PCI患者的抗血小板治疗解读
PCI围手术期抗血小板聚集药物的使用
择期PCI
1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治 疗的患者应在PCI前服用阿司匹林 100~300 mg。以往未服用阿司匹林的患 者应在PCI术前至少2h，最好24 h前给予 阿司匹林300 mg口服。
择期PCI
2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡 格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯 吡格雷300 mg负荷剂量。如果术前6h未 服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负 荷剂量，此后给予75 mg/d维持。冠状动 脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可 停用氯吡格雷。
NSTE-ACS的PCI
1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者 应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿 司匹林100~300 mg口服。
2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前可 给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继 续维持。有研究表明，术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持， 可减少心血管不良事件而不明显增加出血。 已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可 考虑术前再给予氯吡格雷300~600 mg负 荷剂量。
STEMI的直接PCI
1．阿司匹林：未服用过阿司匹林的患者术 前给予阿司匹林负荷量300 mg，已服用阿 司匹林的患者给予100-300 mg口服。 2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者可给予 600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维 持。
3．GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：PCI术前使用 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有 争议。关于GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在PCI术中的 应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中 均可应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，证据等级分别 为ⅡaC和ⅡaA。根据中国心血管医生临床应用的 经验，对于富含血栓病变的患者行PCI时，可以 考虑冠状动脉内推注替罗非班，推荐剂量 500~750 ug/次，每次间隔3～5 min，总量 1500~2250 ug。
PCI术后接受外科治疗患者的抗栓治疗指南
PCI术后接受外科治疗患者的抗栓治疗指南PCI术后需要非心脏外科手术者临床上并非少见。
对于这部分患者，如何平衡围术期血栓与出血风险，安全调整抗血小板药物，已成为备受各相关科室关注的临床问题。
本文将对抗血小板药物对PCI术后非心脏外科手术影响、围术期血栓与出血风险评估、如何安全调整围术期抗血小板药物使用等问题进行阐述。
一、抗血小板药物对非心脏外科手术的影响对于PCI术后面临外科手术的患者，尤其是需要尽快手术的患者，围术期如何应用抗血小板药物是临床实践中的常见难题。
过早停用抗血小板治疗会增加缺血风险，而继续使用抗血小板药物又会增加围术期出血风险。
缺血与出血均可致死亡率增加，若两者并存危害更大。
外科手术或操作是PCI术后患者过早停用抗血小板治疗的主要原因之一，约占30％~40％。
PCI术后早期（BMS后1个月内，SES后3个月内，PES后6个月内）行非心脏手术，MACE风险显著增加；而停用抗血小板治疗与MACE发生率增高显著相关。
避免出血风险是围术期停用抗血小板药物的主要原因。
出血风险与外科手术类型有关：小型外科干预（如口腔外科、皮肤科、眼科手术、血管造影及内镜活检等诊断性操作）如果无额外出血风险，均可以在充分抗血小板药物下进行；而血管外科、内脏、骨科手术中，DAPT可能会增加出血风险。
二、 PCI术后非心脏手术血栓与出血风险评估1. 血栓形成风险血栓高危因素：（1）围术期因素：内皮化受损或不完全，过早停用抗血小板药物，手术应激致高凝状态；（2）患者因素：高龄、糖尿病、肾功能不全、肥胖、左心功能不全、多支冠脉病变、抗血小板药物抵抗；（3）PCI相关因素：支架长度、分叉支架、支架内再狭窄、多支架置入、支架移位、重叠支架、支架直径小、左主干支架置入、因ACS支架置入、即刻效果不佳、持续冠脉慢血流、冠脉内放疗史，等。
