推出一种新方法； • （2）很少包括预激性心动过速； • （3）诊断特异性70%～80%； • （4）敏感性、特异性和准确性均较低； • （5）诊断中，每四个人中将有一个被误诊； • （6）临床治疗决策很难完全依靠这些方法。
既往鉴别标准和流程的不足
• （1）预激性心动过速：难于和室速鉴别，药物治疗又不相同； • （2）有器质性病变，尤其是心衰者的室上速，其QRS波很宽或束
支阻滞图形不典型，与室速极其相像； • （3）特发性室速：QRS波相对窄、无切迹，与室内差传相似； • （4）有些研究认为，预激性心动过速与室速图形相同，所以将
• 室速积分法的优势包括： • （1）可提供室速的确切诊断； • （2）室速诊断的“强度”逐级升高； • （3）整体准确性和特异性空前； • （4）7个积分标准众所熟知，易于记忆和使用； • （5）具有弹性：可跳过难以确定的标准，仍保持高度特异性。
错误诊断也认为诊断正确，使鉴别诊断和流程的诊断率失实； • （5）有些鉴别标准和流程，只在两组特殊人群中检验：①大面
积心梗患者明确的室速，②十分健康的电生理检查诱发的室上速 伴室内差传使评价失真。
室速积分法
• 以上7条，第7条积2分，其余每有1条积1分。
• 图示：V1导联QRS波--起始为明显的R波，伴R＞S的RS波和Rsr波
• 图示：V1或V2导联QRS波--起始为＞40ms的宽r波
• 图示：V1导联QRS波--S波有切迹
• 图示：V1～示：aVR导联QRS波--起始为R波
《室性心动过速》PPT课件 (2)教学文稿
室速的ICD治疗
• 1980年Mirowski等首次应用植入型心律转复除 颤器（implanted cardioverter defibrillator ICD）， ICD可在心律失常发作时自动放电，终止发。 此疗效在临床工作中迅速推广。截至1997年底， 已有三代ICD批准上市。初步统计，目前共植 入12万例以上，5年生存率达64％～78.6％，最 大的收获是使心脏性猝死的发生率显著降低。 但仍属在心动过速发作甚至发展为室颤而终止 发作的一种补救措施，故不是一项根治疾病的 方法。
并行心律性VT
阵发性室速产生机制
• 折返机制 • 自律性异常或早期后除极等触发活动 • 复极延迟或复极不均匀 • 交感神经不平衡
室速鉴别诊断
• 室速与宽QRS室上性心动过速鉴别 • 宽QRS室上性心动过速伴： • 伴差异性传导 • 伴束支传导阻滞 • 伴预激
阵发性室速临床意义
• 注重分类，评估预后 • 单形性VT临床分型：预后较好、潜在危
险、恶性型 • 多形性VT、多源性VT、尖端扭转性VT
（TDP）、双向性VT、并行心律性VT 多发生于器质性心脏病
• 阵发性室速需迅速纠正
• 尖端扭转性VT （TDP）治疗有特殊性
室速外科治疗
• 近几十年来，人们试图通过外科手术包 括心内膜环行心室肌切除术、心内膜病 灶切术、心室隔离术、冷冻、激光等治 疗。自1978年外科治疗以来，临床医生 进行了十几年的探索和实践，技术和方 法日渐成熟，但还远未达到较完美的程 度。Cox总结了近十年的经验，833例患 者的术后平均死亡率为12.4％，术后室性 心动过速的诱发率仍达23.5％。
节律规整匀齐，联律间期固定 • 房室分离，P频率<V频率， 有时P波不清 • ST—T方向与QRS主波方向相反
室速积分法ppt课件
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如QRS波呈LBBB图形：
V1： SVT伴差传：rS, QS, r波较窄。s波无顿 挫
VT：r波时限>30ms,s波降支有顿挫或 QRS波起始至“S”的最低点>60ms
V6：SVT伴差传：起始”q”波应消失，形成 “RR”或单形性R波。
VT：起始有Q波（QR.QS或QrS)或Rs形态。
SVT—心室除极为先快后慢，故Vi (QRS波起 始40ms的激动速率)值高；Vt (QRS波终末 40ms的激动速率)值低。
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总结
1、几乎每十年推出一种新方法； 2、很少包括预激性心动过速； 3、诊断特异性70-80%； 4、敏感性、特异性和准确性均较低； 5、诊断中，每四个人中将有一个被误诊； 6、临床治疗决策很难完全依靠这些方法。
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3、V1导联QRS波：S波有切迹 （宽QRS波心动过速呈类左束支阻滞图形时）
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4、V1—V6导联：QRS波无RS图形（QRS波同向性），可能呈qR、QR、R、rSr'等不同形态
