围术期血液管理
围手术期血液保护管理制度
围手术期血液保护管理制度
围手术期血液保护管理制度的目的是为了解决临床用血紧张、减少经血传播传染性疾病和降低输血不良反应。
为此，临床必须采取必要的具体措施降低治疗及手术中的临床用血，尤其是降低围术期患者的用血量，以开展科学、合理的临床用血。
输血指征是血液保护的重要内容。
按照卫生部《临床输血技术规范》规定，判断是否需输血，除参考Hb和Hct外，还
需根据患者的心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心输出量和血容量综合考虑。
血液保护具体措施包括：严格控制输血指征，定期进行临床合理用血的监督检查及通报，加大临床科学、合理、安全、有效用血的培训力度，严禁输安慰血、人情血、搭配血，同时要更新临床输血观念，加大技术投入，提供设备实施科学用血。
对于不同年龄和不同的健康状况患者，输血最低血红蛋白临界水平不同。
对危重患者输血亦应持慎重态度。
进行简易床旁
Hct测定。
此外，还应开展自身储血、急性等容血液稀释、术
中控制性低血压和术中血液回收。
总之，围手术期血液保护管理制度的实施，可以有效降低临床用血量、减少输血不良反应、降低经血传播传染性疾病的风险，同时提高临床用血的科学性和合理性。
妇科围手术期患者血液管理专家共识(完整版)
妇科围手术期患者血液管理专家共识（完整版）《妇科围手术期患者血液管理专家共识（2024版）》参考国内外研究成果和相关指南建议，结合临床实践经验，在2019版基础上进行修订，旨在为临床医师、护理人员和技术人员等提供规范化和可行的妇科围手术期患者PBM的实施方案。
一、术前患者血液管理（一）术前血液状态的评估及管理1、采集病史主要针对患者的血液状况采集相关的病史，包括是否有活动性出血或贫血，是急性还是慢性贫血，患者输血及输血相关并发症史、血液疾病及血液疾病家族史、有无肾脏疾病、有无服用影响凝血的药物。
2、实验室检查①血常规；②肝肾功能、出凝血功能筛查；③铁代谢检查；④C反应蛋白（CRP）。
3、多学科协作实施PBM，需要麻醉科、输血科、血液科等多学科团队共同制定患者血液管理计划，尽早评估手术患者，充分术前准备，对复杂恶性肿瘤手术患者更应该做好计划和预案。
本共识推荐：应对所有患者进行术前血液状态的评估及管理，必要时多学科团队共同制定患者血液管理计划和预案。
（二）贫血管理贫血是围手术期患者中最常见的问题。
妇科患者术前贫血患病率为24％~45％，其中，缺铁性贫血在妇科恶性肿瘤围手术期患者中的发生率高达81.4％。
术前贫血是手术患者不良结局的独立危险因素，其死亡率更高、并发症更多、住院时间更长、术后恢复更差，以及异体输血量显著增加。
PBM的理念是推荐以非输血的方式纠正择期手术患者的术前贫血，对急诊和限期手术的贫血患者，术前需要积极治疗贫血。
1、贫血与缺铁性贫血的诊断（1）妇科常见贫血病因：主要为失血性贫血和骨髓造血不足性贫血。
失血性贫血常见原因是异常子宫出血（AUB）。
骨髓造血不足性贫血除患者患有血液病外，主要病因为妇科恶性肿瘤、放化疗等。
（2）贫血诊断及分级：建议采用WHO（2011）的贫血诊断标准，以便更早识别潜在的贫血状态，积极纠正贫血。
我国也制定了贫血诊断标准（表1）。
推荐对于妇科良性疾病手术前，贫血在1级以上（Hb≤90 g/L）的患者，应纠正贫血达正常后再手术。
围术期血液管理
对患者及家属进行血液管理相关知识的健康教育，提高他们的认知 和配合度。
04
围术期血液管理面临的挑战与解 决方案
血液短缺问题
血液短缺是围术期血液管理面临的重 要挑战之一。由于献血量不足、季节 性需求波动以及医疗紧急情况等因素 ，医院经常面临血源紧张的局面。
为解决血液短缺问题，医院可以采取 一系列措施，如加强献血宣传和激励 、优化库存管理、推行自体输血和血 液保护技术等。
围术期血液管理
目 录
• 围术期血液管理概述 • 围术期血液管理的核心概念 • 围术期血液管理流程 • 围术期血液管理面临的挑战与解决方案 • 围术期血液管理案例研究
01
围术期血液管理概述
定义与特点
定义
围术期血液管理是指在手术前、手术中及手术后，通过一系列措施优化血液状 态，减少失血、提高血液利用效率，以降低手术风险和减少输血需求的管理过 程。
采取血液保护措施，如控制性降压、血液回收等 ，减少术中失血和输血需求。
监测与评估
密切监测患者的生命体征、失血量、血红蛋白水 平等指标，及时调整血液管理方案。
术后血液管理
监测与评估
术后继续监测患者的血红蛋白水平、凝血功能等指标，评估患者 的恢复情况。
及时处理并发症
如发现患者出现贫血、凝血障碍等问题，及时采取相应措施，如输 血、使用止血药物等。
采用止血带、止血药等措 施有效控制出血。
自体输血
术前自体储血
患者在手术前进行自体储 血，储存自身血液以备手 术时使用。
术中自体血回收
将手术中流失的血液回收 ，经过处理后再次输给患 者。
术后自体血回输
将手术后剩余的血液回输 给患者，减少异体输血的 需求。
血液回收
围术期患者血液管理
谢谢
血液回收：通过血液回收技术，将 手术中流失的血液回收并重新利用
围术期患者血液 管理的挑战与展 望
优化管理流程
01
建立标准化的 血液管理流程， 提高血液使用 效率
02
加强围术期患 者血液管理的 信息化建设， 提高数据共享 和利用效率
03
加强跨学科协 作，提高围术 期患者血液管 理的综合能力
04
加强围术期患 者血液管理的 教育和培训， 提高医务人员 的血液管理意 识和技能
制定合理的输血方案和 备血计划
术中监测与调整
01
02
03
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监测指标：包括心 率、血压、血氧饱
和度等
调整方法：根据监 测指标，调整输液 速度、药物剂量等
目标：维持患者生 命体征稳定，避免 出现低血压、缺氧
等并发症
特殊情况处理：如 出现大出血等情况， 应及时采取输血等
措施进行救治
术后康复与随访
术后康复计 划：根据患 者情况制定 个性化的康 复计划
04
提高患者术后恢复速度， 降低住院时间
05
提高患者生活质量，减 少输血带来的心理压力
06
促进患者康复，降低术 后并发症发生率
提高患者预后