血栓形成风险评估：（1）高危：DES置入后＜6个月，BMS置入后＜4周，合并高危因素；（2）中危：DES置入后＞6个月，BMS置入后＞4周，合并高危因素；（3）低危：无高危因素。
PCI患者的抗血小板治疗解读
【氯吡格雷】
作用机制：与血小板膜表面ADP受体结 合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板相 互聚集。
临床运用：在ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬 高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介 入(PCI)治疗的患者中广泛应用，推荐剂量 75mg/d 。
PCI患者的抗血小板治疗嘉源自市第一医院PCI术的概念 经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)主要包括 经皮冠状动脉球囊血管成形术 、冠 状动脉支架置入术、冠状动脉旋磨 术、冠脉内血栓抽吸术、激光冠状 动脉成形术、冠状动脉内定向旋切 等，目前前两者在临床上运用最为 广泛。
冠状动脉造影阴性或病变不需要进 行介入治疗者可停用氯吡格雷。 对于口服阿司匹林不能耐受的患者 可用氯吡格雷75mg/d替代。
关于PCI术抗血小板治疗的几个问题讨论 对于长期服用氯吡格雷75mg维持剂 量的患者PCI术前加服负荷量有必要 吗？
有研究显示，对于长期服用氯吡格雷 的患者，PCI术前再次服用负荷量不能进 一步获益，但也不增加出血风险，如果行 PCI术前已应用75mg/d氯吡格雷5—7天以 上，其可能与应用300mg氯吡格雷负荷量 的效果相似，不再给予负荷量。
【普拉格雷】 作用机制：属第三代噻吩吡啶类 药物，在体内经多种肝酶代谢为活 性代谢物，后者与血小板表面P2Y12 受体不可逆结合，从而抑制ADP依懒 性血小板聚集。 临床运用：新型药物，临床运用 较少。
根据早年的多项临床大规模研究 显示，阿司匹林、氯吡格雷两者是 PCI患者的抗血小板治疗的基础药物 （熟称“双抗”）。
抗血小板药物
阿司匹林 氯吡格雷（波立维） 双嘧达莫（潘生丁） 替罗非班（欣维宁） 西洛他唑（培达） 普拉格雷、替卡格雷等新型药物
急诊PCI期间的抗血小板治疗
急诊PCI + 卒中病史
警惕！ 脑血管事件
研究纳入北京安贞医院2005年1月至2009年3月15798名在心内科接受PCI治疗的患者，在这些患者 中，有621名患者PCI前3个月内有卒中史
Zhang H,et al.Chinese Medical Journal 2010;123(12):1515-1519
择期PCI
急诊PCI
凝状态,已形成心脏血栓。
1.Werner N, et al. Circ Cardiovasc Interv, 2013, 6(4): 362−369. 2.贾丁等.中华老年多器官疾病杂志. 2016, 15(6):477-480.
PCI围手术期大出血 ” 引发死亡和其他严重不良事件
氯吡格雷预处理
(在院前或在转诊医院或在转运至 PCIPCI术中或术后给予氯吡格 雷)
为一项多中心、前瞻性登记研究，共纳入5955例行PPCI的STEMI患者，其中1635例接受氯吡格雷预处理，4320例未 接受氯吡格雷预处理。主要研究终点为自PCI医院出院时的不良事件，包括死亡、大出血、缺血性卒中、再次心梗、 阶段性PCI。
预处理是指在到达PCI导管室之前给予
氯吡格雷等抗血小板药物负荷剂量治 疗，包括：
急救医生在院前处方 或在转诊医院处方 或转运至PCI中心途中处方
早期获益
长期获益
500.2015.004.010
1.Dörler J, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2954-61. 2.Koul S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2989-97. 3.Bellemain-Appaix A, et al. JAMA. 2012;308(23):2507-16.
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
美国George Dangas教授指出: 不论植入是药品支架还是裸支架，都应坚持双联抗血小板治疗最少一年。假如患者存在迟发事件高危原因，双联抗血小板治疗最长可达5年。
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
第40页
4.抗血小板药品抵抗？
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
第41页
抗血小板药品抵抗
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
第28页
置入DES患者, 如无高出血风险, PCI术后服用氯吡格雷75mg/d最少12个月, 接收BMS患者, 氯吡格雷75mg/d最少一个月, 最好12个月（IB)
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
第29页
几个问题？ ？ ？
第4页
堵了，怎么办？
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
第5页
