缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总

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缺血性脑卒中诊治指南用药解析

脑血栓形成脑梗塞（死）腔隙性梗死
脑出血
脑栓塞有多时互兼
蛛网膜下腔出血
1.1 脑卒中的概念及分类
临床专业术语，又称中风，是一组以急性起病，局灶性或弥散性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病，包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞（死）。
脑梗塞分类
包括2种类型（概念完全不同）： 1、脑血栓形成：脑部原位血栓形成 2、脑栓塞：由脑外（心或肢体形成血栓）随血液
☆ 高血压
☆ 糖尿病 ☆ 高脂血症
☆ 吸烟饮酒，多盐 ☆ 长期服用口服避孕药
【病因和发病机制】 1.微栓塞主要病因。颈部大动脉管壁粥样硬
化斑块脱落的微栓子进入颅内血管，引起微栓子在脑内末梢小动脉内停滞，不久碎裂随血液流走。 2.椎动脉受压突然而急剧的头部或颈部伸屈，可压迫粥样硬化的椎动脉，减少脑血流量，引起TIA，尤其在颈椎病的基础上易发生。
2.中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014版）概略
一、评估和诊断(医生) 二、一般处理
① 吸氧与呼吸支持 ② 心脏监测与心脏病变处理 ③ 体温控制 ④ 血压控制 ⑤ 血糖控制
三、特异性治疗* 四、并发症处理* 五、早期康复六、早期开始二级预防
3.特异性治疗
3.1 改善脑循环 ① 溶栓： ② 抗血小板： ③ 抗凝： ④ 降纤： ⑤ 扩容： ⑥ 扩张血管：
酶（6小时内用？） 2. 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班（推荐） 3. 抗凝：肝素、低分子肝素、水蛭素、阿加曲班（不推
荐无选择的抗凝）
4. 降纤：降纤酶、巴曲酶、安克罗酶、蚓激酶 5. 扩容：（血液稀释），一般不推荐 6. 扩张血管：一般不推荐 3.2 神经保护：钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂、依达拉奉、胞二磷胆碱

早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能及认知功能的影响

早期应用双抗血小板联合丁苯酞治疗急性缺血性脑卒中对患者神经功能及认知功能的影响急性缺血性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，它会给患者的神经功能和认知功能带来严重的影响。

针对这一问题，近年来，越来越多的研究发现，早期应用双抗血小板联合丁苯酞可以有效改善患者的神经功能和认知功能。

本篇文章将探讨这一治疗方案对急性缺血性脑卒中患者的影响，以及其可能的机制。

1. 双抗血小板联合丁苯酞治疗的意义急性缺血性脑卒中是由于大脑血流灌注不足导致脑组织的缺血和缺氧，从而引起脑组织损伤和功能障碍的一种疾病。

治疗急性缺血性脑卒中的首要任务就是尽快恢复脑血流灌注，保护脑细胞免受进一步损害。

在这方面，抗血小板药物和丁苯酞被认为是两种非常重要的药物，它们可以通过不同的途径来改善脑血流灌注，减轻脑组织损伤，从而促进患者的康复。

抗血小板药物主要通过抑制血小板聚集和血栓形成来改善脑血流灌注，减少缺血性损伤。

而丁苯酞则被认为可以通过扩张血管、改善微循环功能，提高脑组织的氧供，从而减轻脑损伤。

联合应用双抗血小板和丁苯酞可以在一定程度上互补对脑血流的促进作用，发挥出协同效应，有望更好地保护脑细胞，促进患者的神经功能和认知功能康复。

2. 早期应用双抗血小板联合丁苯酞的神经保护作用研究表明，早期应用双抗血小板联合丁苯酞对急性缺血性脑卒中患者有明显的神经保护作用。

一项最新的临床研究发现，与单独使用抗血小板药物相比，早期联合使用双抗血小板和丁苯酞可以显著减少患者的神经功能损伤，改善患者的神经功能恢复情况。

具体表现为联合治疗组的患者在卒中后的神经功能评分明显高于单药治疗组，差异具有统计学意义。

进一步的研究还发现，早期联合应用双抗血小板和丁苯酞可以降低患者的缺血性脑损伤面积，减少脑梗死体积，这可能是其改善神经功能的主要机制之一。

联合治疗还能够显著减轻脑组织的炎症反应，降低神经元凋亡的发生率，从而保护脑细胞免受损伤，促进神经功能的恢复。

3. 早期应用双抗血小板联合丁苯酞对认知功能的影响除了对神经功能的保护作用外，早期应用双抗血小板联合丁苯酞还对脑卒中患者的认知功能有一定的改善作用。

缺血性脑卒中双重抗血小板治疗

双重抗血小板治疗CLAIR研究（香港中文大学黄家星教授主持的亚洲多中心RCT,颅内动脉狭窄为主）在阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗组中，在7天的疗程中，无颅内出血，仅有2（2/47）有轻微的外周出血。