减少输血风险：围术期患者血液管理 可以降低输血相关风险，如感染、过 敏等。
改善患者预后：通过合理管理围术期 患者血液，可以降低术后并发症发生 率，提高患者预后。
康复监测： 定期监测患 者康复情况， 及时调整康 复计划
随访管理： 建立随访制 度，定期对 患者进行随 访，了解患 者康复情况
健康教育： 向患者及其 家属提供康 复知识和健 康教育，提 高患者自我 管理能力
01
围手术期血液保护及管理制度
自身输血、围手术期血液保护管理制度一.自身输血的申请：1. 贮存式自身输血应由患者的主治医师在取得患者的同意下，向输血科提出申请；2. 输血科医师在确认患者的情况符合输血的条件后，方可进行；3. 输血科同血站进行联系患者自身献血相关事宜；4. 患者自身血液制成成品后，通知输血科领回保存，待需要时进行使用；5. 自身输血除交叉配血外其它操作及标准应严格按照异体输血标准进行。
二. 采血的标准：1.年龄；2.体重；3.血红蛋白：血红蛋白〈100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血，4.采血环境等应在符合国家相关规定的情况下进行.5.采血时间、间隔及量：两次采血间隔不少于3天，手术前3天完成采集血液.每次采血不超过500ml（或自身输血容量的10%）。
6.在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。
7.对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
8.亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，到血站或卫生行政部门批准的采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检并负责调配合格血液。
9.如血型不同经血站调配后，患者必需在〈输血治疗同意书〉上签字方可实施临床输血治疗。
三. 自身血液的保存：1. 自体输血采集的血液要有专用储血箱保存、设立专门的自身储血空间；2. 自身储血血袋有明确详细标记，醒目的标签，明确自身输血特殊标记；3. 自身血液储存冰箱温度及细菌标准应符合储血冰箱标准。
四. 血液的回输：1. 血液回输前，首先检查血液的外观是否符合要求，以及保存期，严防过期失效血输入病人体内。
2. 血液回输时，要严密观察病人，如一旦发生严重输血不良反应，应立即停止输血，查明原因，对症处理。
3. 未输完又不适合转让他人使用的血液，要以妥善的方式处理掉，并有医疗文字记录。
五. 自身输血可能出现的不良反应：1. 手术前采血可能使病人血容量减少，出现贫血症状：2. 手术前采血可能出现一些不良反应，如晕针；3. 采血时，保养液与血液未充分摇混，出现血液斑块，导致报废；4. 血液在保存中可能出现溶血或污染，导致血液报废。
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
2019围术期血液管理指南
殊情况紧急输血专家共识”，可适量输入O型血 浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。
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三、围术期输血及辅助治疗
3. 浓缩血小板 （1）血小板制品：包括手工分离血小板、机
器单采血小板。 （2）输注指征：用于血小板数量减少或功能
异常伴异常渗血的患者。 A.血小板计数≥100×109/L，不需要输注血
（2）使用FFP的指征： A. PT或APTT＞正常1.5倍或INR>2.0，创面
弥漫性渗血； B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红
细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）； C.病史或临床过程表现为先天性或获得性凝血
功能障碍； D.紧急对抗华法林的抗凝血作用(FFP，
5ml/kg ~8ml/kg)； E.凝血功能异常患者进行高出血风险的有创操
小板； B.术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输
注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不 一定输注血小板）； C.血小板计数在（50~100）×109/L，应根 据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输注血 小板；
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三、围术期输血及辅助治疗
D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确 定有血小板功能低下，输注血小板不受上述指征 的限制；
7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括 少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；
8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量
。
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三、围术期输血及辅助治疗
1. 围术期输血相关监测 （1）失血量监测 在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝
麻醉围术期病人血液管理
麻醉围术期病人血液管理病人血液管理（PBM）指基于循证医学的证据，以病人预后为中心，合理应用血液制品、止血药物及自体血回输等血液保护措施，从而促进病人康复。
一、纠正术前和术后贫血行THA/TKA约25%的病人合并术前贫血，51%的病人发生术后贫血，且术后平均血红蛋白水平降低30g/L，可导致异体输血率增加，功能恢复延迟，术后感染增加和住院时间延长以及相关死亡率增加。