正确选择是：早检验、早诊疗，选择最好治疗方案！
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
第6页
对于冠心病，最准确检验是什么？
冠状动脉造影 冠脉CT
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
第38页
Eisenstein, JAMA.;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)
药品支架后应用氯吡格雷长久临床效益
DES最少使用12个月氯吡格雷患者, 长久死亡率/MI低于未用者
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
第39页
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
第30页
1.对于长久服用氯吡格雷75mg维持剂量患者PCI术前加服负荷量有必要吗？
PCI技术围手术期的抗血小板治疗专家讲座
PCI技术围手术期抗血小板治疗课件PPT
PCI技术围手术期抗血小板治疗的未来展望
随着科技的不断进步和医学研究的深入，PCI技术围手术期抗血小板治疗将不断 取得新的突破和进展。
未来，PCI技术围手术期抗血小板治疗将更加注重个体化、精准化治疗，同时探 索更多新型药物和方法，为心血管疾病患者带来更好的治疗效果和生活质量。
谢谢您的聆听
THANKS
详细描述：术后患者需要定期复查，以评估抗血小板治 疗的疗效和安全性，及时发现和处理可能出现的问题。
04
PCI技术围手术期抗血小板治疗的临床研 究与进展
临床研究结果
早期临床研究
早期临床研究主要关注PCI围手术期抗血小板治疗的基本原则和常用药物，如阿司匹林、 氯吡格雷等。这些研究为后续的临床实践提供了基础。
对患者进行详细的出血风 险评估，包括病史、体格 检查和实验室检查，以确 定是否存在高风险因素。
药物治疗
根据患者的具体情况，选 择适当的抗血小板药物和 剂量，以降低出血风险。
手术技巧
提高手术技巧，减少手术 创伤和出血，例如采用微 创手术和精确的导管操作 技术。
血栓形成的风险
血栓形成预防
在PCI围手术期，应采取有效的抗 血小板治疗措施，如使用阿司匹 林、氯吡格雷等抗血小板药物， 以预防血栓形成。
总结词
评估出血风险
详细描述
在术前评估时，医生会考虑患者的出血风险，以决定是 否需要调整抗血小板药物的剂量或种类。
总结词
与患者沟通
详细描述
术前应与患者充分沟通，告知其抗血小板治疗的目的、 必要性以及可能出现的风险和副作用，让患者有充分的 知情权和选择权。
术中抗血小板治疗
总结词
减少血栓形成
01
总结词
监测血小板功能
PCI术后双联抗血小板治疗时限再探讨——EXCELLENT试验解读
Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。冠 脉 造 影 和 术 中 资料 ２组 无 显 著 差 异 。
２ ． ２ 主要 终 点 发 生 率 意 向治 疗 人 群 中 Ｄ Ａ Ｐ ｒ ｒ 一 ６个 月 组 靶 血 管 失 败 率 共 发
也 增 加 了 出血 的风 险 ， 因此确定 Ｐ Ｃ Ｉ 术 后最佳的 Ｄ Ａ Ｐ Ｔ治 疗 时 限非 常重 要 。Ｅ ＸＣ Ｅ Ｌ Ｌ Ｅ Ｎ Ｔ研 究［ ３ １ 目的是 评 价 Ｄ Ｅ Ｓ植
５ ４
中日友好医院学报 ２ ０ １ ３年第 ２ ７卷第 １ 期 Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆＣ ｈ ｉ ｎ ａ － Ｊ ａ ｐ ａ ｎ Ｆ ｒ ｉ ｅ ｎ ｄ ｓ ｈ ｉ ｐ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ｄ， ２ ０ １ ３ Ｆ ｅ ｂ ， Ｖ ｏ １ ． ２ ７ ， Ｎ ｏ ．
入后 Ｄ Ａ Ｐ Ｔ治 疗 ６个 月 是 否 劣 于指 南 推 荐 的 １ ２个 月 。
１ 研 究简 介
并不高于 Ｄ Ａ Ｐ Ｔ 一 １ ２个 月 组 。 。 ２ ． ３ 次 要 终 点发 生率 无 论 意 向治 疗 人 群 还 是 总 方 案 人 群 ， ２组 次 要 终 点 发 生 率 均 无 显 著 差异 。虽 然 Ｄ Ａ Ｐ Ｔ 一 ６个 月 组 支架 内血 栓 发 生 率有高于 Ｄ Ａ Ｐ Ｔ 一 １ ２个 月 组 的 趋 势 ，但 ２组 死 亡 或 心 肌 梗 死 的发 生 率并 无 显 著 差 异 。意 向治 疗 人 群 Ｄ Ａ Ｐ Ｔ ６个 月 组 与 １ ２个 月 组 相 比 ， 支 架 内血 栓 发 生 率 为 ０ ． ９ ％Ｖ Ｓ ０ ． １ ％（ 尸 ＞ ０ ． ０ ５ ） ，死亡 或心 肌 梗 死 的发 生 率 ２ － ４ ％Ｖ Ｓ １ ． ９ ％（ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。
急诊pci期间的抗血小板治疗
未解疑问
如何个性化抗血小板治疗以避 免出血和复发?
未来方向
结合机器学习和基因组学等技 术定制化抗血小板治疗。
案例展示和讨论
病例1：STEMI患者进行急 症PCI
如何选择合适的抗血小板药物， 如何处理出血，如何预防再次发 作?
病例2：同步出现的出血并 发症
如何预防和处理出血，并控制抗 血小板治疗的时间和剂量?
