麻醉药品印鉴卡申请所需材料
申请《印鉴卡》
三、具体要求：（一）申请《印鉴卡》换发的医疗机构应当符合下列条件：1、有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；2、具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；3、有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；4、有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。
（二）申请《印鉴卡》的医疗机构需提交如下材料：1、《印鉴卡》申请表（一式二份，见附件2）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；3、与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；4、经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员的相关证书原件、复印件；5、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师的资格证书、执业证书原件、复印件；6、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、管理制度；7、上一周期（前三年）麻醉药品、第一类精神药品使用与管理情况总结。
8、提交医疗机构第一类麻醉药品、精神药品印鉴卡基本信息表（见附件3）加盖医疗机构以及主管卫生行政部门公章，并同时上报电子版。
附件1：《南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用<印鉴卡>现场审验评分标准》附件2：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表附件3：《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表》二〇一一年四月二十日附件1：南阳市卫生局换发麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》现场审验评分标准- 3 -- 4 -- 5 -附件2：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》（换发）申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
附件3：医疗机构麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡基本信息表注：应当配备工作责任心强、业务熟悉的药学专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的采购、储存保管、调配使用及管理工作，人员应当保持相对稳定（《医。
麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡申请资料(全)
七、非长期使用麻醉药品和第一类精神品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。
八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为一次常用，仅限于医疗机构内使用。
四、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。
五、应当对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、品名、规格、用药数量。专册登记保存期限为3年。
卫生院麻醉药品、第一类精神药品验收制度
一、麻醉药品和第一类精神药品入库实行双人验收。
二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。
三、入库验收应当采用专簿记录，包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。
卫生院麻醉药品、第一类精神药品
管理机构和人员的管理
一、管理机构
1、建立（并发文）麻醉、精神药品管理机构，由分管院长负责，医务科、药剂科、护理部等部门参加的麻醉、精神药品的管理机构。
2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储备量的部门(药库、病区药房、病区)都应指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。
六、门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。
麻醉药品、第一类精神药品申请资料
麻醉药品、第一类精神药品申请材料
一、《印鉴卡》申请表
二、医疗机构执业许可证（无需提供，医疗机构网查询）
三、麻醉药品和第一来精神药品安全储存设施情况及管理制度
四、采购人员身份证及其药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识培训考核合格证明。
培训和考核对象为医疗机构执业医师。
培训单位也可以结合当地实际情况，将相关药学专业技术人员纳入培训对象。
培训和考核内容包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡>管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定；
（二）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；
（三）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；
（四）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
（五）医源性药物依赖的防范与报告；
（六）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。
五、药学部门负责人的药学专业证明及药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识的培训考核合格证明（此药学部门负责人应具有本科以上学历及本专业高级技术职务任职资格）
六、从事调配麻醉药品、第一类精神药品药学专业人员花名册≥2人，及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明，应提供专业技术任职资格证书原件、核对退回。
七、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的执业医师花名册。
应提供执业证书原件核对后退回及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明。
八、委托他人办理的还应提供授权委托书及代理人身份证原件及复印件。
医疗机构印鉴卡申请报告
一、报告概述尊敬的审批部门：我单位根据《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）及《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》（卫医发[2005]421号）的相关要求，现将我单位申请《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》的相关情况报告如下，请审批。
二、单位基本情况1. 单位名称：XX医院2. 医疗机构类别：综合医院3. 医疗机构执业许可证号：XXXXXXX4. 地址：XX省XX市XX区XX路XX号5. 联系人：张三6. 联系电话：138XXXX5678三、申请理由1. 医疗需求：近年来，随着医疗技术的不断发展，我单位在临床诊疗过程中，对麻醉药品和第一类精神药品的需求日益增长。
为满足患者需求，提高医疗质量，确保医疗安全，我单位申请取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
2. 医疗保障：取得《印鉴卡》后，我单位将严格按照国家相关规定，对麻醉药品和第一类精神药品进行严格管理，确保药品安全、有效，为患者提供优质的医疗服务。
四、申请条件1. 诊疗科目：我单位具备与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目，如疼痛科、麻醉科、神经外科等。
2. 药学专业技术人员：我单位配备有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员，负责药品的采购、储存、发放等工作。
3. 执业医师：我单位拥有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，能够根据患者病情开具相关处方。
4. 安全储存设施和管理制度：我单位设有专门的麻醉药品和第一类精神药品储存设施，配备有符合规定的温湿度控制、防火、防盗、防潮等设施。
同时，我单位制定了完善的麻醉药品和第一类精神药品管理制度，确保药品安全。