术前贫血需明确其原因，对于缺铁性贫血病人应补充铁剂，炎症或慢性疾病导致的贫血应针对病因治疗，并可应用促红素或叶酸以治疗贫血。
术后血红蛋白的降低及贫血比例的增加提示行THA/TKA病人人群中可能存在铁储备降低，因此术后也需补充铁剂。
若血红蛋白水平不足以满足机体氧供/氧耗平衡，需输注红细胞。
二、红细胞输注策略对于THA/TKA病人的红细胞输注目前仍存在争议，因病人常合并心肺等重要脏器功能障碍，血红蛋白水平与病人是否发生不良反应如心肌缺血、心肌梗死等相关。
虽然理论上较高的血红蛋白水平可携带更多的氧，术后不良反应的发生率应较低，但两项随机对照研究均显示限制性输血策略（启动输血的血红蛋白水平为70g/L或80g/L）较开放性输血策略（启动输血的血红蛋白水平为100g/L）红细胞输注率明显降低，但并不增加术后30天死亡率或严重并发症发生率。
基于这些研究，目前建议限制性输血策略，即血红蛋白浓度＜60g/L通常需要输注浓缩红细胞，＞100g/L通常不需输注，60～100g/L根据病人是否有心肺功能障碍、氧耗增加或氧供不足等具体情况考虑是否输血。
三、抗纤溶药物已有多项研究证实围术期应用氨甲环酸等抗纤溶药物可减少术中失血，降低围术期红细胞输注需求，并且不增加术后血栓性并发症的发生率，因此建议在THA/TKA中常规应用。
四、控制性低血压控制性低血压指可控地将病人收缩压降低至80～90mmHg，平均压降低至50～65mmHg或其基础值30%以内，以达到减少失血和红细胞输注需求的目的。
围术期血液管理专家共识_2022年学习资料
围术期血液管理专家共识围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优-化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合-应用等。
-围术期输血是指在围术期输入血液或相关成分，包括-自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷-沉淀等。
-成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液-成分。
-血液管理其他措施包括为避免或减少失血及输入异体-血所使用的药物和技术。
一.术前评估-二.术前准备-三.围术期输血及辅助治疗-四.自体输血-五.围术期输血不良反应术前评估-1.了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症：-2.了解有无天性或获得性血液疾病：-3.了解患者出血史、家族出血史及详细用药史-4.了解有无报用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡-格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草-药补充剂造成的凝血病史：-5.了有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；-7.二般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；-8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝-功能血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙-肝相关检查、梅毒抗体以及HV抗体等；-9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注-需求（如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）-的危险因素；-10.告知患者及家属输血的风险及益处：-11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例若-干天或周进行充分评估。
二、术前准备-1.填写《临床输血申请单》，签署-《输血治疗同意书》；-2.血型鉴定和交叉配血试验；-3.咨询相关专科医师或会诊。
择期手术患者应暂停凝治疗（例-如华法林抗凝血酶制剂达比加群酯，对特定患者可使用短效-药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动-脉介入治疗史的患者外，果临床上可行，建议在术前较充足的-时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包-括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林：4.当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增-加的风险；-5.既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减-退是否因使抗血板药所致；-6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、-溶血性贫或炎症性贫血等，并根据病因治疗贫血，首先考虑-铁剂治疗；-7.血液患者术前应进行病因治疗和或全身支持治疗，包括少-量输血或成分输血、补铁、加强营养等；-8.如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血：-9 Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
围术期血液管理专家共识(2017)
围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。
围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。
成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。
血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。
