急性阑尾炎伴穿孔护理查房

病史简介
患者入科后因切口愈合不良、渗液多，在床边行负压吸 引术。又因肠梗阻积极治疗后未得到有效缓解，在内镜 下置入肠梗阻导管。月日因超显示：胸腔积液，故在局 麻下行右侧胸腔积液穿刺置管术。
后因患者主诉胸闷、心慌，医嘱予血压、脉搏、呼吸、 血氧饱和度监测后病情好转，生命体征平稳予停止监护。 患者目前病情平稳、患者活动自如。
抬高下肢
抬高下肢一度，膝关节屈曲度 目的：保护护膝关节运动功能 和利于患肢血液回流，预防水 肿。 要求:患肢远端足尖应高于心脏 水平
踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动， 大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限 度之内，尽最大角度地勾脚尖 （ “背伸”向上勾脚，让脚尖朝向 自己）之后再向下踩（ “跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位 置保持 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节， 每小时至少练习 次。
辅助检查
年月日腹部彩超示：右下腹回盲部肠管管壁增厚，回声 减低伴腹腔积液。
年月日腹部正位片示：考虑消化道穿孔 小肠不全性梗阻。 年月号回盲部病理标本示：肠系膜、浆膜面、肌层可见
急慢性炎细胞浸润，局部可见肉芽组织增生。
辅助检查
年月日在胃镜引导下置入肠梗阻导管。 年月日胸腔彩超：积液胸腔。 年月日双肢静脉血管彩超：左侧小腿胫后静脉及肌间静
一般护理措施 饮食
低脂、高纤维素、易消化的食物 鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠
度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。 高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘
导致腹压增高而影响下肢静脉回流 。
一般护理措施 严密观察早期症状
典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、 皮温高和肤色加深；
早期诊断，早期治疗的关键：加强观察，认真 听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温 度、肿胀程度和感觉运动情况；
、禁止热敷、按摩、理疗及做剧烈运动，以 免引起栓子脱落，并发肺栓塞。 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽 及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同 平面的周径并记录。 遵医嘱使用药物。
、严密观察有无牙龈出血、注射 部位及消化道出血的倾向。监测 凝血酶原时间。
、观察有无胸痛、呼吸困难、咳 嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等 肺栓塞症状。对突然发生的呼吸 困难、紫绀、高度提示肺栓塞。
术后护理诊断
潜在并发症：吻合口瘘 肺栓塞
一、(月日)舒适的改变：疼痛 与手术 导致机体创伤及管道多有关
护理目标：患者在术后三天疼痛缓解，住院期间主诉疼痛次 数减少。
护理措施： 、注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。 、取合适的体位保持呼吸道的通畅。 、保持室温湿度适宜。 、指导其进行呼吸功能锻炼。 、遵医嘱用药。 、遵医嘱吸氧。
大家好
护理查房
内容提要
病史简介 辅助检查 护理体检 护理诊断 相关知识
病史简介
床号：床 年龄：岁 性别：女 诊断：急性阑尾炎伴穿孔
病史简介
患者系“腹痛一天”于月日急诊入院.入院后积极完善 相关检查提示消化道穿孔，年月日急诊在全麻下腹腔镜 下探查末端回肠回盲部切除吻合术。术后考虑高龄，生 命体征不平稳，故而转入继续治疗，月日顺利脱机拔管 后，转回我科继续治疗。
脉血栓形成。
辅助检查
项目
日期
钾()
氯()
镁()
白蛋白() 红细胞()
血红蛋白()
护理体检
术前护理诊断
气体交换受损 舒适的改变 疼痛 焦虑
（月日）气体交换受损 与肺实质炎症 导致的呼吸面积减少有关
护理目标：病人住院期间有效咳嗽，保持呼吸道通畅 护理措施：、保持病室空气清新，定时开窗通风，维持
月日趋于平稳
潜在并发症及预防措施