CARESS（英国Marks主持的欧洲多中心RCT，颅外动脉狭窄为主）: 在阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗组中，在7天的疗程中，无颅内出血，仅有2（2/51）轻微的外周出血。

CHANCE研究是迄今全球最大型多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照小卒中和TIA临床研究，由王拥军教授发起。

研究纳入中国114个中心5170例≥40岁的TIA或小卒中患者。

在症状发生24小时之内给予小剂量阿司匹林（第1天75~300mg，之后75mg/d）加安慰剂或者氯吡格雷联合相同剂量的阿司匹林治疗21天（氯吡格雷起始剂量300mg，之后75mg/d）。

结果显示，治疗后90天内，双抗治疗组8.2%患者和单抗治疗组11.7%患者出现卒中再发。

随访期间，双抗组7例患者（0.3%）、单抗组8例患者（0.3%）发生中度或重度出血。

出血性卒中的发生率相同（0.3%）。

2.目前急性期双抗治疗一般仅限于轻微组中(小卒中，通常定义NIHSS 3分以下)。

尚缺乏在中重度缺血性卒中患者中的临床试验。

结合文献与我们自己的经验，应注意：（1）抗使用时间过长,一般不超过三个月，否则颅内出血风险显著增加（MATCH研究，Lancet, 2004）。

（2）对高危的梗塞出血转化的患者（如血糖、血压显著升高，梗塞面积较大、神经功能缺损严重）慎用双抗治疗。

（3）对高危的胃肠道出血风险者，应同时给予胃粘膜保护药或者制酸药。

3．一旦出现严重出血（如消化道大出血、颅内出血等）及时停用抗血小板治疗。

根据欧洲ECASS I 研究，对于梗塞边缘轻微渗血者（如属于HI1 及 HI 2型）（下图上面两种）可继续使用抗血小板，但宜改为单抗。

如为PH1\PH2型（下两种），应即刻停用抗血小板药物，必要时需脑外科会诊手术。

中国缺血性脑卒中二级预防指南

危险因素控制脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。

一、高血压[推荐意见]（1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。

由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。

（4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。

二、脂代谢异常[推荐意见]（1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。

有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L （70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。

2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南(全文)

2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。

急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。

目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。

对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。

静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。

自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。

基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。

2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。

近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。

急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。

缺血性卒中二级预防的专科特异性诊疗指南

▪ 不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中患者，可以考虑抗血小板治疗。
▪ 对于植入人工心脏机械瓣膜的缺血性卒中患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。
外科手术或血管内介入治疗
1. 颈动脉颅外段严重狭窄 ▪ 对于1个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄
其他特殊情况治疗
1. 动脉夹层 ▪ 颅外颈动脉和椎动脉夹层的缺血性卒中患者，建议至少进行3~6
个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发，可以考虑支架置入术； ▪ 如果不具有血管内介入治疗指征或血管内介入治疗失败，可考虑外科手术治疗。
其他特殊情况治疗
2. 卵圆孔未闭（PFO） • PFO可见于15%~25%的成年人中，与青年人的隐源性卒中密切相关。建议 ① 伴有PFO的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。 ② PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁
▪ 颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS 治疗。 ▪ 当缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再
通禁忌证，应在2周内进行手术。 2. 颅外椎动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术。
外科手术或血管内介入治疗
3. 锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或者头臂干病变引起的缺血性卒中患者，如果内科药物治疗无效，且无手术禁忌证，可行支架置入术或外科手术治疗。 4. 对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严格和慎重。
抗栓治疗
2. 心源性栓塞性缺血性卒中（1）伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中患者推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持国际标准化比值（INR）在2.0~3.0。 ▪ 除机械心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并心房颤动患

