(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表 实例范本
易地扶贫搬迁入户调查核实表
帮扶贫单位盖章：
乡镇人民政府盖章：
年月日
备注：该表由结对帮扶人员具体 负责协调填 写完成； 现住房 情况图包括全 屯现况照
片，旧房正面照片，侧立面照片，照片作为附件归档。
超过 80 平方米且人均住房建筑面积丌超过 25 平方米执行。
现有住房情况 现有住房面积约
平方米。住房结构
（1.砖混结构、2.木瓦结构）
缴纳保证金情况 享受危房改造情况
是否已缴纳保证金：是（ ）否（ ）。 是否已享受危改资金：是（ ）否（ ），201 年，享受金额
万元。
旧房拆除情况 是否同意入住移民安置房后两年左右内拆除现有旧房：同意（ ）丌同意（ ）。
已经购买有土地计划建 房的④丌认真配 合核实调查的意 愿搬迁户一经核 实数据不实际丌 相符
的⑤搬迁入住后丌同意拆除旧房和对原宅基地进行复垦的）
□3 人户/70m2，□4 人户/90m2，□5 人及 5 人以上户/110m2。
搬迁年份
年，安置地点：
，住房建筑面积约
平方米。
建档立卡贫困户严格按照人均住房建筑面积丌超过 25 平方米、自建房户均宅基地占地面积丌
拆房奖励费用使用 情况
每人自筹资金为 0.25 万元
所缴纳的保证金使 用情况
是否同意：将奖励拆除旧房的 2 万元资金用于办理房产证及上税等费用；搬 迁入住两年左右内丌能及时拆除旧房和复垦原宅基地的，用于委托村委代为拆除 旧房和复垦（剩余部分退还户主）：同意（ ）丌同意（ ）。
是否同意所有搬迁人员按照每人自筹 0.25 万元的政策执行：同意（ ）丌同意 （ ）。
是否同意将所缴纳的保证金列入每人自筹资金 0.25 万元的费用中（多还少补）： 同意（ ）丌同意（ ）。
贫困户入户调查表
家禽存栏（只）
家禽出栏（只）
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数
有病能否及时就医
能否
参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏（头/只）
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委）组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人）
外出劳动（人）
土地
耕地面积
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
建档立卡贫困户走访登记表式样
四、政策宣讲情况 1.帮扶干部是否入户开展政策宣讲： 2.未了解的扶贫政策（可根据实际进行宣讲） 3.对帮扶工作是否满意：
第1页 共2页
（可粘贴走访相片电子版）
贫困户（签名）： 走访人员（签名）：
要致贫原因：
详细原因：
家庭目前存在的实际困难和问题：
5.家庭产业发展情况：
6.家庭在脱贫方面有什么需求？
二、拟脱贫时间（或返贫风险点）
若是贫困户，该户拟定脱贫年度：
若是脱贫户，该户返贫的主要风险点：
三、拟定帮扶措施
1.帮扶项目（重点围绕群众增收的产业项目进行调研）
2.帮扶措施（重点围绕“两不愁三保障”拟定帮扶措施）
建档立卡贫困户走访登记表
乡镇
村
组
户主姓名
一、家庭基本情况
1.家庭总人口： 人，劳动力数： 人，其中就业务工人数： 人，住房情况：
该户帮扶责任人：
单位：
2.家中有无在读学生？
是否享受教育资助政策？
若未享受，是什么原因？
3.家中有无残疾人、大病或慢性病人？
是否享受相关救助政策、健康扶贫政
策？
若未享受，是什么原因？
《建档立卡贫困户清单》填写说明
《建档立卡贫困户清单》填写说明一、附表1-1《农村贫困户信息登记表》填写说明1、填报年度为2019年；2、需要填报所有脱贫享受政策人员和未脱贫人员2019年11月30日国家扶贫开发信息系统数据情况；3、此表通过国家扶贫开发信息系统-扶贫对象-基础信息-2019年-贫困户信息打印表中打印；其中有三项内容打印表没有，需要在打印表中手工添加填写，一是“四收入情况中家庭年度收入合计”、二是“家庭人均收入”、三是“七、易地扶贫搬迁”，以上三项内容系统中有数据，根据系统数据结合实际情况填写。
二、附表1-2-1到附表1-5-2填写说明为切实减轻基层负担，充分利用已有数据，防止重复入户采集，以上八个表格目前省级大数据正在加入相应功能，计划12月10日实现直接生成对应花名册和统计表，需要村、乡、县、市导出表格后进行核实，对数据存在问题的，在国家扶贫开发信息系统中进行修改完善，数据准确的，按要求签字留存。