抗血小板治疗在不同临床情况下的应用
心肌梗塞
应尽早施行PCI，加强抗血小板治疗以减少复发。
非ST段抬高型急性冠状动脉综合症
对于急诊PCI需求不强的患者，延迟冠状动脉造 影和介入治疗。
稳定型冠状动脉疾病
双抗血小板治疗可在随访期预防心肌梗塞和死 亡等不良事件。
口服抗凝剂时行PCI
对于危险出血的患者，延长抗血小板治疗，并 控制口服抗凝剂的使用。
急诊PCI期间的抗血小板 治疗
本次演示将介绍在急诊PCI过程中抗血小板治疗的重要性，以及使用的不同药 物。还将讨论各种不同的临床情况和出血并发症的管理。
血小板激活和聚集的病理生理学
1
血小板激活途径
包括血管损伤和血凝过程的多个阶段。
2
胞内信号传导
由蛋白激酶和数百个信号分子组成复杂的分子网络。
3
血小板聚集
出血并发症的管理
1
定义和危险因素
包括手术后出血、血小板功能紊乱等。
2
预防策略
包括评估出血风险、选择合适的抗血小板药物和剂量、控制造影操作并及时处理 出血。
3
治疗选择
根据出血类型、严重程度和患者情况，选择静脉注射药物、血液透析和手术治疗 等。
未来展望
主要收获
急诊PCI抗血小板治疗的重要性 和应用方法。
pci术后延长双抗血小板治疗风险与受益
2010年ACC会议上，韩国学者公布了DES-LATE研究结果：该研究由两个临床试验组成（REAL-LATE和ZEST-LATE) 研究对象：2701例植入DES一年内未发生心血管事件的患者 DES-LATE研究想回答的问题是：对DES-PCI患者服用12个月以上的阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAT）是否优于单服用阿司匹林？
IIa C I B
I B*
Data suggest that certain patient population (e.g. high risk for thrombotic events, patients after SES or PES implantation) may benefit from prolonged DAPT beyond 1 year. ….3 lines below Recent data suggest that DAPT for 6 months may be sufficient because late and very late stent thrombosis correlate poorly with discontinuation of DAPT
Ff f
501 randomized to EES 499 received EES 10 received POBA for ≥1 lesion 4 had ≥1 failed treated lesion 5 died before 30 days 1 withdrew at 30 days
1:1
1:1:1:1
30-Days
Balancing Randomization
1° Endpoint Randomization
PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析
PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析一、案例背景知识简介阿司匹林作为一种经典的抗血小板聚集药物已经被广泛用于心血管疾病的防治。
然而不同患者服用阿司匹林的效果是存在差异的，表现为在长期服用治疗剂量甚至大剂量阿司匹林的情况下，仍然有缺血事件发生，此现象被称为阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）。
我们拟通过该病例，对影响阿司匹林抵抗的相关因素、发生阿司匹林和氯吡格雷抵抗后的治疗对策等相关问题进行探讨。
二、病例内容简介患者，女性，61岁，主因发作性胸闷、憋气5个月入院。
患者3年前活动后出现胸闷、心慌、气短，伴肩背部放射性疼痛，持续2～3分钟后自行缓解。
1个月前于夜间休息时再次出现胸闷，伴大汗、恶心、呕吐，测血压160/100mmHg，于医院行冠脉造影检查，示三支病变，给予扩冠、降压等治疗后症状好转。
为进一步治疗于2011年10月20日住院。
糖尿病病史15年，高血压、脑梗死病史10年，无吸烟饮酒史，家族史、药物食物过敏史无特殊。
入院查体：体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压178/98mmHg。
辅助检查：冠脉造影示：①LAD近段完全闭塞；②LCX近段完全闭塞；③RCA近段70%、远段三叉前90%狭窄。
病变特征：三支病变，C型；冠脉分布为左右均衡型。
患者下肢动脉超声显示：下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫前静脉、左侧股动脉起始段一分支管腔闭塞。
入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；②2型糖尿病；③高血压。
三、主要治疗经过及典型事件患者于2011年10月21日在局麻下GAG+PCI+PTCA手术，于右冠植入支架一枚，术后给予阿司匹林肠溶片0.1g口服，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片75mg口服，每日1次和低分子肝素钙注射液0.4ml，皮下注射每日1次三联抗凝。
2011年10月25日在局麻下再次行PCI 术，于回旋支植入支架2枚，前降支植入支架1枚。
术后行血栓弹力图，检查回报提示MA 66.4，ADP抑制率为23.9%，阿司匹林抑制率为20.7%，故调整硫酸氢氯吡格雷片为150mg口服，每日1次，同时临时给予盐酸替罗非班注射液100ml，静脉滴注。
PCI围手术期辅助抗栓治疗
辅助抗栓治疗有助于保持冠状动脉的通畅，减少 再次介入治疗的需求，降低患者的医疗负担。
03 提高患者预后
