ICU肠内营养

肠内营养的合理使用一、肠内营养适应征建议1，胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口安全摄入足够营养的危重病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可执行时才考虑肠外营养。

（B级）原理：多项研究得出肠外营养能增加感染并发症，使用肠内营养无论是在花费、安全性还是可行性上都要明显高于肠外营养。

建议2，危重病人在进入ICU 24-48小时早期行肠内营养（B）原理：有非随机研究文献报告过早行肠内营养增加危重病人的风险，但是考虑到肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用以及早期肠内营养的可行性，我们还是推荐早期使用肠内营养，并将早期肠内营养定义为：“进入ICU内24-48小时”，并且血液动力学稳定、内稳态基本正常的状况。

建议3，危重病人合并肠梗阻或肠道缺血、休克或胃肠道出血、腹腔间室综合症应避免肠内营养，严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善者，推荐暂时停止输注。

(D级)原理：当危重病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，导致呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。

对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。

二、喂养途径选择肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、经皮内镜下空肠造口术(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ) 、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。

1、经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。

优点是简单、易行，因胃的容量较大，对营养液的渗透压不敏感，可采用分次滴注肠内营养液的方法。

缺点是返流、误吸和鼻窦、上呼吸道感染的发生率增加。

应用的营养液的范围较宽，从要素饮食、整蛋白配方、匀浆膳、混合奶等均可使用。

适合于存在气管内插管接受人工通气治疗，鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。

经鼻胃管途径不适于胃肠功能障碍、接受长时间EN支持的病人及昏迷病人。

2、经鼻空肠置管喂养：应用特点与上述基本相同，优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。

但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。

3、经胃／空肠造口喂养：在行原发病手术的同时，在胃或空肠造口置人营养管。

适合于较长时间需要肠内营养的病人。

其优点在于：①导管可长时间放置；②去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，并减少了病人心理上的负担．行动方便；③降低了反流与误吸的发生率；④在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等；⑤病人可同时经口进食。

4、经皮内镜下胃造口（PEG)和经皮内镜下空肠造口术(PEJ)：PEG在纤维胃镜的引导下，行胃造口，将营养管置入胃腔。

PEJ有两种方法：最常用的是在PEG造口管内，再置放空肠管，然后在内镜下将营养管拖入空肠。

另一方法是在小肠镜引导下，在空肠上戳孔经腹壁置管固定。

PEJ 还可以同时行胃肠减压。

PEG/J操作在床旁即可施行，尤其适合于需要经空肠营养的危重病人，既减轻了手术创伤，又提供了肠内营养的理想途径。

建议1：①对于已经证实存在胃潴留和不能耐受经胃营养的病人，必须建立经空肠营养途径。

②在有条件建立空肠营养途径的单位，推荐常规行经空肠营养支持。

③在建立空肠营养有困难的单位，推荐对那些不耐受经胃营养的病人经空肠营养：这些病人包括胃无张力、持续使用镇静药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流，或有反流和误吸（需仰卧位）高风险的病人。

(D级)参见图2 原理：危重病人往往存在胃肠动力和功能的障碍，容易导致胃潴留、呕吐和误吸。

与经胃营养相比，经空肠营养能减少肺炎发生率、提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间，因此，有条件的单位可常规经空肠营养。

当考虑到实现经小肠营养支持的方法和相关费用，由具体单位客观条件所决定，因此，我们推荐在有困难的单位仅对部分不能耐受经胃营养的病人，建立空肠途径。

三、危重病人肠内营养制剂的选择1、肠内营养制剂的分类：(1)整蛋白配方：如安素和能全素，营养完全，可口，价廉，适用于胃肠道消化功能正常者。

(2)预消化配方—短肽配方：如百普素，易消化、吸收，适用于胃肠道有部分消化功能者。

(3)单体配方——要素营养，如爱伦多，易消化，吸收、少渣，适用于短肠及消化功能障碍患者。

(4) 免疫肠内营养配方，如Impact、Strision等，添加核酸，谷氨酰胺，精氨酸，等特殊营养物，有调节免疫，增强肠粘膜屏障功能的作用，对于危重病人具有特别的重要意义。

(5)匀浆膳－天然蛋白配方：牛奶、豆浆、鸡蛋、奶糕、糖、植物经加工混合匀浆化而制成的饮食。

它营养成分全面，接近正常饮食，故对肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能。

（6）、特殊配方肠内营养:肝病配方、肾病配方和肺病配方等（7）、组件膳：如：蛋白粉等，主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。