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5、aVR导联QRS波：起始为R波
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6、Ⅱ导联R波达峰时间：≥50ms
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室速积分法
1、V1导联QRS波：起始为明显的R波，伴R>S的RS波和Rsr 波。（丑征）
2、V1或V2导联QRS波：起始为>40ms的宽r波。
3、V1导联QRS波：S波有切迹。
4、V1—V6导联QRS波：无R/S图形。（QRS波同向性）
5、aVR导联QRS波：起始为R波。(aVR四步法）
室性心动过速的机制与治疗PPT课件
因此，明确原发病的诊断非常重要。主要包括以下方面：
（1）收集病史：晕厥、晕厥前兆、黑曚等病史； 猝死家族史；冠心病相关 危险因素
（2） 常规检查：心电图、心脏彩超
（3）冠脉造影；MR（识别 ARVC完等整版）课；件 电生理检查
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主要的干预手段应该是治疗原发病。如：ACS、缺血性心 肌病应该行血运重建； 有心衰的纠正心衰；特发性室速可 考虑射频等等。
1心脏结构异常引起的室速多为折返2通道疾病引起的室速多为触发3心脏无结构异常特发性室速11冠心病心肌梗死非缺血性扩张型心肌病肥厚型心肌病致心律失常型右室心肌病右室发育不良心肌炎心肌浸润性疾病22长qt间期综合征lqtsbrugada综合征儿茶酚胺敏感性多形性室速cpvt药物触发心律失常33特发性流出道室速rvot占80lvot占20特发性左室后间隔分枝型室速特发性室颤占院外vf的1起病中年不常复发婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚室性心动过速的心电图特征室性心动过速的心电图特征融合波是由两个不同路径同时去极形成如正常希浦系统和心室折返环路同时去极
是否是一个独立疾病尚不清楚
完整版课件
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室性心动过速的心电图特征
3个或以上的室早连续出现； QRS宽大畸形，时限>0.12″，有继发性ST-T改变； 心室率通常为100-250次/分，整齐； 房室分离； 心室夺获和室性融合波；
完整版课件
6
融合波是由两个不同路径同时去极形成（如正常希 -浦系统和心室折返环路同时去极）。在融合波前 可见P波，PR间期短于正常窦性心搏，QRS波形态 既不像室性也不像窦性，但同时具有两者的特征。
完整版课件
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（1）急性发作药物选择
利多卡因优先用于缺血性室速 普鲁卡因胺优先用于非缺血性室速或利多卡因无效者 胺碘酮优先用于心功能不全、心室肥厚所致室速，或 缺血性室速利多卡因无效者 维拉帕米、β受体阻滞剂可用于特发性室速
室性心动过速ppt课件
预防复发（4）
单一用药无效可联合应用作用机制不同 的药物，各自用量均可减少。 抗心律失常药物亦可与埋藏式心室或心 房起搏装置合用，治疗复发性室速。 植入ICD。 RFCA。 外科手术。
谢 谢 大 家～
下列心电图表现 提示为室性心动过速：
室性融合波； 心室夺获 房室偏，时限超过0.14s; 全部心前区导联QRS波群主波方向 呈通向性：即全部向上或向下；
下列心电图表现 提示为室性心动过速：
QRS波群形态，当表现为RBBB时 呈以下特征：V1导联呈单相或双相 波（R ＞ R`），V6导联呈rS或QS； 当呈LBBB时电轴右偏，V1导联负向 波比V6深；RV1＞0.04s;V6导联呈qR 或QS。
室速的处理原则
无器质性心脏病患者发生非持续性室速，若无症状， 无需进行治疗； 持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给 予治疗； 有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。 目前除β受体阻滞剂、胺碘酮以外，尚未能证实 其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死大发生率。
终止室速发作（1）
如无血流动力学障碍： 1. 首先静注利多卡因或普鲁卡因胺，同 时静脉持续滴注； 2. 静注sotalol与propafenone亦十分有 效； 3. 其他药物治疗无效时，可选用 amiodarone静注或改用直流电复律；
