颈性眩晕的诊断和治疗

颈性眩晕的诊断和治疗

颈性眩晕（Cervical Vertigo）是指颈部各种病变所引起的眩晕综合征。系因颈椎退行性改变或外伤使脊椎内外平衡失调，引起颈动脉颅外段即椎 - 基底动脉供血不全以眩晕为主要症状的临床综合征。

颈性眩晕发病机理尚不明确。最常见的病因是由于颈椎不稳，可对椎动脉周围的交感神经丛构成机械刺激，激惹颈交感神经使椎动脉血管收缩，造成椎 - 基底动脉缺血而产生眩晕。另外颈椎退变（由于钩椎关节、上关节突以及横突孔的骨质增生或突出的椎间盘）或者急性损伤，导致椎动脉受压变狭窄甚至梗阻，也可导致椎基底动脉供血不足而造成颈性眩晕。部分患者颈部外伤后也可伴有旋晕，无器质性损害，病理机制可能是交感神经丛炎性刺激所致。以往认为椎动脉狭窄就会引发症状，但临床实践中结扎了一侧的椎动脉，常未引起显著眩晕。推测一般情况下单侧椎动脉结扎后对侧椎动脉常可代偿。当对侧椎动脉代偿不足时，导致椎 - 基底动脉供血不足。估计眩晕是椎动脉狭窄与局部不稳定刺激了交感神经的共同作用结果。有研究发现 Luschka’s 关节囊、颈椎小关节、颈椎后纵韧带、颈椎间盘纤维环后部以及椎动脉均有交感神经的分布，一些颈神经通过节后纤维交通支与颈上神经节相连。动物实验显示刺激颈交感神经会产生交感性血管收缩引起脑皮质、下丘脑、脑干、网状结构、虹膜和耳蜗血流的减少。因此可推测，颈椎不稳引起局部异常的机械性刺激和椎间关节创伤性的炎症刺激影响

了分布于上述 Luschka’s 关节囊、颈椎小关节、颈椎后纵韧带等结构内的交感神经末梢，导致交感神经功能紊乱引起颅内血管收缩引起短暂的缺血，表现为眼缺血引起视物模糊，耳蜗缺血引起耳鸣，脑缺血引起头疼头晕。此外，文献报道退变椎间盘可产生一氧化氮（NO）、IL26 和前列腺素 E2 等炎症因子作用于外层纤维环和后纵韧带中的神经末梢，从而可能引起颈部交感神经功能紊乱。另外，动脉粥样硬化、血液粘度增加、红细胞压积升高、纤维蛋白原升高、血清胆固醇升高等内科疾患均可造成血液缓慢，使基底动脉缺氧而诱发眩晕发作。颈脊髓血管畸形、寰椎钩环畸形等其他疾病也可导致眩晕。

椎动脉起自锁骨下动脉，分为 4 段，第 1 段为自锁骨下动脉发出进入颈椎横突孔的部分，其后方为 C7横突、C7、C8脊神经的前支、交感神经干和颈下交感神经节；第 2 段为 C6横突孔上升至 C2横突孔下口，此段动脉的内侧紧邻钩椎关节，后外侧为关节突关节，动脉周围有交感神经伴行；第 3 段为 C2横突孔下口到枕骨大孔处，此段弯曲较多，动脉壁上有 Pacin 小体分布，通过椎动脉血压改变反射性调节血管管径，以保证颈部血流量的正常运行；第 4 段即颅内段，两侧椎动脉合并为基底动脉，其上有脑桥支支配前庭神经核及支配迷路的内听动脉。

骨科临床最常见的疾病是交感型颈椎病。以往颈椎病分类中包括椎动脉型颈椎病。在我院临床实践中真正的椎动脉型颈椎病极为罕见，一般归纳入交感型颈椎病。它主要由于颈椎存在节段性不

稳定，使颈椎周围的交感神经末梢受到刺激，产生交感神经功能紊乱的表现。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。眩晕主要发生于头部活动时，同时可伴有头疼、视觉障碍、猝倒、运动、感觉、意识障碍等。除明显的椎——基底动脉系统供血不足的眩晕表现，还可伴有全身多个系统症状。其临床特征为交感神经所支配的全身各个系统的功能失调，包括心血管、消化道、视觉、听觉、位置觉、体温调节等功能紊乱。