一、术前评估1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括 ABO 血型和 Rh 血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV 抗体等；9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10. 告知患者及家属输血的风险及益处；11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3. 咨询相关专科医师或会诊。
择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6. 了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；7. 血液病患者术前应进行病因治疗和 /或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9. Rh 阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
围术期患者血液管理
03 红细胞替代品：使用非血液成分替代红细 胞，如人造红细胞、红细胞代用品等
04 血小板替代品：使用非血液成分替代血小 板，如血小板代用品、血小板生成素等
围术期患者血液管 理的挑战与展望
4
患者个体差异
01
患者年龄、性别、体重等个体差异对血液管理的影响
02
技术进步：随 着基因检测、 大数据分析等 技术的发展， 个性化血液管 理方案将更加 精准、高效
03
临床应用：个 性化血液管理 方案在临床上 已经取得了一 定的成功案例， 未来将得到更 广泛的应用
04
政策支持：政 府和医疗机构 将加大对个性 化血液管理方 案的投入和支 持，推动其快 速发展
谢谢
2 品，减少输血， 降低输血相关风 险
提高手术成功率： 围术期患者血液
3 管理可以降低手 术风险，提高手 术成功率
降低医疗成本： 合理使用血液制
4 品，降低医疗成 本，减轻患者负 担
降低医疗风险
1
围术期患者血 液管理可以降 低手术风险， 提高手术成功 率。
2
3
围术期患者血 液管理可以减 少术后并发症， 降低医疗费用。
技术普及：如何将先 进的血液管理技术普 及到基层医疗机构， 提高基层医疗机构的 血液管理水平，也是 一个需要解决的问题。
跨学科合作：围术期 患者血液管理涉及多 个学科，如何加强跨 学科合作，提高血液 管理的综合水平，也 是一个挑战。
个性化血液管理方案
01
发展趋势：个 性化血液管理 方案将成为未 来围术期患者 血液管理的主 流方向
围术期患者血液管理
演讲人
目录
01. 围术期患者血液管理的重要 性
围术期血液管理专家共识
（3）凝血功能监测 包括标准实验室诊断项目，如血小板 计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床 旁实时凝血功能监测，如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot 等； （4）监测原则 A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容、血红蛋 白水平和凝血功能的监测下指导成分输血； B. 围术期应维持患者前负荷，但要避免全身血容量过高。 严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创心排血量的 监测，不应将中心静脉压和肺动脉楔压作为判断血容量的唯 一标准； C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容、血红蛋白、 血清乳酸水平及酸碱平衡情况，以了解组织灌注、组织氧合 及出血的动态变化。
二、术前准备
1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3.咨询相关专科医师或会诊。择期手术患者应暂停抗凝治疗（例 如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效 药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动 脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的 时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包 括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考 虑是否停用阿司匹林；
4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增 加的风险； 5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、 溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑 铁剂治疗； 7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少 量输血或成分输血、补铁、加强营养等； 8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
TJA围手术期血液管理
THA后外侧入路的髋关节置换术中可在切断外旋肌 群前，应先电凝其表面脂肪间隙内旋股内侧动脉横 支的分支血管，以减少出血。
1、股骨前髁滑膜 血管 2、股四头肌与髌 骨交接营养血管 3、髌下关节囊与 脂肪垫营养血管 4、鹅足滋养血管 5、外侧半月板外 侧缘的膝下外侧动 脉
减少止血带的使用时间
围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延 期愈合，增加术后感染风险，延长住院时间，导致 医疗纠纷及事故。 Berend等人研究证实低白蛋白是延长术后住院时 间的独立危险因素。围手术期给与患者高蛋白饮 食，提高白蛋白水平，可以明显减少术后住院时 间。
