pbl_20131126193230(1)
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• 青霉素过敏者推荐的抗菌药物：(1)克拉霉素+左氧氟沙星(2)克拉霉 素+呋喃唑酮(3)克拉霉素+甲硝唑(4)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮
• 疗程推荐10d或14d，放弃7d方案。
实用文档
15
一线方案（7-14天）
人群耐药率
克拉霉素<15-20% 甲硝唑>40%
克拉霉素<15-20% 甲硝唑>40%
PPI 标准剂量
标准剂量
抗生素 克拉霉素 2*500mg
克拉霉素 500mg
克拉霉素与甲硝唑 均有较高耐药率
含铋剂四联疗法
二线方案（10-14天）
含铋剂四联疗法
标准剂量
甲硝唑/呋喃唑酮
抢救治疗Rescue Therapy（10-14天）
标准剂量
阿莫西林2*1000mg
实用文档
抗生素 阿莫西林2*1000mg 甲硝唑400-500mg/ 阿莫西林1000mg
UBT检测值处于临界值附近时， 结果不可靠。
国内缺乏相应的试剂
血清抗体检测
适用于流行病学调查
不能用于治疗后复查
分子生物学检测
适用于Hp含量过少，可用于Hp分 型和耐药基因突变的检测
实Leabharlann Baidu文档
13
2012第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
3.Hp感染的诊断标准
• 符合下述三项之一者可判断为现症感染 (1).胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项之一阳性 (2).13C或14C UBT阳性 (3).HpSA检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测
实用文档
2
• 入院查体：T 37.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次 /分，血压95/60mmHg。神志清楚，肢端冷，全 身皮肤无黄染，无肝掌蜘蛛痣，结膜苍白。全身 浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干 湿罗音。心率105次/分，心率齐。腹部无膨隆， 无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软， 上腹正中轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋 下未及。Murphy's sign （-）。腹部叩诊鼓音， 移动性浊音（-），肝、肾区无叩痛，肠鸣音10 次/分，未闻及血管杂音。双下肢不肿。
实用文档
10
H. pylori 感染导致消化性溃疡的可能致病机理
胃窦Hp感染 高胃泌素血症
胃酸分泌增高 十二指肠黏膜损伤、炎症
侵袭因素增强 防御因素减弱
H+反弥散 （漏屋顶假说）
十二指肠黏膜胃上皮化生
十二指肠Hp感染
实用文档
11
2.检测Hp的方法，优缺点。
• 侵入性：依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验(RUT)，胃 黏膜直接涂片染色镜检，胃黏膜组织切片染色镜检，细菌 培养，基因检测。
实用文档
3
8.体检结果提示哪些情况？
• 可能有活动性出血（血压下降，脉搏加快，肠鸣音活跃） • 暂无失血性休克（生命征尚平稳） • 无慢性肝病体征
• 判断休克方法： • 内科：收缩压<90mmHg、心率>120次/分钟，伴有面色苍白、四肢
湿冷、烦躁不安或神志不清，提示进入休克状态 • 外科：休克指数：脉率/收缩压，1.0~1.5有休克，>2.0为严重休克。
• ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。（+）
• ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
实用文档
8
• 13.应采取的进一步处理方案
• 根除Hp：PPI（Bid）+铋剂+阿莫西林+克拉霉素 1周 • 继续服用PPI（Qd） 7周 • 复查胃镜，检查溃疡是否愈合 • 若溃疡愈合，停PPI，4周后行13C呼气试验检查Hp是否根
(ANH)。 • 治疗性血液稀释。
实用文档
17
• 输血 • 卧床休息
2.失血性休克 3.血红蛋白<70g/L或红细胞比容<25%
• 检测生命体征
• 保持呼吸通畅
• 抑酸治疗：洛赛克80mg静脉滴注，后8mg/hr持续静点。 （最多不超过72hr）
• 可不用善宁
• 查血常规、便常规+双法便隐血，血生化，凝血，瘤标。
实用文档
5
• 即可给予静脉补液，并输全血600ml，及洛赛克40mg静脉滴 注，后8mg/hr持续静点。患者未再呕血，间断排出柏油样便 约200ml。查体：脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压 100/60mmHg。急查血常规：HGB88g/L，WBC 9*109/L， PLT 247*109/L;K+ 3.4mmol/L，Na+ 140mmol/L，BUN 10.2mmol/L，Scr 68μmol/L。ALT 34IU/L,AST 39IU/L,ALB 35g/L,TP 74g/L；PT，APTT，FIB均正常；便OB：强（+）。
敏感性高，可用于对克拉霉素耐 药的检测
细菌培养