1、附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》需要填写2019年底建档立卡系统内历年脱贫享受政策户和未脱贫户识别认定年度的情况，比如2014年识别的贫困户就填写2014年识别时的相应信息；2、附表1-2-2《农村贫困户识别认定统计表》根据附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》统计生成，注意：国家今年新增低保特困供养贫困户，省级大数据平台在统计表中将新增此项内容；3、附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》需要填写历年脱贫享受政策户2019年11月30日的相关信息，其中“脱贫路径”、“后续扶持和巩固提升措施”、“是否有返贫风险”、“返贫风险类型”四项内容国家扶贫开发信息系统中填报的不是很完整，省大数据提取后，需要逐级认真核实，对不完善的、错误的信息到国家扶贫开发信息系统中进行补充调整；4、附表1-3-2《农村已脱贫户统计表》根据附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》统计生成；5、附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》需要填写未脱贫户2019年11月30日的相关信息；6、附表1-4-2《农村未脱贫户统计表》根据附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》统计生成；7、附表1-5-1《农村贫困人口分类花名册》需要填写历年脱贫享受政策户和未脱贫户2019年11月30日的相关信息。
一户一档模板(最新)
档案目录1、农户申请书；2、入户调查登记表（附调查图片）；3、搬迁协议和旧房拆除协议；4、审批表；5、公示材料及图片（村民小组评议记录，村委复核记录，村委公示底稿及图片，镇级复议记录，镇级公示底稿及图片、镇级复核情况报告）；6、户主及家庭成员与旧住房合影照片（旧房拆旧中、复垦后照片）；7、委托书（搬迁对象不能亲自参与办理手续需出具委托书）；8、入户调查工作图片；9、户主身份证复印件及户口簿复印件；10、贫困户登记卡（非贫困户不需要）；11、走访记录；12、劳动力就业（培训）后续扶持台账（附就业证明材料）；13、后续扶持“一户一策”计划书；14、社会保障情况；15、宅基地复垦、土地流转措施；16、分房摇号确认表；17、迁出地资源（农村土地承包经营权证、林权证、宅基地使用权证复印件，若无证件的则由所在村委出具相关证明）；18、非贫困户交纳资金票据。
建档人（责任人）：审核人（责任领导）：贵州省易地扶贫搬迁申请书乡（镇）人民政府（街道办事处）：本人，身份证号，性别，年龄岁，家住市（州）县（市、区、特区）乡（镇）村组，现有家庭人口人，其中：劳动力人，联系电话。
由于我村（组）地处偏远，生态环境恶劣，生产生活条件艰苦。
为改变恶劣生存环境，尽快脱贫致富，本人及全家成员自愿申请参加易地扶贫搬迁，并遵守易地扶贫搬迁有关政策规定，愿意通过自己辛勤努力，脱贫致富。
请予批准！附：家庭人口状况表申请人（签名并盖手印）年月日纳雍县易地扶贫搬迁入户调查表户主姓名：身份证：民族电话：家庭住址：镇村组（自然村寨）调查时间：调查人(签字)：被调查人(签字):附件2：贵州省易地扶贫搬迁及旧房拆除协议甲方：乡（镇）人民政府（街道办事处）乙方：（搬迁户户主)身份证号： ,联系电话：根据国家发展和改革委员会、国务院扶贫开发领导小组办公室、财政部、国土资源部、中国人民银行《关于印发“十三五”时期易地扶贫搬迁工作方案的通知》（发改地区〔2015〕2769号）精神，本着自愿、平等、公开原则，经甲乙双方共同协商，就甲、乙双方搬迁安置、旧房拆除等事宜达成如下协议：一、乙方现居住在县（市、区、特区）乡（镇）村组，住房建筑总面积平方米，宅基地面积平方米；核定搬迁人口人；承包土地亩（其中水田亩，旱地亩，自留地亩）、林地亩（以土地承包证数据为准）。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
建档立卡贫困户或易地扶贫搬迁户证明【模板】
附件5
建档立卡贫困户或易地扶贫搬迁户证明（报考单位名称）：
兹有乡镇（街道），姓名，身份证号，属**县建档立卡贫困户高校毕业生
属**县易地扶贫搬迁户高校毕业生