Berend et al. surg Technol Int 2004 ;13:239-247
引流量
700 600 500 400 300 200 18 288 272 246 引流量
输血红细胞量(U)
7 6 5 4 3 2 1 0 2014 2015 2016 2017 2018 6.2 6.3 5.6 4.6 3.8 输血红细胞量
术后处理尤为重要：冰敷、加压包扎、术后早期功 能锻炼 不但可以减少术后隐形失血，还可以减少软组织肿 胀和伤口渗血。 有利于关节功能恢复和伤口愈合 达到加速康复（ERAS）的目的
氨甲环酸：超过200篇论文及20篇meta分析证实 氨甲环酸有效减少关节置换围手术期出血300400ml，减少输血率30%左右。 TKA关闭切口前联合术后3小时静脉使用氨甲环酸 可有效减少围手术期出血量300ml，明显降低输血 率，且不增加术后VTE发生风险。
氨甲环酸使用情况 1210 未使用 2346 使用 1486 静脉应用 629 局部应用 静脉+局部 231
围术期血液管理指南
贫血病人的促红细胞生成素，急性华法林逆转的凝血酶原复合物，选择性心外科和非心外科、出血高风 险病人的术中抗纤溶治疗；
（2）倡导使用输血流程
尤其是基于血栓弹力图检测的、临床备血制度、限制性输血策略的流程；
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围术期血液管理
定义：
围术期血液管理包括围术期输血和辅助治疗。 围术期输血强调术前、术中、术后全血（自体、异体全血）和血液成分（红细 胞、血小板、冷沉淀、血浆）管理。 辅助疗法指应用药物或技术预防或减少失血和输血需要。
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3.术中和术后患者监测
（1）监测失血量 周期性与术者配合，一起来评估术野，来评估手术出血或者过多的微循环出
血；
使用标准方法来定量测量出血量，包括检查吸引器、手术纱布。 （2）观察重要器官的灌注 除了观察临床体征和体格检查外，使用标准ASA监测来监测重要器官的功 能，比如血压、心率、血氧、心电图； 其他监测措施包括超声心动图、肾功能监测（尿量），脑监测（例如，脑氧 合、近红外光谱【NIRS】），动脉血气分析，混合静脉血氧饱和度。
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三. 术前准备Preprocedure Preparation
1.血液管理方案
2.逆转抗凝药物 3.抗纤溶药物预防过度失血 4.急性等容性血液稀释（ANH）
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1.血液管理方案
（1）多模式方案 （2）限制性输血策略 （3）避免输血策略 （4）大量输血策略 （5）术前充分备血
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4.治疗过度失血
（1）血小板输注标准
当血小板存在或可疑存在功能异常时（如先天性血小板功能障碍、 抗血小板药物等），考虑输注血小板。
手术或产科患者，当血小板计数>100*10^9/L，不需输注；当血小
围术期血液管理系统专家共识(2017)
围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。
围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。
成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。
血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。
一、术前评估1. 了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2. 了解有无先天性或获得性血液疾病；3. 了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4. 了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5. 了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6. 了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7. 一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8. 了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO血型和Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；9. 术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10. 告知患者及家属输血的风险及益处；11. 为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
二、术前准备1. 填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2. 血型鉴定和交叉配血试验；3. 咨询相关专科医师或会诊。
择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4. 当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5. 既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6. 了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；7. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9. Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