双抗治疗可能获益更多的7类缺血性卒中人群

Lancet Neurol 2010; 9: 489–97
小结
所以，对于临床上颅内外动脉狭窄合并微栓子信号阳性的患者，使用为期1周的双抗治疗会较阿司匹林单药获益更多。
主要终点: 3个月新发卒中(缺血性/出血性)风险
100% 无卒中复发生存率 95%
HR：0.68 (95%CI: 0.57-0.81)，P<0.001
氯吡格雷+阿司匹林
90%
32%
32%
阿司匹林
85% 0%
0
30
60
90
单位：天
多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究
N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.
l 应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21 d（氯吡格雷首日负荷量 300 mg），随后氯吡格雷单药治疗(75 mg/d)，总疗程为90 d。 l 此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、 A级证据）。
中华医学杂志. 2014;94(27):2092-6
双抗治疗可能获益更多的缺血性卒中人群
入选标准
l 发病24h内的TIA/轻型卒中患者
给药方案
l 双抗组：氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+之后75mg）+阿司匹林 90天 l 单用阿司匹林组
l 发病24h内的高危 TIA/轻型卒中患者高危TIA患者（ABCD2 ≥4）轻型卒中患者（NIHSS≤3）
l 双抗组：
Day 1：氯吡格雷负荷剂量 300mg+阿司匹林75-300mg Day 2-21：氯吡格雷75mg+ 阿司匹林75mg Day 22-90：氯吡格雷 75mg
入组患者：发病30天内的非致残性缺血性卒中且存在颅内大动脉严重狭窄70~99%的患者 R

脑卒中双抗标准的8个要点

脑卒中双抗标准的8个要点脑卒中双抗标准的8个要点引言：脑卒中，也被称为中风，是一种突发的神经系统疾病，其主要类型包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