wk.baidu.com 吻合口瘘：
预防措施：
观察腹部引流管引流液的颜色、性状和量，了解有无 吻合口瘘
术后天禁止灌肠，以免影响吻合口吻合
一旦发生吻合口瘘，应行盆腔持续滴注、吸引，同时 病人应禁食水、胃肠减压，给予肠外营养支持，加强 换药。
潜在并发症及预防措施
肺栓塞： 预防措施： 绝对卧床休息天，抬高患肢 °到 °，制动
护理目标：患者日后双足水肿减轻或消失 尿量增多 护理措施：遵医嘱予利尿剂 遵医嘱严格控制补液量 观察皮肤的变化，做好皮肤护理，保持皮肤及床单位
的清洁干燥 利尿同时注意维持水电解质平衡 控制补液速度 记录小时尿量
目标评价：月日至月日患者尿量增加，双足 水肿减轻
月日双足水肿消失，停止记录 小时尿量。
适宜的温湿度 、遵医嘱予吸氧 、协助床上翻身拍背，促进痰液的排出 、遵医嘱使用祛痰药物 目标评价： 月日手术，停此诊断。
（月日）舒适的改变 疼痛 与 患者疾病本身有关
护理目标：患者疼痛缓解，遵医嘱予手术治疗 护理措施：注意倾听主诉，及时给予疼痛评分。 、取合适的体位保持呼吸道的通畅。 、保持室内温湿度适宜。 、指导其进行呼吸功能锻炼。 、遵医嘱用药。 、遵医嘱吸氧。 目标评价：月日手术，停此诊断。
防微杜渐 下肢深静脉血栓
的预防和护理
下肢深静脉血栓的预防和护理
一般护理措施 重点观察和宣教 环境 饮食 严密观察早期症状 针对成因的预防和护理 促进血液回流 避免血管内膜的损伤 防止血液的高凝状态
一般护理措施 重点观察和宣教
针对的危险度分级，加强对具有高危和极高危 发生病人的观察和护理，护士应主动与患者 交流，讲解发生的病因、危险因素及后果， 提高患者的警惕性;讲解下肢常见的症状， 告知患者如有不适及时告诉医生、护士 。
月日医嘱予半流质饮食，未诉不适。
六、（月日）知识的缺乏 缺乏有 关疾病的治疗及术后预防复发和康 复的知识
护理目标 患者和家属在天内了解疾病的相关知识 ，并能说出术 后注意事项
护理措施： 、根据病人及其家属不同的文化层次，向其介绍疾病的相关知
识，说明治疗方法的目的、意义、疾病的转归； 、针对患者及家属的疑惑要及时给予解答，解除其困惑； 、做好术前宣教，指导患者术前锻炼，如床上的大小便、翻身
、主动关心患者的心理变化， 讲解相关治疗方法，使患者理解 、积极配合，并树立战胜疾病信
相关专业知识
深静脉血栓知识介绍和 预防护理
概况 临床表现及后果 血液凝固过程 影响血栓形成的因素 预防及护理
静脉血栓是人类“无声的杀手”
据统计约的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；％ 以上的肺栓塞是在死亡后发现的。
、定期检查生化和血常规，根据检查结果给予适量的 调整；
、观察患者的精神状况，以及皮肤黏膜的颜色， 弹性 及皮褶厚度，体重的变化;
、协助并指导患者床上活动，促进肠蠕动；
、通气后，根据患者的病情，给予适当的饮食，促进 机体的恢复。
目标评价 月日营养需求基本得到维持，各 项生化结果波动较小。
月日医嘱予试饮水，患者精神状况良好。
拍背、深呼吸和有效咳嗽； 、指导患者出院后，需定期进行必要的检查，并可通过网络了
解疾病的相关康复知识，增强预防意识。
目标评价 ：患者家属术后日内能了解疾病 的相关知识，并已掌握术后疾病康复注意事 项，尤其了解各管道的注意事项。
七、（月日）焦虑：与不了解疾病进 展及担心疾病预后有关
护理目标：患者术后一周焦虑缓解
一般护理措施 环境
创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿 温度，以利于静脉回流；
保暖，室温应保持在℃左右，室温过低会导致 血管痉挛；
创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长 期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血 管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围 血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少， 使血液处于高凝状态，从而诱发 。
四、（月日）自理能力下降:与 手术后切口疼痛有关
护理目标：住院期间基本需求得到满足 护理措施： 评分，评估患者自理能力 床头置警示牌，每周动态评估 每小时巡视一次，及时了解病人所需，并及时解决。 认真评估病人的自理能力，并根据自理能力评价表执行
各项护理 保持床单位清洁平整，如有潮湿应立即更换
（月日）焦虑 与患者不了解疾 病有关