通过有效的抗栓治疗，改善患者的预后，降低长 期心血管事件的风险，提高患者的生活质量和生 存率。
PCI围手术期辅助抗栓治疗的历史与发展
历史回顾
PCI围手术期辅助抗栓治疗的历史可追溯至上世纪90年代初，随着PCI技术的不断发展， 抗栓治疗也不断完善和进步。
临床试验
大量临床试验证实，PCI围手术期 辅助抗栓治疗可以有效降低血栓 形成的风险，减少心肌梗死和缺 血事件的发生率。
指南推荐
权威心血管疾病指南均推荐在PCI 围手术期使用抗栓治疗，并根据 患者的具体情况选择合适的抗栓 药物和方案。
PCI围手术期辅助抗栓治疗的并发症与风险
01 出血风险
抗栓治疗会增加出血的风险，尤其是消化道出血 、颅内出血等严重出血事件。
PCI围手术期辅助抗 栓治疗
目录
• PCI围手术期辅助抗栓治疗概述 • PCI围手术期辅助抗栓治疗的方法与
策略 • PCI围手术期辅助抗栓治疗的临床应
用
目录
• PCI围手术期辅助抗栓治疗的未来展 望
• PCI围手术期辅助抗栓治疗的实际案 例分析
PCI围手术期辅助抗栓治疗
01
概述
定义与重要性
定义
PCI围手术期辅助抗栓治疗
02
的方法与策略
药物治疗
01
阿司匹林
作为经典的抗血小板药物，阿司匹林在PCI围手术期中起到关键作用，
可以有效抑制血小板聚集，预防血栓形成。
02 03
氯吡格雷、替格瑞洛
属于ADP受体拮抗剂，通过抑制血小板上的ADP受体，达到抑制血小板 活化的目的，与阿司匹林联合使用可显著降低PCI术后血栓事件的发生 率。
PCI围手术期抗血小板用药
4－7天，达到稳态，血小板抑制50－60％
15
氯吡格雷抵抗 CYP2C19
快代谢
中代谢
慢代谢
氯吡格雷
氯吡格雷
替格瑞洛
75mg，qd
75mg，bid
90mg，bid
16
抗血小板药物
既往有消化道出 血病史的患者， 应预防性使用PPI （Ⅰ类推荐）
——2011美国经皮冠状动脉介入 治疗指南
17
氯吡格雷
至少12M
—— 2011美国经皮冠状动脉介入治疗指南 12
• Ⅱa类推荐：
• PCI术后阿司匹林的低剂量81 mg，优于高剂量维持； 出血死亡风险高于抗血小板治疗的获益，则提前终止（小 于12月）P2Y12受体抑制剂是合理的。
• Ⅱb类推荐：
• 延长P2Y12受体抑制剂的使用超过12月是否有临床获益， 目前尚不明确
3
右 冠 状 动 脉
左冠状 动脉回 旋支 左冠状 动脉前 降支
心脏在向全身 输送血液的过 程中，自身也 要消耗能量， 这些能量来自 于血液中的各 种营养物质。
4
ACS 患者有着很高的死亡风险
入住CCU 1143 ACS 患者 (GRACE研究） 随访时间 住院期 6个月 1年 2年 3年 4年 STEMI non-STEMI UA 死亡率 7.5% 12.1% 14.8% 18.7% 25.0% 39.2%
PCI围手术期抗血小板用药
1
1
2 3
PCI围手术期使用抗血小板药的重要性 PCI指南中抗血小板药物的应用 抗血小板药物的应用注意事项
2
概念
• 冠心病介入治疗(percutaneous coronary intervention , PCI)是指对 冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮 冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等 冠脉内治疗的总称。
冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略(全文)
冠心病合并房颤患者PCI术后抗栓策略（全文）目前冠心病患者进行经皮冠状动脉介入治疗术（ＰＣＩ术），非常普遍，指南要求PCI术后必须双联抗血小板治疗预防支架内血栓形成。
可是在临床中，很多PCI术后的患者同时合并房颤，对于存在血栓栓塞中危或高危因素的房颤患者，指南中建议应用华法林抗凝治疗预防脑卒中。
当冠心病合并房颤患者行PCI术后，应用华法林+ 阿司匹林+ 氯吡格雷的“三联”抗栓治疗，理论上是一种既可以预防房颤卒中高危人群的血栓栓塞事件，又可以预防支架内血栓的治疗方案，可是三联抗栓治疗会增加出血的风险。
那么在临床工作中怎么针对不同特点的患者进行抗栓策略的选择呢，成为大家讨论的热点，我们综合分析近年的各类指南来讨论如何选择正确的抗栓策略。
一、房颤患者的卒中及出血风险评估以前房颤的危险因素分层方法是CHADS2评分方法，该法缺点是没有认识到风险是一个连续的统一体，主要着重选择高危患者抗凝。
ESC2010房颤指南中引入了新的评估方法CHA2DS2VASC，又称“九分”评估方法，从房颤患者主要危险因素和次要危险因素进行评分。
指南趋于提高抗凝治疗地位，评分强调90％的患者需要接受抗凝治疗。
ESC2010房颤指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分≥2分者需服用华法林；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc积分为1分者，服华法林或阿司匹林均可，但优先推荐华法林；无危险因素，即CHA2DS2VASc积分0分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗，优先推荐不抗栓。
对于卒中危险因素较多的房颤患者，特别是高龄房颤患者，口服华法林治疗中出血风险性评估，是基于欧洲心脏调查房颤研究和SPORTIF Ⅲ、SPORTIF Ⅳ两项临床试验，ESC2010房颤指南建议应用HAS－BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“高危”。
ESC经皮冠脉介入治疗(PCI)指南解读(全文)
ESC经皮冠脉介入治疗(PCI)指南解读（全文）２００５年３月２２日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入治疗指南。