特异性高，可进行药敏试验和细 菌学研究
复杂、耗时，需要一定实验室条 件，标本转送培养需专门的转送
液并保持低温
UBT 粪便抗原检测
准确性高，易于操作；可反映全 胃Hp感染状况，克服因细菌呈灶
状分布造成的RUT假阴性
较好的敏感性和特异性；可用于 Hp治疗前诊断和治疗后复查；操 作安全、简便；不需口服任何试 剂，试用所有年龄和类型的患者。
实用文档
6
• 急诊胃镜示胃角溃疡，直径约2cm，可见活动性出血。予 局部喷洒正肾盐水后出血停止。
• 快速尿素酶试验阳性。 • 腹部B超：肝胆胰脾双肾未见异常。
• 10.说明诊断结果。 • 胃角溃疡
恶性溃疡不除外 Hp感染 上消化道出血
实用文档
7
• 予患者休息、禁食补液，静脉滴注奥美拉唑治疗，并下胃管，灌注凝 血酶。入院后第二天排黑便约200ml，未再呕血。第二天输液 3000ml，其中生理盐水500ml，706代血浆500ml，10%葡萄糖 1000ml+50%葡萄糖100ml，15%氯化钾30ml。当日尿量700ml。 查体：T 37.4℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压100/85mmHg。 神志清楚，心肺（-），上腹部仍轻压痛，肠鸣音6次/分。查血常规： HGB 70g/L，WBC 7.5*109/L。BUN 15.1mmol/L。尿常规：比重 1.020，蛋白（-）。
阿莫西林
左氧氟沙星500mg/ 利福布丁2*150mg
16
• BUN正常值：2.5-7.5mmol/L （北医三院） 1.787.14（实验诊断学）
• 706代血浆：羟乙基淀粉氯化钠注射液 • 适应症：治疗和预防与下列情况有关治疗和预防与下列
情况有关的循环血量不足或休克 (容量替代治疗)： • 手术 (失血性休克) • 创伤 (创伤性休克) • 感染 (感染性休克) • 烧伤 (烧伤性休克) • 减少手术中对供血的需要：例如，急性等容血液稀释
实用文档
4
• 患者入院后，再次呕暗红色血液约100ml，排柏油样便2 次，共约400ml。查体：脉搏125次/分，呼吸22次/分， 血压85/55mmHg，神志清楚，肢端冷。
• 9.目前应如何处理？
紧急输血指证：
• 开放静脉通道 • 补液
1.由平卧位改为坐位时，出现血压下降 （下降幅度>15-20mmHg）、心率加快 （上升幅度>10次/分）
• 非侵入性：不依赖胃镜检查，包括13C或14C尿素呼气试验 (UBT)，粪便Hp抗原检测(HpSA)，血清Hp抗体检测等。
实用文档
12
方法
优点
缺点
检测结果受pH值、取材部位、组
RUT
检测快速方便
织大小、细菌量、观察时间、环
境温度等因素影响
免疫组化染色
特异性高
费用高
组织学检测
HE染色 FISH
同时可做病理诊断
pbl第二幕总结
实用文档
1
7.体格检查应重点关注哪些部分？
• 生命征（T P R BP） • 早期休克体征 • 浅表淋巴结：virchow淋巴结 • 腹部体检：压痛、反跳痛、肠鸣音、异常包块
• 早期休克体征：神志清楚，精神紧张，心率加快，呼吸频率增加，皮 肤湿冷，脉搏细速，脉压缩小，尿量减少。
• 早期休克症状：头晕、心慌、乏力。 • 贫血貌：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。
（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可 视为现症感染。
4.Hp根除的指证
2012-10-第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告：
实用文档
14
• 5.Hp根除方案
• 四联：PPI+铋剂+两种抗生素
• 抗生素组成方案有四种：(1)阿莫西林+克拉霉素(2)阿莫西林+左氧氟 沙星(3)阿莫西林+呋喃唑酮(4)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮
除。
实用文档
9
作业：
1.HP和消化性溃疡的关系
• HP感染是消化性溃疡的主要病因。 • 革兰氏阴性，S形或弧形弯曲，专性微需氧菌 • H. pylori 定居处：黏液层下、上皮细胞表面的胃小凹
• 临床观察证据：
• DU感染率90-100%；GU感染率80-90% • 根除H. pylori 促进溃疡愈合 • 根除H. pylori 显著降低溃疡复发率 • 根除H. pylori 显著降低溃疡并发症发生率
• 10.对检查结果如何解释？为明确诊断还应采取什么措施？
• HGB可能偏高，在24-72h达到最低值。K+偏低可能为大量呕 血导致。BUN偏高原因为肠源性氮质血症。
• 为明确诊断应行急诊胃镜，腹部B超。
• 胃镜禁忌症：心率>120次/min，收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低 >30mmHg、血红蛋白<50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至 70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
• 如何评价患者出血是否停止？
• ①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠 鸣音活跃。（-）
• ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好 转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。（-）