脑卒中是全球范围内最常见的致残和致死疾病之一。

双抗标准是指在急性缺血性脑卒中患者中同时给予阿司匹林和他汀类药物治疗。

本文将探讨脑卒中双抗标准的八个要点，帮助我们更好地理解和应用这一标准。

一、双抗标准的概念：双抗标准是指将阿司匹林和他汀类药物联合应用于急性缺血性脑卒中患者。

阿司匹林是一种抗血小板聚集的药物，可以减少血小板在脑血管中的凝聚，预防脑梗死的再次发生。

他汀类药物是一类降低胆固醇的药物，可以改善血管壁的稳定性，减少动脉粥样硬化斑块的形成，从而降低脑卒中的风险。

二、双抗标准的适应症：双抗标准适用于急性缺血性脑卒中患者，即由于脑血管阻塞导致的脑梗死。

对于这类患者，双抗标准可以有效地降低再次发生脑梗死的风险，并改善患者的生存和生活质量。

三、双抗标准的时间窗：双抗标准的应用时间窗是指从发病的时间起算，一般在发病后的72小时内开始应用。

早期应用双抗标准可以最大限度地发挥药物的治疗效果，减少脑梗死的范围和程度，提高患者的恢复率。

四、双抗标准的用药剂量：阿司匹林的常规剂量为每天75-325毫克，可以通过抑制血小板聚集来预防血栓形成。

他汀类药物的剂量根据患者的具体情况而定，一般以降低胆固醇为目标，常用的他汀类药物包括辛伐他汀和氟伐他汀。

五、双抗标准的安全性：双抗标准的应用是相对安全的，但仍需关注一些常见的不良反应。

阿司匹林可能会引起胃肠道出血，因此在应用过程中需要监测患者的胃肠道情况。

他汀类药物可以导致肝功能异常和肌病症状，因此需要定期进行肝功能和肌酶检测。

六、双抗标准的疗效评估：通过疗效评估可以判断双抗标准的有效性和安全性。

常用的评估指标包括脑梗死的再发率、生活质量和神经功能恢复情况等。

通过监测这些指标的变化，可以对患者的疗效进行评估，并在必要时调整治疗方案。

七、双抗标准的长期维持治疗：对于急性缺血性脑卒中患者，双抗标准的治疗不仅仅是一个短期的措施，更需要长期维持。

缺血性卒中双抗治疗

3-6m
证据 CAPRIE CHANCE亚组研究
心脏证据
卒中二级预防
卒中二级预防策略应包括缺血性卒中或 TIA 抗栓治疗、发生卒中的房颤患者抗栓治疗、颈动脉评估；还应注意危险因素的长期管理，包括血压、血脂、血糖管理、戒烟、焦虑抑郁和认知改变的管理、睡眠呼吸暂停的管理、症状评估和管理等。
氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林 75-
100mg/d
21d双抗+90d 氯吡格雷
90d 长期
CHANCE 2013 FASTER 2007
SMAPPRRIS2013 VISSIT 2015 ACTIVEA 2009
表格
人群
双抗方式
疗程
证据
6m内非致死性脑梗死或TIA合并主动脉弓斑块者（≥4mm）或移动血栓/斑块
பைடு நூலகம்
氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林 75mg/d
颈内动脉和椎动脉颅外段夹层
7d内症状性颅内外大动脉狭窄TCD微栓子信号阳性（大动脉：动脉到动脉栓塞）
氯吡格雷、阿司匹林、华法林或两两联合
氯吡格雷300mg负荷+75mg/d 阿司匹林75160mg/d
长期双抗与抗凝相当，但致死性出血率低于抗凝，建议不超过3m 90d
7d
ARCH 2013
CADISSⅡ 2015 CARESS 2009 CLAIR 2011
表格
人群
双抗方式
疗程
阿司匹林临床抵抗合并DM、PDA等高危因素拟过度氯吡格雷
颈内动脉支架植入（金属支架）
假双抗：等待高危 5-7d换药因素判断后决定停用那种单抗
急诊（氯吡格雷
300mg）择期（75mg：5-7d）

急性缺血性脑卒中双抗治疗后转化为严重脑出血3例

512017年4月第24卷第7期·病例报告·急性缺血性脑卒中双抗治疗后转化为严重脑出血3例洪文武王发明庞伟茂基金项目：台州市科技计划项目（1601KY59）作者单位：317200 浙江中医药大学在职研究生（洪文武）；天台县人民医院神经内科（王发明、庞伟茂）通信作者：洪文武，Email:346137517@缺血性脑卒中急性期使用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗疗效好，同时不增加脑出血并发症[1]。

新近指南亦推荐对美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS ）评分≤3分的患者使用双抗。

脑白质疏松（LA ）与缺血性脑卒中后双抗引起出血风险是否相关？我院收治的急性缺血性卒中患者中发生3例双抗治疗后脑出血致死，现报道如下：1 病例资料例1 患者男，79岁。

既往有高血压病病史10余年；吸烟史40余年，每日约20支；饮酒史40余年，每日白酒约1两。

因“突发右侧肢体无力4天”于2015年3月10日入院。

查体：BP 165/86mmHg ，心率80次/min ，律齐；神志清，口齿含糊，眼球活动自如，眼震阴性，视野正常；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力V 级，两侧深浅感觉正常，双侧巴氏征阴性。

洼田饮水试验0级，NIHSS 评分1分。

入院前门诊头颅CT 示多发腔隙性脑梗死。

入院诊断：脑梗死，3级高血压病，极高危。

入院后头颅MRI 示，多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘，轻度老年性脑改变（图1）。

PLT 、凝血功能、生化全套均未见明显异常。

治疗予口服拜阿司匹林片0.1g 、氯吡格雷片（波立维）75mg ，每日1次；脑梗死常规治疗。

患者症状稳定，第2天启动降压治疗，血压控制在140/90mmHg 左右，病情逐渐好转，口齿变清。

3月15日晚，患者突发意识障碍、呼吸困难，双侧瞳孔不等大，急查头颅CT 示大面积脑出血（图2）。

例2 患者男，70岁。

既往高血压病病史10年，脑梗死病史10余年；吸烟史30余年，每日约10支；否认饮酒史、糖尿病病史。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。