该文件就以下四个方面阐述了PCI 相关问题的最新共识和观点：（1）PCI 指证；（2）PCI 辅助用药；（3）PCI 辅助装置；（4）药物洗脱支架。
指南的目的是提供所有ＰＣＩ的相关证据，帮助医师在其日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益。
一．PCI 指证（一）稳定冠状动脉疾病（CAD）的PCI已有多个大规模随机临床试验证实，对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉疾病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞以外，ＰＣＩ可被视为几乎所有病变亚组中重要的最初再血管化方式（I A 类指证）。
对于无或轻微症状的患者，PCI 似乎并不优于单纯药物治疗（尤指他汀类）。
但AVERT 和RITA-2 试验的PCI 组支架使用率很低（30％和7.6％），也未提及噻氯吡啶、氯吡格雷或GPⅡb／Ⅲa 抑制剂。
有必要在支架时代以及药物洗脱支架时代，重新评价PCI、他汀以及联合PCI 和他汀的效果。
在单纯球囊扩张时代，CABG 优于PCI。
随着支架的大量使用，这种优势正在逐步消失。
慢性完全闭塞病变（CTO）仍是成功率较低、再狭窄率较高的PCI 病变，药物洗脱支架（DES）在这方面的价值尚未得到充分评估。
该指南将CTO病变的PCI 定为Ⅱa C 类指证。
根据AWESOME 试验和注册研究的结果，对外科高危病人行PCI被定为Ⅱa B 类指证。
既往有CABG 史的患者，PCI 可能优于重复CABG。
左室功能严重受损的患者似乎可以从PCI 受益，尤其对于有存活心肌证据的患者。
已有的多数临床试验资料显示，多支血管病变和／或糖尿病的PCI 效果逊于CABG。
这类患者的PCI 指证依旧为Ⅱb C类。
即将得到的药物洗脱支架临床试验资料可能改变这类指证。
无保护左主干病变仍应首选CABG。
仅在CABG 的围术期风险非常高的情况下才考虑PCI（Ⅱb C 类指证）。
抗血小板药物最全面的解析
小板的二次聚集量减少。
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西洛他唑抑制血小板聚集 的作用机理
血小板
血流切应力
Collagen ADP Serotonin
Epinephrine
西洛他唑
cAMP
刺激 传导
阿司匹林 Fibrinogen
Thrombin
TXA2
血小板
vWF GPIIb/ IIIa 拮抗剂
PDGF等
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发症未见明显增加，未观察到致死性出血或颅内出血，进一步证
实了长期抗血小板治疗的益处。
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特殊情况下的抗血小板治疗
1．ASA的替代治疗：ASA抵抗发生率约为5%～45%；部分PCI术后病人 因出现胃肠道刺激症状、眼底出血、诱发痛风等，不能耐受 ASA治疗；
个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，此
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阿司匹林抵抗的识别
血小板聚集率测定 Platelet Function Analyzer( PFA)-100
血小板血栓素生成测定
血小板表面抗原测定
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ASA抵抗的定义
阿司匹林抵抗（符合２条以上） *０.５mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率 ≥２０％ *５umol/lＡＤＰ诱导的血小板聚集率≥７０％ *快速血小板功能检测阿司匹林反应单位≥５５０
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3、支架金属表面生物—血液相容性降低，易诱发支架 内血栓形成。接受新的PCI技术，如血管内放射治疗、带膜
支架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的
内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。 4、接受PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉， 以及冠状动脉医院
PCI术后冠心病患者预后规范服用双联抗血小板药物治疗的分析
PCI术后冠心病患者预后规范服用双联抗血小板药物治疗的分析1.青岛大学医学院 266000；2.青岛大学附属医院黄岛分院 266000；3.诸城中医医院 262200【摘要】目的：观察并分析PCI术后冠心病患者预后规范服用双联抗血小板药物治疗对患者的预后影响。
方法：随机选取2012年2月 -2014年5月间本院接诊PCI术后冠心病节后双联抗血小板药物治疗的120例患者为研究对象，依据应用规范性分为2组，1组为正规服药组（n=80），另1组为非正规服药组（n=40）。
结果：相较于非正规组而言，正规服药组初级终点事件发生几率有明显降低（P＜0.05），次级终点事件发生几率则未见明显差异（P＞0.05）。
COX分级结果显示规范服用双联抗血小板药物有利于降低初级终点事件的发生，而对次级终点事件则无明显预测价值。
结论：PCI术后冠心病患者预后规范服用双联抗血小板药物有利于降低患者恶性心血管事件的发生几率，减少血栓形成的风险，提高患者的预后康复效果。