3 围术期血液管理专家共识 (2017版)
精心整理围术期血液管理专家共识（2017）2017-12-1311:56??来源：未知??编辑：shuangkai??点击:467??仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃???????1.???2.???3.???4.、其???5.???6.???7.一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；???8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括ABO 血型和Rh 血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等；???9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；???10.告知患者及家属输血的风险及益处；???11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
???二、术前准备???1.填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；???2.血型鉴定和交叉配血试验；???3.???4.???5.???6.???7.???8.???9.Rh阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
???三、围术期输血及辅助治疗???1.围术期输血相关监测???（1）失血量监测???在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检查吸引罐、止血纱布和外科引流管；???（2）重要脏器灌注或氧供监测???除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏氧饱和度、心电图等，必要时可行超声心动图、肾功能监测（尿排出量）、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测；???（3??????（4???A.???B.???C.2.???（1辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中的红细胞含量；???（2）输注指征：建议采用限制性输血策略，血红蛋白≥100g/L的患者围术期不需要输注红细胞；患者血红蛋白＜70g/L建议注红细胞；血红蛋白在70g/L~100g/L 时，应根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高及有无活动性出血等因素决定是否输注红细胞；???以下情况也需要输注红细胞：???A.术前有症状的难治性贫血患者：心功能Ⅲ~Ⅳ级、心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者；???B.血红蛋白＜80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体治疗反应迟钝的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞；???C.???D.???（3??????）?????????100分则算为100分，评分值对应启动输注RBCs且需维持的最低血红蛋白浓度。
医院围手术期血液保护管理规定
医院围手术期血液保护管理规定
为了节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良事件的发生，确保医疗质量和医疗安全，现结合我院临床用血及临床手术开展的具体情况，制定我院围手术期血液保护管理规定。
第一条围手术期必须遵循血液保护原则
围手术期输血必须遵循改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏的原则。
第二条严格掌握输血指征
（一）严格进行输血前适应证评估：对患者的术前贫血（失血）情况、血容量情况、Hb\Hct、手术失血危险因素、患者重要脏器功能情况进行必要的评估。
（二）把握手术及创伤输血指征，执行临床输血技术规范。
第三条围手术期血液保护措施
（一）手术方式选择、手术性措施
1、根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管入路等手术措施，减少术中出血。
2、手术操作细致，止血彻底。
3、正确使用止血带。
4、直视下动脉阻断。
5、动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术）。
（二）合理使用血浆代用品。
（三）控制性降压。
采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至60mmHg或将血压控制在基础水平以下的 15%-20%范围内，降低血管内压力，以减少手术创伤出血。
（四）积极开展自体输血。
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肾衰
1 年死亡率
1.6%
7%
2.7%
11%
0.003
0.001
Koch CG, et al. N Engl J Med 2008; 358:1229-39
33
如何减少输血并发症?
异体血的本质
免疫性药品 药 品 稀有、贵重药品
血液制品制备
全血
离心 1单位 红细胞 离心 1单位 血浆 1 单位血小板 冷冻,解冻, 离心 冷沉淀
(VIII、vW、 I 、 XⅢ 因子等)
富含血小板 血浆
冷冻 1 单位 FFP
血液制品分类
细胞成分:
红细胞 血小板
- 全血分离血小板
-机采血小板(6~8单位）
年龄
疾病的严重程度
继续出血的速度和程度 氧供不足的症状/体征 心肺功能
氧供不足的症状/体征
体
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
征
1. 2. 3. 4. 5.