• ③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续 增高。（+）血红蛋白下降原因可能为补液的稀释作用。
• 疗程推荐10d或14d，放弃7d方案。
实用文档
15
一线方案（7-14天）
人群耐药率
克拉霉素<15-20% 甲硝唑>40%
克拉霉素<15-20% 甲硝唑>40%
PPI 标准剂量
标准剂量
抗生素 克拉霉素 2*500mg
克拉霉素 500mg
克拉霉素与甲硝唑 均有较高耐药率
含铋剂四联疗法
二线方案（10-14天）
含铋剂四联疗法
标准剂量
甲硝唑/呋喃唑酮
抢救治疗Rescue Therapy（10-14天）
标准剂量
阿莫西林2*1000mg
实用文档
抗生素 阿莫西林2*1000mg 甲硝唑400-500mg/ 阿莫西林1000mg
UBT检测值处于临界值附近时， 结果不可靠。
国内缺乏相应的试剂
血清抗体检测
适用于流行病学调查
不能用于治疗后复查
分子生物学检测
适用于Hp含量过少，可用于Hp分 型和耐药基因突变的检测
实Leabharlann Baidu文档
13
2012第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
3.Hp感染的诊断标准
• 符合下述三项之一者可判断为现症感染 (1).胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养三项之一阳性 (2).13C或14C UBT阳性 (3).HpSA检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清Hp抗体检测
实用文档
2
• 入院查体：T 37.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次 /分，血压95/60mmHg。神志清楚，肢端冷，全 身皮肤无黄染，无肝掌蜘蛛痣，结膜苍白。全身 浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干 湿罗音。心率105次/分，心率齐。腹部无膨隆， 无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软， 上腹正中轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋 下未及。Murphy's sign （-）。腹部叩诊鼓音， 移动性浊音（-），肝、肾区无叩痛，肠鸣音10 次/分，未闻及血管杂音。双下肢不肿。
实用文档
10
H. pylori 感染导致消化性溃疡的可能致病机理
胃窦Hp感染 高胃泌素血症
胃酸分泌增高 十二指肠黏膜损伤、炎症
侵袭因素增强 防御因素减弱
H+反弥散 （漏屋顶假说）
十二指肠黏膜胃上皮化生
十二指肠Hp感染
实用文档
11
2.检测Hp的方法，优缺点。
• 侵入性：依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验(RUT)，胃 黏膜直接涂片染色镜检，胃黏膜组织切片染色镜检，细菌 培养，基因检测。
实用文档
3
8.体检结果提示哪些情况？
• 可能有活动性出血（血压下降，脉搏加快，肠鸣音活跃） • 暂无失血性休克（生命征尚平稳） • 无慢性肝病体征
• 判断休克方法： • 内科：收缩压<90mmHg、心率>120次/分钟，伴有面色苍白、四肢
湿冷、烦躁不安或神志不清，提示进入休克状态 • 外科：休克指数：脉率/收缩压，1.0~1.5有休克，>2.0为严重休克。
• ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。（+）
• ⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
实用文档
8
• 13.应采取的进一步处理方案
• 根除Hp：PPI（Bid）+铋剂+阿莫西林+克拉霉素 1周 • 继续服用PPI（Qd） 7周 • 复查胃镜，检查溃疡是否愈合 • 若溃疡愈合，停PPI，4周后行13C呼气试验检查Hp是否根
(ANH)。 • 治疗性血液稀释。
实用文档
17
• 输血 • 卧床休息
2.失血性休克 3.血红蛋白<70g/L或红细胞比容<25%
• 检测生命体征
• 保持呼吸通畅
• 抑酸治疗：洛赛克80mg静脉滴注，后8mg/hr持续静点。 （最多不超过72hr）
• 可不用善宁
• 查血常规、便常规+双法便隐血，血生化，凝血，瘤标。
实用文档
5
• 即可给予静脉补液，并输全血600ml，及洛赛克40mg静脉滴 注，后8mg/hr持续静点。患者未再呕血，间断排出柏油样便 约200ml。查体：脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压 100/60mmHg。急查血常规：HGB88g/L，WBC 9*109/L， PLT 247*109/L;K+ 3.4mmol/L，Na+ 140mmol/L，BUN 10.2mmol/L，Scr 68μmol/L。ALT 34IU/L,AST 39IU/L,ALB 35g/L,TP 74g/L；PT，APTT，FIB均正常；便OB：强（+）。
敏感性高，可用于对克拉霉素耐 药的检测
细菌培养
特异性高，可进行药敏试验和细 菌学研究
复杂、耗时，需要一定实验室条 件，标本转送培养需专门的转送