【关键词】经皮冠状动脉介入治疗术；抗血小板治疗；冠心病；效果抗血小板治疗是经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）后患者治疗的基础，其对降低缺血性并发症的发生具有积极意义，但因用药时间过长，患者往往会出现不规范用药的情况，从而降低了预后康复效果，增加了各类恶性心脑血管时间的发生几率[1]。
此次研究将以随机选取2012年2月 -2014年5月间本院接诊PCI术后冠心病节后双联抗血小板药物治疗的80例患者为研究对象，以便探究PCI术后冠心病患者预后规范服用双联抗血小板药物治疗对患者的预后影响，现报道如下。
1资料与方法1.1病例资料随机选取2012年2月 -2014年5月间本院接诊PCI术后冠心病节后双联抗血小板药物治疗的120例患者为研究对象，依据应用规范性分为2组，1组为正规服药组（n=80），另1组为非正规服药组（n=40）。
排除标准：同时存在中午诶血管疾病或栓塞性疾病的患者、患有严重栓塞性疾病的患者、患有肝肾功能严重障碍的患者、患有感染性疾病、恶性肿瘤或自身免疫性疾病的患者以及在参与此次研究前3个月内接受过手术治疗或进行过激素代替治疗的患者。
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读
冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板是治疗冠心病的关键。
在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。
如何选择药物？何时启动或停止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。
双抗治疗策略目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
1.缺血与出血风险评估表1总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素。
PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。
表1 PCI患者中高危血栓事件风险评估不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。
在特定的情况下，高缺血风险患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。
表2 P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐2.DAPT疗程高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可考虑延长DAPT疗程。
3.P2Y12受体抑制剂之间的转换对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180 mg，继以维持剂量90 mg bid治疗。
在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid 或60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。
在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。
考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换4.减少出血的关键措施表3 DAPT期间减少出血风险的措施推荐慢性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。
PCI术后抗血小板治疗策略
100–200
> 200
, . . 2003;108:1682-1687.
增加氯吡格雷剂量可进一步抑制血小板功能
2研究
氯吡格雷 600
随机化 成功
氯吡格雷 75
29
≥2h
氯吡格雷 150
31
0
30
血小板功能测定：光学比浊法；
J 2007 28(15):1814-9
2研究结论
150氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强
药物? Drug
疗程? Duration
剂量? Dosage
缺血事件、出血风险、依从性、价格
术后长期抗血小板治疗的剂量
剂量与疗效—荟萃分析结果
500-1500 160-325 75-150 <75
14.5% 11.5% 10.9% 17.3%
17.2% 14.8% 15.2% 19.4%
19%±3 26%±3 32%±6 13%±8
, . . 2003;108:1682-1687.
101-199
3109
13.6 9.8
≥200 4110
增加剂量可增加出血并发症
出血发生率 (%)
6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
2.6% 2.0%
< 100
P<0.001 3.5%
2.3%
4.9% 4.0%
氯吡格雷
抗血小板治疗的目的还在于预 防全身动脉粥样硬化血栓形成
: 术后需长期氯吡格雷治疗
%
复合终点:心性死亡或非致死性 (%)
6
0.01
5
4.9
4
3
2
1.3
1
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【普拉格雷】
➢ 作用机制：属第三代噻吩吡啶类 药物，在体内经多种肝酶代谢为活 性代谢物，后者与血小板表面P2Y12 受体不可逆结合，从而抑制ADP依懒 性血小板聚集。
➢ 临床运用：新型药物，临床运用 较少。
根据早年的多项临床大规模研究 显示，阿司匹林、氯吡格雷两者是 PCI患者的抗血小板治疗的基础药物 （熟称“双抗”）。
➢ 2003年药物洗脱支架（drug-eluting stent ，DES）投入临床使用