特此证明。
所属乡镇（街道）扶贫工作部门意见：
审查人签字：
年月日(盖章)
所属乡镇（街道）政府意见：
审查人签字：
年月日(盖章)
**县扶贫办意见：
审查人签字：
年月日(盖章)
**县水库生态移民局意见：
审查人意见：
年月日(盖章)
说明：是**县建档立卡贫困户的，请在其后方框内划勾，且需乡镇（街道）政府、扶贫工作站、县扶贫办签署意见并盖公章；是**县易地扶贫搬迁户的，请在其后方框内划勾，且需乡镇（街道）政府、**县水库生态移民局签署意见并盖公章。
《建档立卡贫困户清单》填写说明
《建档立卡贫困户清单》填写说明本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March《建档立卡贫困户清单》填写说明一、附表1-1《农村贫困户信息登记表》填写说明1、填报年度为2019年；2、需要填报所有脱贫享受政策人员和未脱贫人员2019年11月30日国家扶贫开发信息系统数据情况；3、此表通过国家扶贫开发信息系统-扶贫对象-基础信息-2019年-贫困户信息打印表中打印；其中有三项内容打印表没有，需要在打印表中手工添加填写，一是“四收入情况中家庭年度收入合计”、二是“家庭人均收入”、三是“七、易地扶贫搬迁”，以上三项内容系统中有数据，根据系统数据结合实际情况填写。
二、附表1-2-1到附表1-5-2填写说明为切实减轻基层负担，充分利用已有数据，防止重复入户采集，以上八个表格目前省级大数据正在加入相应功能，计划12月10日实现直接生成对应花名册和统计表，需要村、乡、县、市导出表格后进行核实，对数据存在问题的，在国家扶贫开发信息系统中进行修改完善，数据准确的，按要求签字留存。
1、附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》需要填写2019年底建档立卡系统内历年脱贫享受政策户和未脱贫户识别认定年度的情况，比如2014年识别的贫困户就填写2014年识别时的相应信息；2、附表1-2-2《农村贫困户识别认定统计表》根据附表1-2-1《农村贫困户识别认定花名册》统计生成，注意：国家今年新增低保特困供养贫困户，省级大数据平台在统计表中将新增此项内容；3、附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》需要填写历年脱贫享受政策户2019年11月30日的相关信息，其中“脱贫路径”、“后续扶持和巩固提升措施”、“是否有返贫风险”、“返贫风险类型”四项内容国家扶贫开发信息系统中填报的不是很完整，省大数据提取后，需要逐级认真核实，对不完善的、错误的信息到国家扶贫开发信息系统中进行补充调整；4、附表1-3-2《农村已脱贫户统计表》根据附表1-3-1《农村已脱贫户花名册》统计生成；5、附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》需要填写未脱贫户2019年11月30日的相关信息；6、附表1-4-2《农村未脱贫户统计表》根据附表1-4-1《农村未脱贫户花名册》统计生成；7、附表1-5-1《农村贫困人口分类花名册》需要填写历年脱贫享受政策户和未脱贫户2019年11月30日的相关信息。
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
【优质文档】贫困户登记表-范文模板 (10页)
本文部分内容来自网络整理所得，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即予以删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑修改文字！ ==贫困户登记表《贫困户登记表》指标说明《贫困户登记表》A1—A40指标在本次贫困户建档立卡时采集201X年数据，帮扶责任人填写201X年6月确定的数据，其他指标为信息化建设时采集完善，并开发专门的业务模块，201X年1月份采集。
一、基本情况家庭住址：省(区、市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 镇(乡) 村组户主姓名：联系电话：开户银行：银行账号：A1识别标准(单选)：□国家标准□省定标准□市定标准只选一项，在选项前的□中打“√”。
A2贫困户属性(可复选)：□扶贫户□低保户□五保户扶贫户和低保户，可复选，表示“扶贫低保户”;“五保户”不能与前两项复选;在所选项前的“□”中打“√”。