症
呼吸困难 胸痛
状
ScvO2 < 70% (中心静脉)
SvO2 < 65% (肺动脉导管)
低脑/组织氧饱和度 碱缺失 – ABG 乳酸酸中毒- 实验室检查 ST 段改变 - ECG TEE发现左室收缩功能下降
人员构成
我院麻醉科始建于 1956 年，麻醉科第一任主任吴言钧 教授始河南省麻醉专业创始人 ●职 工: 185人(医生118人，护士67人）
●职
●学
称: 高级职称26人，中级职称34人，住院医师58名
位: 博士学位10人，硕士学位96人，在读博士10名
麻醉科概况
教学、科研与学科建设
●1998年硕士授权点申报成功
二、严格掌握输血指征
不同情况的输血输液原则
低血容量（休克）——晶体、胶体 贫血（供氧不足）——RBC 凝血因子减少——FFP、冷沉淀 血小板减少——Plt
“抗感染”——不适宜输血治疗
严格掌握输血指征
红细胞输注的恰当 “扳机点 ”
适用人群
输注RBCs
不输RBCs
CAP(1998)
ASA(2006) STS(2007) SCCM(2009) SIMTI(2011) AABB(2012) 卫生部 (2000)
一般人群
围术期 心脏手术 重症患者 围术期
Hb< 6 g/dL
Hb< 6 g/dL Hb< 6 g/dL；终末器官缺血 风险较高者:7g/dL Hb< 7 g/dL；急性冠脉综合 征:8g/dL Hb< 6 g/dL
郑州大学第一附属医院欢迎您
一附院概况
●临床医技科室63个 ●病区132个 ●实际开放床位5000张 ●年门诊量360万人次 ●年住院病人26万余人次 ●年手术台数：120000余例 ●开放手术间：99间 ●苏醒室床位：41张 ●年手术室内麻醉量：近80000例 ●年无痛内镜量：36000余例
麻醉科概况
36
围术期血液管理具体措施
控制出血高风险因素 严格掌握输血指征 减少失血 自体输血 围术期抗凝药物管理
一、控制输血高风险因素
1. 2.
高龄 红细胞压积
a) b)
体格较小 术前贫血 抗血小板药物
3.
药物Drugs
a)பைடு நூலகம்
4.
5.
并发疾病（充血性心衰、肾衰、COPD等） 急诊或复杂手术
* Ferraris, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2011
红细胞变形能力下降
双凹 圆盘 状
----保存损害
棘 形
＞80℅
氧解离曲线向左移
＞95℅
Day 1
Day 21
血红蛋白与氧亲和 性增加 Day 35
组织氧供不足
血小板储存变化
血小板可在20~24℃保存1~5天
储存过程中
血小板形态结构改变、整体密度下降
血小板膜磷脂成分丢失，功能下降 保存液中的枸橼酸盐增加血小板对激活物的敏 感性
（Peri-Operative Transfusion Trigger Score, POTTS）
维持基本正常心输 出量所需肾上腺素 输注速度 不需要 ≤0.05μg/kg.min ≥0.06μg/kg.min 维持SpO2≧ 95%时 所需吸入气氧浓度
围手术期输血指征评分
加分
中心体温
心绞痛
0 +1 +2
预防：不输血，血制品的辐照
尽量避免亲属间输血和使用新鲜血液（最易引起TA-GVHD的
血液品种是白细胞、新鲜全血和血小板）
TRICC Study
8.7% vs 16.1%
5.7% vs 13.0%
对于APACHE II ≤ 20和年龄< 55岁 的病人，输血增加死亡率
Herbert PC, et al. NEJM 1999
更新服务理念
以病人为中心 以医院发展为大局
关注相关手术科室需求
把本科室发展与医院发展融为一体
符合科室特点的管理模式
划分亚专业的优点 强化安全意识，完善制度建设
1、使亚专业麻醉更加安全和优质
人员配备，设备更新 2 、给全科医师提供更好的咨询
亚专业细化、住院医师规培 3 、防火队员 > 救火队员