冠状动脉介入术的运用能有效缓 解心绞痛患者的症状，挽救心肌梗 死患者的生命 ，并改善其心功能及 生活质量，延长其寿命，这已经是 不争的事实！
但是……
支架对于人体来说是异物，置入 人体血管内容易引起血小板聚集而导 致血栓形成。这也是冠脉内支架置入 术失败的常见原因！
➢ 如果行急诊PCI术者或术前6h未服 用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600 mg负荷剂量，使其尽快达到高水平 的血小板抑制。
3、替罗非班
➢ 直接PCI患者无论术前是否应用过 氯吡格雷，术中均可应用替罗非班 。对于富含血栓病变的患者行PCI时 ，可以考虑冠状动脉内推注。
➢ 高危缺血风险的患者实施PCI时充 分权衡出血与获益风险后可考虑使 用替罗非班。
PCI术后临床事件
24h 24h—30d
30d—1y
＞1y
急性事件 亚急性事件
晚期事件 再狭窄
急性支架 亚急性支
内血栓
架内血栓
发生率0.6% 发生率 0.5%—18%
晚期支架内血栓 发生率15.8%
极晚期事件 再狭窄
疾病进展
极晚期支架内血栓
支架置入各个时间点均可发生支架内血栓
PCI患者血栓形成的高危因素
PCI患者抗血小板治疗的原则
➢ 术前准备治疗 ➢ 术后维持治疗
一、术前准备治疗
1、阿司匹林 ➢ 术前已接受长期阿司匹林治疗者应
在PCI前服用阿司匹林100~300 mg。 ➢ 以往未服用阿司匹林的患者应在
PCI术前至少2h，最好24 h前给予阿 司匹林300 mg口服。
2、氯吡格雷
➢ PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷 ，术前6h或更早服用者，通常给予 氯吡格雷300 mg负荷剂量。
二、术后维持治疗
➢ PCI术后阿司匹林100 mg/d长期维 持。
➢ 接受BMS置入的患者术后联合用氯 吡格雷75mg/d治疗至少1个月，最好持 续应用12个月。
➢ 置人DES的患者氯吡格雷服用至少 12个月。
➢ 但ACS患者，无论置人BMS或DES， 氯吡格雷服用至少持续应用12个月。
➢ 冠状动脉造影阴性或病变不需要进 行介入治疗者可停用氯吡格雷。
➢ 1929年德国医生Forssmann拍摄了第一张 心导管胸片
➢ 1953年Selding创立了经皮血管穿刺技术
➢ 1967年Judkins首次采用股动脉穿刺法进 行了冠状动脉造影
➢ 1977年德国Gruentzig首次施行了经皮冠 状动脉成形术（PTCA）
➢ 1986年Puol和Sigmart将第一枚冠脉支架 置入人体
➢ PCI术前给予负荷量氯吡格雷，是 否越早越好？
➢ 临床运用：适用于不稳定型心绞痛 或非Q波心肌梗塞患者，同时也适用 于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血 管成形术或冠脉内斑块切除术。
【西洛他唑】
➢ 作用机制：抑制磷酸二酯酶活性使 血小板内环磷酸腺苷(cAMP)浓度上 升，抑制血小板聚集；并可使血管 平滑肌细胞内的cAMP浓度上升，使 血管扩张，增加末梢动脉血流量 。
【阿司匹林】
➢ 作用机制：通过对环氧酶(COX)-l 的 作用直接抑制TXA2 合成，抑制血小 板黏附聚集活性。
➢ 临床运用：如无用药禁忌证，慢性 稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹 林 ，PCI术后阿司匹林长期维持，推 荐剂量75-150mg/d 。
【氯吡格雷】
➢ 作用机制：与血小板膜表面ADP受体结 合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而抑制血小板相 互聚集。
PCI患者的抗血小板治疗
嘉兴市第一医院
PCI术的概念
➢ 经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)主要包括 经皮冠状动脉球囊血管成形术 、冠 状动脉支架置入术、冠状动脉旋磨 术、冠脉内血栓抽吸术、激光冠状 动脉成形术、冠状动脉内定向旋切 等，目前前两者在临床上运用最为 广泛。
➢ 过早停用抗血小板药物 ➢ 患者合并有糖尿病、高脂血症、吸烟等
容易形成血栓的高危因素。 ➢ PCI过程中操作不当导致内皮损伤，启动
凝血过程，导致局部血栓形成。 ➢ DES释放的药物可抑制血管平滑肌的增生
，降低内皮化速度，同时易诱发血栓的形 成。
曾有随访研究发现，过早的停用 抗血小板药物是DES置入术后支架 内血栓最强的独立预测因子！！
➢ 对于口服阿司匹林不能耐受的患者 可用氯吡格雷75mg/d替代。
关于PCI术抗血小板治疗的几个问题讨论
➢ 对于长期服用氯吡格雷75mg维持剂 量的患者PCI术前加服负荷量有必要 吗？
有研究显示，对于长期服用氯吡格雷 的患者，PCI术前再次服用负荷量不能进 一步获益，但也不增加出血风险，如果行 PCI术前已应用75mg/d氯吡格雷5—7天以 上，其可能与应用300mg氯吡格雷负荷量 的效果相似，不再给予负荷量。
➢ 临床运用：在ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)、不稳定性心绞痛(UA)/非ST 段抬 高型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介 入(PCI)治疗的患者中广泛应用，推荐剂量 75mg/d 。
【替罗非班】
➢ 作用机制：阻止纤维蛋白原与糖蛋 白IIb/IIIa结合，因而阻断血小板的交 联及血小板的聚集。
Iakovou I,et al.JAMA ,2005,293:2126-2130.
因此……
PCI患者的抗血小板治疗不容忽视 。患者无论是术前还是术后，无论 置入的是金属裸支架（BES）还是药 物支架（DES）均需要规范的抗血小 板治疗。
抗血小板药物
➢ 阿司匹林 ➢ 氯吡格雷（波立维） ➢ 双嘧达莫（潘生丁） ➢ 替罗非班（欣维宁）