护理目标：患者入院天内了解病情 护理措施：讲解疾病相关知识 注意倾听患者主诉，必要时予心里安慰 目标评价：日手术，停此诊断。
术后护理诊断
一． 舒适的改变：疼痛 二． 有管道滑脱的危险 三． 皮肤完整性受损 四． 自理能力下降 五． 营养失调 六． 知识的缺乏 七． 焦虑 八． 体液过多 九． 有皮肤完整性受损的危险 一○．十、气体交换受损 一一．十一、水电解质紊乱
的后果
未作预防 或
预防措施 不力
解决 永久性的 栓子
慢性静脉功 能不全
肺栓塞
的后果——慢性静脉功能不全
因深静脉瓣膜在血栓形 成及炎症过程中受到 破坏，即使血流再通, 重力作用产生的静水 压力,使组织内纤维 素积聚，脂肪结缔组 织硬化，皮肤产生淤 滞性皮炎的改变，甚 至发生静脉淤滞性溃 疡，造成肢体一定程 度的病废。
护理措施：
多巡视、交流、照顾，鼓励家属的参与
鼓励患者用语言表达感受，并给予正确引导
保持环境安静，保持肢体放松和舒适
适当遵医嘱给予药物以减轻焦虑
目标评价：月日患者焦虑情绪较前好转，主动与
护士沟通。
月日患者焦虑情绪较前好转。
月日患者焦虑情绪较前好转。
八、(月日)体液过多 与蛋白低 下、钠水潴留有关
在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于 冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年 发病率分别约为‰和‰。
在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且 其发病率呈迅速上升趋势。
的临床症状
经常是无症状的 小腿痛或触痛，或者两者兼具 肿胀与浮肿 远端膝关节以下肿胀，近端肿胀直至腹股沟 皮肤温度升高 浅静脉扩张
目标评价： 月日患者未发生意外脱管 月日患者未发生意外脱管
月日未发生意外脱管，患者所有管道遵医嘱 拔除，停此诊断。
三、（月日）皮肤完整性受损 与局部皮肤持续受压有关
护理目标：右手食指一*的二期压疮好转 护理措施：皮肤破损处不再受压，保持皮肤清洁干
燥。 观察破损的皮肤情况，班班交接。 定期评分，直到压疮痊愈。 目标评价：月日压疮痊愈，停此诊断。
十、(月日)气体交换受损 与肺实质 炎症导致的呼吸面积减少有关
护理目标： 住院期间病人能有效清理呼吸道， 保持呼吸道通畅
护理措施
、保持病室空气清新，定时开窗通风，维持适宜 的温湿度；
、术后常规吸氧，湿化瓶内加水，避免造成呼吸 道干燥；
、协助床上翻身拍背，促进痰液的排出；
、遵医嘱使用祛痰药物，并予雾化祛痰，指导家 属和患者减轻切口张力的方法，鼓励患者有效咳 嗽。
为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因 肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤 血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径 差>，及时通知医师，警惕有发生的可能 。
针对成因的预防和护理促进血液回流
体位和活动 梯度加压弹力袜 间断充气加压 肌体肌肉电刺激 足底泵等机械方法
体位和活动
抬高下肢 踝泵运动 早期活动：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动
目标评价：患者术后天疼痛缓解
月日至月日主诉疼痛次数频繁
月日至日主诉疼痛次数明显减少
月日至今无疼痛主诉，停此诊断。
二、（月日）有管道滑脱的危险 与管 道多，缺乏管道相关知识有关
护理目标：患者住院期间不发生管道滑脱 护理措施：妥善固定各引流管，做好相应标识，保持管
道通畅。 交代患者及家属管道相关注意事项。 每日更换引流袋，准确记录引流液的颜色、性状、量。
目标评价：住院期间病人清洁舒适，基本需 求得到满足
月日评分为分。 月日评分为分. 月日评分为分. 月日评分为分，停此诊断。
五、（月日）营养失调 低于机体需要量 与 术后禁食水，应激消耗和消化道功能紊乱等 有关
护理目标 营养状况得到改善，消化功能恢复正常
护理措施 、 遵医嘱通过静脉通道给及每日所需的各 种营养成分，维持水电解质和酸碱平衡；
目标评价： .患者能有效地咳嗽、排痰，血氧饱和度 维持在—（监护期间）月日停雾化医嘱，停此诊断。
十、（月日）水电解质紊乱 与患 者禁食水及长期体液失衡有关
护理目标：术后一周水电解质波动平稳，趋 于正常
护理措施：遵医嘱补充水电解质
动态观察患者的电解质指标
予饮食相关知识指导
目标评价：月日至月日患者水电解质的值偏 低