本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。

一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。

副作用包括胃肠道不适和出血风险。

2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。

剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。

3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。

推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。

二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。

同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。

2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。

此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。

3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。

同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。

4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。

这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。

三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。

2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。

双抗在缺血性卒中的应用

吡格雷的疗效会受到影响，相比非LOF基因携带者，卒中的复发风险高出了92%。
试3）验作纳入用了消年失龄时≥间40:岁且作携用带消LO失F基时因间的也轻型更卒短中，或仅TI需A患者3～，5在症天状。发作24小时内按1:1随机将患者分组4），代第一谢组途患径者:接不受同给予于替氯格吡瑞格洛雷（第，1替日1格80瑞mg洛，第经2由~90日CY每P3日A两4 次代，谢每，次不90m受g）C和Y氯P2吡C1格9雷基安因慰剂型的治影疗响，，另因一此组，接受根氯据吡最格新雷的（第C1H日A3N0C0Em-g2，第研2究~90，日可每以日一作次为，对每于次75CmYgP）2C和1替9 格等瑞位洛基安因慰剂缺治失疗患；者
吲哚布芬
独特“双抗”之一：抗血小板
➢ 选择性：抑制血小板COX-1，使血栓素 A2生成减少；较低抑制内皮前列环素的生成，胃肠反应更少。
➢ 可逆性：可逆抑制血小板聚集，停药24 小时恢复血小板功能。
➢ 多途径：同时抑制二磷酸腺苷(ADP)、肾上腺素、血小板活化因子(PAF)、胶原和花生四烯酸（AA）。
时停药即可进行外科手术。
阿司匹林仍是目前心脑血管疾病一/ 二级预防的首选。
只有在患者不耐受阿司匹林或存在阿司匹林禁忌证时，才考虑换用吲哚布芬或其它抗血小板药物治疗。
Hale Waihona Puke 氯吡格雷1）机制: 氯吡格雷经过 CYP450 酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制 ADP 与血小板 P2Y12 受体的结合，从而抑制血小板的聚集。 2）起效时间: 氯吡格雷的起效时间为 2～8 小时，由肝脏代谢，半衰期为 8 小时。 3）功能恢复时间: 同阿司匹林类似，血小板正常功能的恢复速度与血小板的更新一致，约7～10 天。 4）代谢途径: 氯吡格雷部分经由肝脏代谢，经 CYP2C19 代谢为活性产物。根据已经鉴定的基因型， CYP2C19 基因通常被归类为超强代谢（*1/*17，*17/*17），快代谢（*1/*1），中等代谢（*1/*2， *1/*3）及弱代谢（*2/*2，*2/*3）。因此，对于携带 *17 等位基因的患者，应该注意其出血风险；对于中等代谢的患者，可以考虑增加剂量或者换用其他药物；对于弱代谢的患者，可以考虑直接换用其他药物。 5）合并用药: 由于氯吡格雷经由 CYP2C19 代谢，因此，应该避免与 CYP2C19 抑制剂合用，如: 质子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）、抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）、抗癫痫药（卡马西平、奥卡西平）、抗抑郁药（氟西汀、氟伏沙明、吗氯贝胺）、抗血栓药（氯苄吡啶）、抗组胺药（西咪替丁）以及抗生素（环丙沙星、氯霉素）。患者如果需要使用质子泵抑制剂，可以使用泮托拉唑、兰索拉唑，也可使用除西咪替丁以外其他抑制胃酸分泌的药物。

2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南全文

2022中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA ）是最常见的脑血管病类型，占比超80%o循证而有效的二级预防策略是减少患者复发、致残和死亡的重要手段。

中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织相关专家在《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》基础上，结合近8年来我国的临床实践和国内外相关的循证医学证据，制订了《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》。

本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。

危险因素控制A局血压A推荐意见：（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg , 如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据）。

（2 ）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐A级证据）；对于血压＜140/9OmmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据）。

（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至13OmmHg 以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B 级证据）；对于由卢页内大动脉狭窄（70%~99% ）导致的缺血性卒中或TIA患者，如患者能耐受,推荐收缩压降至14OmmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（口级推荐，B级证据）；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响（IV级推荐，D级证据）。

（4 ）降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素（n级推荐，B级证据）。

A高胆固醇血症A推荐意见：（1 ）对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，LDL-C水平≥2.6mmol∕L （1000mg∕L ）,推荐给予高强度他汀治疗（他汀类药物及降脂强度详见表1 ）,以降低卒中复发风险（I级推荐，A级证据）。

缺血性卒中急性期抗血小板药物治疗AHAASA指南解析(全文)

缺血性卒中急性期抗血小板药物治疗AHA/ASA指南解析（全文）美国心脏学会(American Heart Association, AHA)和美国卒中学会(American Stroke Association, ASA)在2005年颁布了新的缺血性卒中急性期治疗指南[1],新指南在2002年指南基础上对急性期缺血性卒中从病史、体格检查、诊断及治疗等方面的新进展进行了概述。

在目前循证医学证据基础上,新指南提出绝大部分缺血性卒中患者应在卒中发生24~48小时以内尽早服用小剂量阿司匹林(Ⅰ级证据,A级推荐),其他快速起效的抗血小板药物,如阿昔单抗、氯吡格雷,仍需要进一步研究以明确其在急性期的疗效,阿司匹林仍是缺血性卒中急性期唯一有循证医学依据的抗血小板药物。

2006年2月AHA/ASA在Stroke上颁布了最新的脑梗死/TIA二级预防指南[2],推荐在非心源性缺血性卒中抗血栓治疗中,阿司匹林、阿司匹林与缓释潘生丁合剂以及氯吡格雷都是可接受的选择,并且三者的安全性相似。