4 、可以给住院医师更好的培训 疑难病例讨论双规制，不良事件汇报
●2002年始招收麻醉专业五年制本科生
●2006年申报麻醉专业博士授权点成功 ●2006年建立麻醉专业临床技能操作实验室 ●2011年被评为卫生部临床医学重点专科 ●2011年成为中华医学会麻醉学分会基层医院科主任培训基地 ●2012年成为中华医学会麻醉学分会首家授牌困难气道培训基地 ●近三年发表学术论文200余篇，其中SCI收录论文22篇，中华系列论文50余篇 ●成功申报国家自然科学基金4项，卫生部基金1项，省级立项8项，厅级14项 ，院内基金7项（连续两届获得郑大一附院科研创新团队称号，获资助金额 300余万元）
5、和手术科室医师有良好的沟通
改进适应临床需要
6、可以更好地开展病例讨论
每日晨会、术前讨论、交接班流程不断
7、能将医教研三结合工作做得更好
符合科室特点的管理模式
三级医师负责制：实行一线、二线及区域 负责人分级负责 设备、耗材、药品定位、定量、定人管理 全院全员气道管理培训：已达近400人 病区深静脉穿刺专人定点实施，超声引导 使并发症大大降低
原)、 anti-PMN (多形核白细胞)导致 输血后6h内出现急性呼吸困难、双肺水肿、低 血压、发热和低氧血症等 仅输注50 mL血浆即可发生
供体血浆中的 白细胞
血液贮存过程中产 生的生物活性脂质
受体本身的易 患因素
输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)
是输入含免疫淋巴细胞血液后发生的一种致命性输血并发症 发病率0.01%-0.1%，病死率极高（>90%） 输血后1~2周出现皮疹、发热，全血细胞减少、肝功能异常 和消化道症状。发病急，进展快，误诊率高
损、通透性↑
肺水 肿
(30min-2d)
白细胞抗体 血小板 血小板抗体 血小板↓ 输注无效 （30﹪-70﹪）
ABO抗体
受血者免疫功能低下
红细胞抗体
白细胞抗体 T淋巴细胞
红细胞
输血相关性移植物抗 分裂增殖 对受血者产生 白细胞 宿主病(TA-GVHD)致命的排斥
血小板
血小板抗体
血液制品储存过程中的变化
Hb > 10 g/dL
Hb > 10 g/dL Hb > 10 g/dL Hb > 10 g/dL Hb > 10 g/dL
血液动力学稳 Hb< 7 g/dL；手术患者或心 定的住院患者 脏病患者:8g/dL 手术及创伤患 Hb< 7 g/dL 者 Hb > 10 g/dL
影响围术期输血决策的因素
CRIT Study
35%的病人在Hgb 9接受输血
红细胞输注与高死亡率相关(OR 1.65 CI 1.35-2.03)； 输注量3-4单位时 OR 2.62 ,p < 0.0001
手术患者致病率 （包括肺炎和脓 毒血症）和死亡 率因输血显著增 加，即使只输注 1个单位红细胞
库血: 老化红细胞恶化临床预后
血小板
24h开始形成 5-6天迅速增加
白细胞
细胞碎片 微聚物 血管栓塞
纤维蛋白
血液保护—血液管理
保护人类珍稀资源 保护病人免受异体血损害
血液管理的概念
血液管理是指运用循证医学的理念，科学
应用安全有效的内外科技术，减少或不输
注异体血，并最终改善病人转归。
急性和迟发的输血反应
输血风险
输血相关传染病
非结合胆红素 大量钙 红细胞溶解 游离血红蛋白 大量红细胞 碎片 刺激肥大细胞
红细胞血型抗原：ABO、Rh等200余种
黄疸 心脏骤停 肾功能受损 激活血液 凝固系统 发热、寒战 、死亡
细胞裂解
发热 白细胞 白细胞抗体
抗原抗体 复合物
肺浸润 自身免疫细胞活化 激活补体
细胞因 子释放
TRALI 肺血管内皮受
郑州大学第一附属医院
河南省327家医院围术期血液管理调查结果分析
1/3以上医院无本院临床输血规范 大部分医院没有快速检测Hb设备 超过20%（？）医院输血前不常规检测Hb,4%从不检测