室性心动过速心电图
室速与室上速 伴室内差异性传导的鉴别
下列ECG表现支持室上速伴室内差异 性传导的诊断： 每次心动过速均由期前发生的P 波开始； RP间期≤0.10s； 心动过速的QRS波形态，与心率 大致相等的室上性冲动的QRS形 态相同；
室速与室上速 伴室内差异性传导的鉴别
P波与QRS波群相关，常呈1：1的房室 比率传导，亦可呈2：1或文氏房室传导； 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速； 多为右束支传导阻滞图形； 有长-短周期序列。 W-P-W伴房颤者，QRS波时限超过0.20s, 心率超过200次/分。
初学室性心动过速 ppt课件
室速分类
• 连续3个以上室性早搏形成的异位心律 • <30秒：非持续性室速（短阵室速） • >30秒：持续性室速 • 形态单一：单形性室速 • 形态多种：多形性室速
2020/5/5
兔耳 房室分离 心室融合波
2020/5/5
1. QRS宽大畸形
2. 房室分离
3. 心室夺获或 融合波
室性融合波
• 室性融合波是由于两个节律点发出的冲动 同时激动心室的一部分形成的心室综合波 ，是心律失常的干扰现象范畴。引起融合 波的两个冲动的节律点，往往可分为主节 律点和从节律点。前者多为窦房结，后者 多为异位节律点。
qR、QR
室速
室上速
有
无
有
无
有
无
有
无
有
无
有
无
室速与预激伴房颤的鉴别
鉴别点 心房激动 Δ波 室率 室律
QRS波 室性融合波 既往心电图 病因2020/5/5
预激伴房颤 可见f波 可见 较快
不规则（RR互差 ＞0.04s)
多形性、多变性 多见
与预激相似 正常人
室速 可见窦P
无
相对规则（RR互差 ＜0.02s） 一致性 少见 与室早相似 心脏病人
2020/5/5
并行心律
2020/5/5
并行心律
并行心律又称并行收缩(Parasystole)，不言而喻，并行心律的意思是指 心脏内存在着二个或二个以上的起搏点，而且两个起搏点互不干扰，即 其中一个异位起搏点不受另一个起搏点的影响，二者以其各自的固有的 频率自动发放冲动，激动心房或心室，这样在心电图上看到两种不同的 波形。由于起搏点部位的不同，可将并行心律分为房性、交接处性和室 性。并行心律的基本心律可分为窦性和异位心律。后者以室性最为常见 。心电图特征是过早搏动与前一次心搏无固定配对周期，不同过早搏动 间距之间有公倍数，常见到融合波。其发病机理尚不清楚，通常认为异 位起搏点受单向阻滞(传入阻滞)保护，因而基本心律的冲动不能侵入，而 异位起搏点按着自身频率自动除极，形成一个与基本心律并存的控制心 房或心室的节律。若基本心律与异位心律的冲动同时到达心房或心室， 则形成心房或心室融合波。异位起搏点周围可存在传出阻滞，可使并行 的异位心律频率变慢，甚至使异位激动传不出来，此时心电图表现为正 常窦性心电图。如果传出阻滞消失，并行心律的频率显著快于基本窦性 心律，这时并行心律将取代基本心律而控制心房或心室，并形成短阵心 动过速。并行心律的频率范围为20～400次／分，但以30～50次／分为 最常见。
特发性室速PPT课件
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IVT分类
• 起源部位：经典的起源部位为右室流出道 和左室间隔部，分别称之为特发性右室流 出道（RVOT）室速和特发性左室心动过速 （ILVT）。少数特发性室速起源于心室的 其他部位。
• 室速对药物或运动的反应：维拉帕米敏感 性室速、腺苷敏感性室速、儿茶酚胺依赖 性室速和运动诱发室速。
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5
检查
2、右室IVT：可选用维拉帕米（异搏定）、普罗帕 酮（心律平）或普萘洛尔（心得安）等，药物作 用的个性差异较大。
3、儿茶酚胺敏感性IVT ：采用β阻滞药效果最好。 4、射频消融术：对于反复发作的特发性室速采用射
频消融治疗效果好。
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10
预后
• 患儿预后良好，对于反复发作的特发性室 速采用射频消融治疗后效果好。
4、致心律失常性右心室发育不良：与特发性
右室流出道（RVOT）室速鉴别，致心律失常性 右心室发育不良患者的心脏X线、超声和心室造 影常提示右心室扩大，收缩力明显减弱，心脏 MRI检查可发现心肌中有脂肪组织，且以右心室 为主。
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并发症