A3主要致贫原因(复选)：□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它选择最主要的原因1-2项，其中“因学致贫”是指因家中子女上学导致贫困。
A4姓名：填写家中成员的姓名，以本人身份证登记的名字为准，如无身份证，则以户口簿上登记的名字为准。
A5性别：填写“男”或“女”。
A6公民身份号码或残疾证号码：(必填)采用二代身份证或户口簿提供的身份证号码(18位)填写。
无证者需经当地公安户籍部门甄别并出具身份证号码证明，方可填入系统。
如本人持有中华人民共和国残疾人证(二代)，直接填写二代残疾人证号码(第二代《残疾人证》采用全国统一编码，由1 8位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等级代码共20位代码组成)。
A7与户主关系：户主、配偶、之子、之女、之儿媳，之女婿，之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父，之岳母、之公公、之婆婆，之祖父，之祖母、之外祖父，之外祖母，其他。
A8民族：以本人身份证登记的民族为准，如无身份证，则以户口簿上登记的民族为准。
建档立卡贫困户基本情况统计表
第 1 页，共 1 页
附表:2 填报单位（盖章）：
单位：户 审核人： 家庭总户数 XX村（社区）“4类重点对象”基本情况统计表 填报人： 联系电话： 填报时间： 年 月 日 已有基本安全住房情况 小计 8 138 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 9 10 11 12 9 92 1 36 小计 13 0 已列入易地搬迁计划情况 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 14 15 16 17 0 0 0 0 小计 18 365 未解决基本安全住房情况 农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 19 20 21 22 311 48 4 2
序号
乡镇 （社 区） 2 黄华镇 鲁溪村
合计 3 503
1 1
农村分 建档立 贫困残 散供养 卡贫困 低保户 疾人家 特困人 户 庭 员 4 5 6 7 320 140 5 38
说明：4类重点对象家庭总数：指经有关部门认定的有相关贫困身份证明材料的建档立卡户、农村分散供养特困人员、低保户、贫困残疾人家庭；4类对象有多重身份的，按照优 先填报建档立卡、农序进行，每户家庭仅可填报一次；同一农户（含家庭成员）不能同时享受易地扶贫搬迁和农村危房改造
易地扶贫搬迁户档案
易地扶贫搬迁户档案附件 1 1 ：镇办村搬迁户档案目录户编码户主姓名家庭人口搬迁类型安置方式附件 2 2 ：陕西省易地扶贫搬迁户档案（参考模板）户主姓名：迁出地：迁入地：搬迁年度：陕西省移民（脱贫）搬迁工作办公室监制市县移民（脱贫）搬迁工作办公室印制编号：Y易地扶贫搬迁户档案资料填写说明1、本档案建档对象须为扶贫部门移交的建档立卡易地扶贫搬迁人口。
2、所有档案资料，必须如实填写。
3、纸质版用钢笔或签字笔填写，字迹清楚、端正，电子版同步制作。
4、本档案一式三份，搬迁户、迁出地乡镇人民政府、县区移民办各一份，电子版需在省、市、县三级移民搬迁部门备案。
5、各县区可结合实际对档案资料进一步完善，关键部分的修改意见须经市移民办审核。
6、编号由易地扶贫搬迁字母识别码“Y”和 15 位数字组成，即：识别字母“Y”+省两位数字+市两位数字+县两位数字+镇三位数字+村三位数字+户三位数字。
7、本档案统一采用红色封面。
易地扶贫搬迁“一户一档”资料目录1.陕西省易地扶贫搬迁安置申请审批表2.陕西省易地扶贫搬迁协议3.陕西省易地扶贫搬迁旧宅基地腾退协议4.陕西省易地扶贫搬迁就业脱贫协议5.陕西省易地扶贫搬迁对象入住验收表6.陕西省易地扶贫搬迁对象脱贫销号登记表7.