交感型颈椎病的主要临床症状是发作性眩晕、恶心、耳鸣，上诉症状每于头部过伸或旋转时出现，可伴有颈枕部疼痛及可同时发生猝倒。有时可伴有脊髓型或神经根型颈椎病的临床症状和体征。转颈诱发眩晕是主要的体征。

动力位侧位 X 线片（过伸过屈位）是主要的影像学检查手段。颈椎外伤的不稳定标准是颈椎角度改变 >11°或椎体水平移

位 >3.0 mm。但交感型颈椎病患者的局部不稳定常达不到这种严重程度，临床上多需根据临床医师的个人经验。必要时，还可进行颈椎 MRI 检查，了解颈椎退变或外伤情况。近来出现的动态磁共振检查（开放 MRI），可能成为新的有效鉴别手段。

针对椎动脉的影像学检查发展进展迅速，包括椎动脉造影、血管磁共振（MRA）、经颅彩色多普勒超声（TCD）等。若同时与转颈试验结合应用则可提高确诊率。但其临床诊断价值尚存在争论。

椎动脉造影包括普通血管造影和数字减影的血管造影（DSA）。其能够准确地发现椎动脉狭窄、扭曲的部位及范围，还能明确与周围组织的关系，确定椎动脉狭窄、扭曲的原因，可为制定手术方案提供可靠的依据，尤其是 DSA 精确率高，更清晰，是判断椎动脉的金标准。

MRA 为一种无创伤检查方法，能准确测量椎动脉的流速和流量，对椎动脉的血流动力学研究具有重要意义。

TCD 是目前检查椎动脉的常用方法之一，可直接准确获得椎- 基底动脉血流动力学指标，能较准确判断椎 - 基底动脉的供血状况。TCD 操作简单，费用低，无创，有取代椎动脉造影之势。

颈性眩晕的鉴别诊断：交感型颈椎病诊断的确立需除外眼源性、耳源性、心血管性及神经源性疾病，颈部创伤性旋晕需除外器质性因素。

美尼尔氏综合征为内耳病变，其眩晕也常常是突然发作，发作时头位不敢旋转，易与颈性眩晕混淆，但此综合征发病年龄轻，属于周围性眩晕，发作有一定规律，症状重，患者常描述“天旋地转”，持续时间长，多伴有恶心呕吐、耳鸣，反复发作后听力下降，前庭功能检查异常；而交感型颈椎病患者多描述“昏昏沉沉”，发作与转颈密切相关，可有脑干缺血症状体征。

神经官能症多为更年期女性患者，主诉多、体征少，症状与情绪变化有关。

神经源性疾患可伴有大脑皮层功能障碍，如头昏、记忆障碍

和睡眠障碍等症状，可伴有颅神经损害的明确病因后，根据病因进行治疗，治疗分为非手术和手术治疗。非手术治疗有：（1）局部制动，症状较轻者可颈椎围领制动，症状较重者可绝对卧床休息 2～4 个星期；（2）避免长时间低头，加强项背肌功能锻炼；（3）口服扩张血管药物，我院常用的中成药是自行研制的颈椎三号，西药是尼莫地平、敏使朗等；（4）封闭治疗，包括星状神经节阻滞和高位硬膜外封闭。星状神经节具有交感神经的生理功能。星状神经节阻滞后可消除交感神经过度兴奋，消除其功能亢进，解除自主神经功能紊乱所引起的颅内、外血管舒缩功能障碍，解除血管痉挛，增加血液循环。同样，硬膜外腔也分布了大量交感神经末稍，封闭后也可缓解症状。常用成分是利多卡因和地塞米松。我们认为不宜颈椎牵引或推拿按摩，因颈性眩晕的主要病因之一是不稳定，以上治疗可加重不稳定。

手术治疗：症状重、病程在 3～6 个月以上、保守治疗效果

无效、严重影响工作和生活的患者可考虑手术治疗。常采用颈前路椎间盘切除加植骨融合术，有颈椎不稳者或颈椎间盘突出的患者可颈椎前路手术。合并颈椎管狭窄的患者，也可行椎管扩大成形术。我们在临床实践中发现颈椎病脊髓型伴交感型的患者，单纯后路手术后（未固定融合），交感症状也消失了。可能原因是解除了局部粘连，减轻了局部创伤性炎症对交感神经的刺激。由于寰枢钩环压迫