• 可并发心脏扩大、心力衰竭、心源性休克 等。
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9
治疗
1、左室IVT：维拉帕米（异搏定），有终止发作和 预防复发的良好效果。普罗帕酮（心律平）也有 一定效果。利多卡因等其他抗心律失常药多无效。
特发性室速（IVT）
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idiopathic ventricular tachycardia
• 发生于无器质性心脏病依据患者的室速， 排除电解质紊乱、酒精或药物中毒，可发 生在各年龄组儿童和青少年。
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2
病因
• 本病病因不明。 • 曾对IHale Waihona Puke T患者进行心内膜心肌活检，发现部分患儿
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• 图示：II导联R波达峰时间--≥50ms
2020/3/26
11
• 图示：房室分离，包括室性融合波和室上性夺获
2020/3/26
12
• 积分为0分、1分、2分、3分、4分和5分时，室速的有效诊断率分 别为15.5%、54.5%、77.9%、99.2%、100%和100%。
2020/3/26
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2020/3/26
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• 图示：V1或V2导联QRS波--起始为＞40ms的宽r波
2020/3/26
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• 图示：V1导联QRS波--S波有切迹
2020/3/26
8
• 图示：V1～V6导联QRS波--无R/S图形
2020/3/26
9
• 图示：aVR导联QRS波--起始为R波
2020/3/26
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• 室速积分法的优势包括： • （1）可提供室速的确切诊断； • （2）室速诊断的“强度”逐级升高； • （3）整体准确性和特异性空前； • （4）7个积分标准众所熟知，易于记忆和使用； • （5）具有弹性：可跳过难以确定的标准，仍保持高度特异性。
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2020/3/26
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2020/3/26
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既往鉴别标准和流程的不足
• （1）预激性心动过速：难于和室速鉴别，药物治疗又不相同；
• （2）有器质性病变，尤其是心衰者的室上速，其QRS波很宽或束 支阻滞图形不典型，与室速极其相像；
• （3）特发性室速：QRS波相对窄、无切迹，与室内差传相似；
• （4）有些研究认为，预激性心动过速与室速图形相同，所以将 错误诊断也认为诊断正确，使鉴别诊断和流程的诊断率失实；
——宽QRS波心动过速的鉴别诊断新方法RS波心动过速的鉴别一直是心电图领域和心血管临床医学关注 的热点，因为正确的诊断直接关系到正确的治疗。
2020/3/26
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• （1）过去五十年间，每十年会推出一种新方法； • （2）很少包括预激性心动过速； • （3）诊断特异性70%～80%； • （4）敏感性、特异性和准确性均较低； • （5）诊断中，每四个人中将有一个被误诊； • （6）临床治疗决策很难完全依靠这些方法。
• （5）有些鉴别标准和流程，只在两组特殊人群中检验：①大面 积心梗患者明确的室速，②十分健康的电生理检查诱发的室上速 伴室内差传使评价失真。
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室速积分法
• 以上7条，第7条积2分，其余每有1条积1分。
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• 图示：V1导联QRS波--起始为明显的R波，伴R＞S的RS波和Rsr波