其他相关资料附件 2 2- -1 1 ：陕西省易地扶贫搬迁安置申请审批表单位：元、人、平方米户主姓名性别身份证号码文化程度家庭人口拟搬迁年度联系电话家庭原住址市县（区）乡镇（办）村组旧宅基地面积原房屋建筑面积原房屋结构□土木□砖木□其他劳动力人数年人均纯收入家庭主要收入来□务工□务农□公益性岗位□其他贫困属性□扶贫户□低保户□五保户□其他主要致贫原因□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展不足□其他申请迁入地市县（区）乡镇（办）村组安置方式□集中□分散是否交钥匙工程□是□否安置地类型（单选）□城镇□中心村□农村新型社区□产业园区□旅游景区□其他申请房屋类型□高层□多层□庭院式□其他建设方式□统规统建□自主建房□购买存量商品房□其他申请房屋建筑面积计划入住时间建房补助资金自筹金额旧宅基地计划腾退时间搬迁后就业意向□务工□务农□经商□公益性岗位□其他家庭成员基本信息姓名与户主关系性别文化程度职业身份证号码搬迁户与调查干部在旧房前合影照片（照片粘贴处）搬迁户安置意见申请人：（签字手印）申请日期：年月日调查干部核实意见调查干部签字：日期：年月日村委会申报意见村委会（盖章）负责人：（签字）日期：年月日乡（镇）政府审核意见乡（镇）人民政府（盖章）负责人：（签字或盖章）日期：年月日县扶贫部门意见县扶贫部门（盖章）负责人：（签字或盖章）日期：年月日县移民搬迁领导小组审核意见县移民搬迁领导小组（代盖章）负责人：（签字或盖章）日期：年月日附件 2 2- -2 2 ：陕西省易地扶贫搬迁协议甲方：县（区）镇政府或街道办（下称甲方）乙方：（易地扶贫搬迁户户主）（下称乙方）身份证号：，联系电话：为规范易地扶贫搬迁工作，保障搬迁群众的知情权、选择权、监督权，根据中省易地扶贫搬迁相关政策，本着自愿、平等、公平、公开原则，经甲乙双方共同协商，就建档立卡贫困人口搬迁相关事宜，达成如下协议：一、双方的权利义务（一）甲方的权利义务1、甲方负责告知乙方（签名____确认）易地扶贫搬迁相关政策和规定，保障乙方自主、自愿选择安置方式和安置房以及公平享受补助政策的权利。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2
单价（元/头、只等） 1900 60
出租金额（元/月）
流转金额（元/年﹒亩）
流转金额（元/年﹒亩）
收入（元） 10000 1000
危房级别（危房户填写）
机动车
机动车类型
（无，不填写） 购买价格
柴、电
是 无 否 □C 级 □D 级
3
种植 业情
况
种植品种 核桃 玉米
养殖 业情
况
养殖品种 猪 鸡
房屋 出租 情况
出租面积（平方米）
土地 流转 情况
土地流转面积（亩）
林地 流转 情况
林地流转面积（亩）
其他 生产 经营 活动
种植面积（亩） 30 3
户主签字
调查人签字
动态管理工作队副队长签字
动态管理工作队队长签字
5
6
附件 3
建档立卡贫困户调查登记表
一、基本信息
家庭住址： 省_ ____州（市） __ __县（市、区） _苍山西_乡（镇） _ _行政村_ _村民小组
联系电话： （ ）
开户银行（选填）： 县农村信用联合社 银行账号（选填）：
识别标准
国家标准
贫困户属性（单选）：√一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户
是否军烈属：□是 √否
收入（元） 3800 600
收入（元）
收入（元） 收入（元）
4
序 姓名
号 1 2 3
证件号码
性别 政治面貌
六、帮扶责任人
帮扶单位名称 帮扶开始时间
帮扶结束时间
隶属关系
单位地址
联系电话
七、易地扶贫搬迁
是否搬迁户（单选）：□是√否 搬迁方式（单选）：□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁 安置方式（单选）：□集中安置 □分散安置 安置地（单选）： □县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置 搬迁可能存在的困难（可多选）：□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他 搬迁后的帮扶措施（可多选）： □产业 □就业 □其他
序 姓名 性别 证件类型
号
1
男 身份证
证件号码
二、家庭成员信息
与户主 关系
民族
政治 面貌
文化 程度
健康状 况
劳动技能 （劳动力 类型）
是否 现役 军人
本人
彝 群众 初中 已故
否
是否 享受 低保
否
是否参加大病保险
是/ 社保卡号（或医
否
保证号）
是
2
女 身份证
配偶
彝 群众 小学 健康 3 丧失劳力 否
否
是
3
女 身份证
之女
彝 党员 大学 健康 01 普通 否
否
4
男 身份证
之子
彝 群众 中专 健康 01 普通 否
否
是
5
1
患病成员姓名
患病成员详细信息（大病、长期慢性病） 所患病种
确诊时间
确诊机构
在校生姓名
在校生详细信息 所在学校名称
入学时间
年级
务工人员姓名
所在省
所在市
所在县
上年务工所在地
所在乡
上年务工时间