液并保持低温
UBT 粪便抗原检测
准确性高，易于操作；可反映全 胃Hp感染状况，克服因细菌呈灶
状分布造成的RUT假阴性
较好的敏感性和特异性；可用于 Hp治疗前诊断和治疗后复查；操 作安全、简便；不需口服任何试 剂，试用所有年龄和类型的患者。
实用文档
6
• 急诊胃镜示胃角溃疡，直径约2cm，可见活动性出血。予 局部喷洒正肾盐水后出血停止。
• 快速尿素酶试验阳性。 • 腹部B超：肝胆胰脾双肾未见异常。
• 10.说明诊断结果。 • 胃角溃疡
恶性溃疡不除外 Hp感染 上消化道出血
实用文档
7
• 予患者休息、禁食补液，静脉滴注奥美拉唑治疗，并下胃管，灌注凝 血酶。入院后第二天排黑便约200ml，未再呕血。第二天输液 3000ml，其中生理盐水500ml，706代血浆500ml，10%葡萄糖 1000ml+50%葡萄糖100ml，15%氯化钾30ml。当日尿量700ml。 查体：T 37.4℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压100/85mmHg。 神志清楚，心肺（-），上腹部仍轻压痛，肠鸣音6次/分。查血常规： HGB 70g/L，WBC 7.5*109/L。BUN 15.1mmol/L。尿常规：比重 1.020，蛋白（-）。
阿莫西林
左氧氟沙星500mg/ 利福布丁2*150mg
16
• BUN正常值：2.5-7.5mmol/L （北医三院） 1.787.14（实验诊断学）
• 706代血浆：羟乙基淀粉氯化钠注射液 • 适应症：治疗和预防与下列情况有关治疗和预防与下列
情况有关的循环血量不足或休克 (容量替代治疗)： • 手术 (失血性休克) • 创伤 (创伤性休克) • 感染 (感染性休克) • 烧伤 (烧伤性休克) • 减少手术中对供血的需要：例如，急性等容血液稀释
实用文档
4
• 患者入院后，再次呕暗红色血液约100ml，排柏油样便2 次，共约400ml。查体：脉搏125次/分，呼吸22次/分， 血压85/55mmHg，神志清楚，肢端冷。
• 9.目前应如何处理？
紧急输血指证：
• 开放静脉通道 • 补液
1.由平卧位改为坐位时，出现血压下降 （下降幅度>15-20mmHg）、心率加快 （上升幅度>10次/分）
• 非侵入性：不依赖胃镜检查，包括13C或14C尿素呼气试验 (UBT)，粪便Hp抗原检测(HpSA)，血清Hp抗体检测等。
实用文档
12
方法
优点
缺点
检测结果受pH值、取材部位、组
RUT
检测快速方便
织大小、细菌量、观察时间、环
境温度等因素影响
免疫组化染色
特异性高
费用高
组织学检测
HE染色 FISH
同时可做病理诊断
pbl第二幕总结
实用文档
1
7.体格检查应重点关注哪些部分？
• 生命征（T P R BP） • 早期休克体征 • 浅表淋巴结：virchow淋巴结 • 腹部体检：压痛、反跳痛、肠鸣音、异常包块
• 早期休克体征：神志清楚，精神紧张，心率加快，呼吸频率增加，皮 肤湿冷，脉搏细速，脉压缩小，尿量减少。
• 早期休克症状：头晕、心慌、乏力。 • 贫血貌：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。
（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可 视为现症感染。
4.Hp根除的指证
2012-10-第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告：
实用文档
14
• 5.Hp根除方案
• 四联：PPI+铋剂+两种抗生素
• 抗生素组成方案有四种：(1)阿莫西林+克拉霉素(2)阿莫西林+左氧氟 沙星(3)阿莫西林+呋喃唑酮(4)四环素+甲硝唑或呋喃唑酮
除。
实用文档
9
作业：
1.HP和消化性溃疡的关系
• HP感染是消化性溃疡的主要病因。 • 革兰氏阴性，S形或弧形弯曲，专性微需氧菌 • H. pylori 定居处：黏液层下、上皮细胞表面的胃小凹
• 临床观察证据：
• DU感染率90-100%；GU感染率80-90% • 根除H. pylori 促进溃疡愈合 • 根除H. pylori 显著降低溃疡复发率 • 根除H. pylori 显著降低溃疡并发症发生率
• 10.对检查结果如何解释？为明确诊断还应采取什么措施？
• HGB可能偏高，在24-72h达到最低值。K+偏低可能为大量呕 血导致。BUN偏高原因为肠源性氮质血症。
• 为明确诊断应行急诊胃镜，腹部B超。
• 胃镜禁忌症：心率>120次/min，收缩压<90mmHg或较基础收缩压降低 >30mmHg、血红蛋白<50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至 70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
• 如何评价患者出血是否停止？
• ①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠 鸣音活跃。（-）
• ②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好 转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。（-）
• ③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续 增高。（+）血红蛋白下降原因可能为补液的稀释作用。