异常分娩的诊治要点

异常分娩的诊治要点

导致异常分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素的异常，这几种因素的异常既互相影响又相互因果关系。臀先露及肩先露是单一胎位异常引起的难产，容易诊断；而最常见的头位难产最难诊断。关键问题是及早识别异常情况，及时作出正确判断，进行恰当处理，保证分娩顺利和母儿安全。

【诊断】

明显的胎位异常、胎儿发育异常，软产道或骨产道异常，在产前容易诊断。而多数的异常分娩发生在分娩过程中，必须仔细观察产程，绘制产程图，结合病史、体格检查，综合分析才能及时发现下列异常情况：

1．产妇出现全身衰竭症状由于产程延长，产妇烦躁不安，体力衰竭，严重者出现脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱。由于自主神经功能紊乱引起肠蠕动减弱及膀胱平滑肌无力，导致肠胀气和尿潴留，应及时发现并予以纠正。

2．胎头下降受阻临产后，一当发现胎头下降受阻，应想到骨盆狭窄、胎位异常、子宫收缩乏力、软产道异常、胎头过大、胎儿畸形、子宫痉挛狭窄环等。潜伏期胎头迟迟不入盆，应警惕宫缩乏力及头盆不称，应检查胎头无跨耻征。活跃期及第二产程，胎头下降速度＜1cm/h或停留原处，最多见中骨盆

狭窄及持续性枕后位及枕横位。

3．宫颈口扩张延缓或停滞临产后，初产妇宫颈口扩张有明显的规律性，即潜伏期约8小时，可使宫颈口扩张至3cm，活跃期约需4小时，可使宫颈口开全。若进入活跃期，当初产妇宫颈口扩张速度＜1.2cm/h或经产妇宫颈口扩张速度＜1.5cm/h以至宫颈口水肿、宫颈坚韧及宫颈疤痕，头盆不称，胎位异常、巨大儿，中骨盆或骨盆出口平面狭窄。

4．子宫收缩力异常首先区别是协调性或不协调性子宫收缩乏力或过强。然后区分单纯性子宫收缩乏力或由其他原因所造成。临床上多见继发性宫缩乏力，当骨盆狭窄，头盆不称或胎位异常时，产程开始一段时间宫缩正常，随着产程进展，胎头下降受阻，使胎头不能紧贴子宫下段及宫颈内口，造成继发性子宫收缩乏力。产妇精神紧张或不适当地应用缩宫素，可出现子宫收缩不协调。如双胎妊娠及羊水过多时，子宫壁过度伸展至使子宫收缩乏力等，如不及时处理，可使产程延长。子宫收缩过强，胎头下降受阻，可发生先兆子宫破裂甚至子宫破裂。因此，必须及时发现子宫收缩力异常，查明原因，及时处理。 5．胎膜早破头盆不称或胎位异常时，先露部与骨盆之间有空隙，前后羊水交通，致使前羊水囊压力不均，当宫缩时，胎膜承受压力过大而破裂。羊水过多、双胎妊娠、重度宫颈裂

伤也容易发生胎膜早破，胎膜早破往往是异常分娩的征兆，必须查明有无头盆不称或胎位异常，破膜后应立即听胎心音，注意有无脐带脱垂。

6．胎儿窘迫由于产程延长，屋胎儿缺氧，胎儿代偿能力下降或失代偿可出现胎儿窘迫征象（胎心率＞160bpm或＜120bpm，胎心率快慢不规律，羊水污染，胎儿头皮血pH＜7.24），应查清胎几窘迫原因，及时处理。

【处理】

1．一般处理首先解除产妇的恐惧与精神紧张，补充足够营养，鼓励进食，必要时给予10%葡萄糖液、维生素C和补充电解质。可给予温肥皂水灌肠清除粪便，出现尿潴留时应予以导尿。

2．产科处理见图。凡遇有先兆子宫破裂、骨盆明显狭窄或明显畸形、肩先露、颏后位、高直后位、前不均倾位、初产妇混合臀位或足位、臀位伴骨盆狭窄、巨大胎儿、联体胎儿等，均应考虑剖宫产术。若遇有轻度头盆不称，特别是骨盆入口平面临界性狭窄，要结合产力、胎位及胎儿大小等条件，给予充分试产的机会。对于中骨盆及出口平面的头盆不称及有妊娠合并症试产要慎重。

若有明显头盆不称、高直后位、颏后位及前不均倾位均应

剖宫产。第一产程末及第二产程出现胎头下降延缓或停滞，胎头可能是在中骨盆平面与出口平面受阻。若为持续性枕横位或枕后位，可考虑徒手旋转胎头至枕前位，胎头继续下降，当S≥+3，可自然分娩或行低位产钳及胎头吸引助产，若S≤+2，应行剖宫产术。

在试产过程，必须检查胎心。胎心率变快、转慢或不规律，特别是出现频繁的重度变异减速或晚期减速，胎心变异减小等，是胎儿窘迫的表现，应寻找原因，对症处理，若胎心仍不见好转，宫口已开全者，应经阴道助产手术，若估计短时间内不能经阴道分娩者，为抢救胎儿，应行剖宫产术。

试产时必须严密观察产力、胎心、宫口扩张和胎先露下降情况。试产时间不宜过长，一般2-4小时，人工破膜后不超过2小时。在试产过程中发现潜伏期及活跃期延长，宫口扩张延缓或停滞，胎头下降延缓或停滞等异常情况，首先应进行阴道检查，如发现有明显头盆不称应行剖宫产术；如无头盆不称，潜伏期延长，应使用镇静剂哌替啶100mg或地西泮10mg静脉推注，也可很快转入活跃期，如应用镇静剂后或转入活跃期出现子宫收缩乏力，可使用缩宫素加强产力，常用2.5U缩宫素加入5%葡萄糖液500ml内，调整滴数，使宫缩间隔2-3分钟，持续1分钟左右。宫口扩张3-5cm时，可行人工破膜，如胎头下降

顺利，可经阴道分娩；如应用缩宫素及人工破膜2小时，胎头仍下降不明显，要查明原因，如有明显头盆不称及明显胎位异常，仍需行剖宫产术。

潜伏期延长

胎头下降

延缓、停滞

宫颈扩张骨盆明显狭窄

胎位异常（肩先露、

足先露、高直后位、

宫缩乏力前不均倾位、颏后位）（无明显头盆不称）

协调性不协调性巨大胎儿、联体胎儿、

胎儿窘迫

（S≤+2，宫口未开全）、

先兆子宫破裂

人工破膜+缩宫素强镇静剂

无进展有进展无效伴胎儿窘迫

持续枕横

（后）位

徒手转胎位

为枕前位

阴道助产术经阴道自然分娩剖宫产

异常分娩处理示意图