2、肠内营养制剂选择的原则：建议1，目前尚无临床证据证实，营养物特殊比例的配方（高脂/低糖、高糖/低脂或高蛋白配方）更有利于危重病人。

应根据病人的实际情况选择不同的配方。

（B）参考下图原理：3项2级研究比较了高脂/低糖营养与标准制剂的疗效，高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制危重病人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显著差异。

1项研究比较了标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂对危重病人预后的影响，两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少危重病人肺炎的发生率。

尽管高脂配方有利于血糖控制，但其安全性有待进一步证实。

1项2级研究比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染并发率较高，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差异。

建议2、对危重病人不推荐使用精氨酸增强的肠内营养制剂(A级)原理：根据3项1级研究和15项2级研究，精氨酸对死亡率和感染率的影响有争议。

但是高剂量精氨酸在体内产生过多的一氧化氮，对危重病人有潜在性危害（Bower, Ross, Bertolini）不推荐危重病人使用精氨酸增强营养制剂。

建议3、推荐对危重的烧伤和创伤病人肠内使用谷氨酰胺(B级)原理：4项2级研究和2项1级研究证明，谷氨酰胺增强肠内营养与普通肠内营养比较，明显降低感染发生率、能显著降低烧伤病人的死亡率，但没有足够的资料支持其他的危重病人常规肠内使用谷氨酰胺。

目前推荐谷氨酰胺的剂量用到0.16-0.5gm/kg/d。

加拿大危重病人营养支持指导规范推荐为0.3gm/kg/d。

危重病人的营养支持－营养制剂的选择四、肠内营养的优化输注技术建议1、对于不能耐受肠内营养（高胃潴留、呕吐）的危重病人，胃复安可以作为促胃肠动力药物用于病人(C级)原理：虽然缺乏促胃肠动力药物对危重病人临床预后影响的资料，但鉴于促胃肠动力药，特别是在早期肠内营养支持时，能增加危重病人的胃排空，减少病人对营养支持的不耐受性，提高营养摄入，有较高的可行性，同时出现损害的可能性和费用较低，委员会推荐促胃肠动力药物可以作为优化营养支持的策略。

由于考虑细菌耐药性和红霉素的潜在心脏毒性，不推荐使用。

建议2，危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高45度体位。

如果病人的情况不允许，则尽量使病人的头部抬高。

(D级)原理：危重病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。

建议3，在喂养之前，必须确证管端的位置在胃腔或肠腔。

(D级)原理：有喂养管误插入气管，肠内营养误输注入气管的报告。

建议4，肠内营养开始浓度有稀到浓。

(D级)原理：胃肠道对渗透压的耐受通常需要有适应的过程，尤其是要素营养配方和建议5，肠内营养开始时，输注速度由慢到快。

经空肠营养从20ml/h，开始，以20、40、60、80和100ml/h,速度递增。

经胃营养见下示意图。

(D级)原理:肠内营养开始时，应密切观察病人的反应，包括：腹胀、腹痛、恶心、呕吐和腹泻等再决定输注速度的增减。

经胃营养更应注意胃腔残留液的量。

详细见下示意图。

建议6，对于部分肠内营养耐受不良的病人，可在喂养管末端夹加温器，使温度在30度左右。

(D级)原理：营养液加温是优化肠内营养输注的措施之一，有助于病人肠内营养的耐受。

建议7，输注过程中注意保持清洁，营养袋及输注管每24小时更换，每次输注的肠内营养悬挂时间不得超过8小时。

(E级)原理：预防肠内营养液污染建议8，每次暂停肠内营养输注时，用30~50ML无菌生理盐水或无菌水冲洗管道，平时每隔8小时冲洗管道一次(E级)原理：管道维护，避免发生堵管并确保管道长期正常使用。

建议9，长期经鼻胃/肠管营养的病人，应注意鼻部和口腔护理：用0．9%生理盐水清洁鼻腔，必要时局部使用消炎剂或保护物。

每天需刷牙一次、冲洗口腔数次。

(D级)原理：良好的鼻腔和口腔护理，对预防鼻窦和呼吸道感染具有重要意义。

建议10，不要在已置入体内的管道中再插入硬导丝。

(D级)原理：由于营养管弯曲，钢丝容易刺破营养管道和粘膜，或引起营养液泄漏。

建议11，更换时间，普通鼻胃管两周更换一次、带导丝鼻胃管45天更换一次。

(E级)原理：长时间留置营养管道，容易压迫胃肠粘膜，出血糜烂，同时官腔容易狭窄堵塞。

建议12，经空肠营养的危重病人，如果营养物消化不良，可考虑给予消化酶制剂。

(D级) 原理：经空肠营养减少了消化液的分泌，可能造成消化酶的不足。

危重病人经鼻胃管肠内营养的操作规范病人的头部至少必须抬高30度否。