同时指出阿司匹林是抗血小板药物中循证医学证据最充分的药物。

本文主要针对2005年缺血性卒中急性期治疗指南中抗血小板药物治疗部分进行解析。

阿司匹林在缺血性卒中急性期的循证证据目前缺血性卒中急性期应用阿司匹林治疗有2项大型随机临床对照研究,即国际卒中试验(International Stroke Trial,IST)[3]和中国急性卒中试验(Chinese Acute Stroke Trial,CAST)[4],均发表于1997年的Lancet杂志。

这两项大型随机临床试验奠定了阿司匹林在缺血性卒中急性期治疗中的地位。

IST在36个国家的467家医院展开,共纳入19435例发病48小时以内的急性缺血性卒中患者,治疗组即刻给予阿司匹林300 mg,继以阿司匹林300 mg/日,对照组口服安慰剂,治疗14天。

结果显示,阿司匹林组受试者死亡率显著低于对照组(P=0.03,每1000例减少14例死亡),14天卒中复发率显著低于对照组(2.8％对3.9％),而出血性卒中两组间无显著性差异(0.9％对0.8％)。

2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南

2024中国缺血性卒中TIA二级预防指南中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南是基于当前国内外研究成果和专家共识，旨在提供缺血性卒中和TIA患者的二级预防策略，并降低卒中复发风险。

以下将详细介绍该指南的内容。

缺血性卒中和TIA的二级预防主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗、控制危险因素和积极进行康复干预。

抗血小板治疗是缺血性卒中和TIA二级预防的首选治疗方法。

对于没有禁忌症的患者，可选用阿司匹林作为首选药物。

对于不耐受阿司匹林或者有明确高度的血栓形成风险的患者，可选用氯吡格雷或双嘧达莫。

对于有明确高危因素的患者，可以考虑联合使用两种抗血小板药物。

抗凝治疗主要适用于存在心房颤动、动脉粥样硬化相关的缺血性卒中和TIA患者。

非瓣膜源性心房颤动患者可选用华法林或新型口服抗凝药物（DOACs）。

对于瓣膜源性心房颤动患者，建议使用华法林。

控制危险因素是非常重要的二级预防措施。

包括控制高血压、控制血脂异常、控制糖尿病、控制高尿酸血症等。

对于患者的血压控制目标是降低至＜140/90 mmHg，或者低于130/80 mmHg，特别是存在糖尿病、蛋白尿、肾病等高危情况下。

血脂控制的目标为LDL-C ＜2.6 mmol/L，特别是有冠心病、外周动脉疾病等高危人群。

糖尿病的控制目标是HbA1c＜7%，高尿酸血症的控制目标是尿酸＜360 umol/L。

此外，戒烟、戒酒以及控制体重也是必要的。

康复干预是缺血性卒中和TIA的重要阶段，它有助于加强患者的康复和改善生活质量。

康复干预包括物理治疗、语言治疗、职业治疗等。

通过积极参与康复，患者可以提高神经功能恢复和生活能力，减少残疾。

此外，缺血性卒中和TIA的二级预防还应加强患者的教育和管理。

患者和家属需要及时了解卒中的知识和预防措施，定期复诊并进行健康管理，及时处理潜在的危险信号。

总之，缺血性卒中和TIA的二级预防是一个系统、综合的过程，需要全面、个体化的治疗措施。

通过合理的药物治疗、控制危险因素和积极参与康复干预，可以有效降低卒中的复发风险，提高患者的生活质量。

缺血性卒中何时使用双抗？丨协和神经科基本功

缺血性卒中何时使用双抗？丨协和神经科基本功
不同抗血小板药物通过对不同靶点的作用抗血小板聚集，减少白色血栓的形成。

双重抗血小板治疗，即同时使用两种不同的抗血小板药物，通常为两种不同机制的抗血小板药。

对于部分急性缺血性卒中，双抗能够有效预防卒中复发，同时也有增加出血的风险，因此不能无选择无期限地应用双抗。

抗血小板治疗的临床研究史上，已有许多临床试验为双抗治疗提供了证据，但试验的入组标准、药物用法和疗程、临床终点指标及结局不尽相同，虽部分在指南中有所体现，但临床医生在运用双抗治疗时仍存在许多误区及盲点。

本文总结了关于双抗在缺血性卒中的应用建议。