五、申请材料1. 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（附件1）2. 《医疗机构执业许可证》副本复印件3. 麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度4. 市级卫生行政部门规定的其他材料六、承诺1. 我单位承诺，在取得《印鉴卡》后，将严格按照国家相关规定，加强麻醉药品和第一类精神药品的管理，确保药品安全、有效。
2018年麻醉药品印鉴卡申请所需材料
单位（签章）：
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册
编号 姓 名 性别 年龄 科别
职称
执业类别 执业级别 执业范围
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ备注
审核批准负责人： 注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
go
填表人：
年月日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
医疗机构名称 变更具体项目
变更前情况
法定代 表人
变更后情况
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡 需要提交的资料
一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》 ，应当提交 下列材料： （一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表； （二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后 退回）； （三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制 度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置） ，存放麻醉 及精神药品库房或保险柜照片； （四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》 （五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》 原件及复印件， 医师资格证书及医师执业证书原件及复印件 （原件审 核后退回）； （六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技 术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回） ； （七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回） ；
变更医疗机构地址： 公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文 件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、 租赁合同；
变更医疗机构法定代表人（负责人） ：需提交有关部门的任命文 件或股东会议决议、 医疗机构负责人的身份证复印件， 并在《印鉴卡》 “项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责 人）的亲笔签名及加盖印章；
麻醉药品申请书
荆州市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请书申请单位（盖章）：申请日期：2014年1月17日目录根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料:1、《印鉴卡》申请表（附表1）；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）；3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）；5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）；6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）；7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）；各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告荆州市卫生和计划生育委员会：荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。
医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。
管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。
医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
医院麻醉科开设全身麻醉、硬脊膜外麻醉及各种神经阻断术、癌症疼痛控制、手术后阵痛等诊疗服务。
医院以上诊疗服务需使用麻醉药品与第一类精神药品，因此荆州普爱康复医院依照《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》特向荆州卫生和计划生育委员会提出申请，办理《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》。
申请变更麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡所需材料
申请变更麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡所需材料申办材料：1、单位书面申请（加盖单位公章）；2、《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；3、原《麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡》原件及复印件（加盖单位公章）；4、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；5、涉及单位法人变更事项，需提交法人任、免文件复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；6、涉及医疗机构负责人、药学部门负责人、药品采购人员变更事项，需提交单位任、免文件原件、复印件或相关证明，提交相关人员的执业证书、职称证书、身份证复印件，药学负责人还需提供毕业证书复印件（加盖单位公章及县（市、区）卫生局公章）；7、所有新变更的人员（包括法人、医疗管理负责人、药学负责人、采购人员、有处方权的医师），均需要填写《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》。
附件一：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》人员变更申请表附件二：《安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷》二○一三年五月十日附件一：附件二： 安阳市医疗机构临床医师麻醉药品和精神药品处方权资格考试试卷 医院名称:＿＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿分数：＿＿＿一、单选题30分（共10题，每题3分）1、医疗单位对麻醉药品管理要有＿＿措施，处方专用帐册保存应当在药品有效期满后不少于＿＿年。
( )A 、“三专”；两年B 、“五专”；三年C 、“三专”；三年D 、“五专”； 两年2、《处方管理办法》第二十六条规定：对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸哌替啶处方为＿＿常用量，仅限于医疗机构内使用。
（ ）A 、1次B 、1日C 、3次D 、3日3、下列药品中，镇痛无封顶作用的是?（ ）A 、强痛定B 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）C 、曲马多D 、哌替啶4、下列哪种药品是世界卫生组织推荐使用的癌症三阶梯止痛治疗的第三阶梯药品？（ ）A 、度冷丁B 、吗啡C 、强痛定D 、阿司匹林5、WHO 将下列哪种药物列为癌症疼痛不推荐使用的药物? （ ）A 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）B 、硫酸吗啡口服溶液C 、度冷丁D 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）6、自控镇痛法（PCA ）是一种新的疼痛治疗技术，下列药物血药浓度曲线最接近PCA 的药物是?（ ）A 、吗啡注射液B 、芬太尼贴剂C 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）D 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）7、按照NRS （数字分级法）疼痛评分，下列表示无痛的是?（ ）A 、10分B 、5分C 、0分D 、7分8、阿片类药物（如吗啡）特效的中毒解救药物是?（ ）A 、麻黄碱B 、可待因C 、纳洛酮D 、羟考酮9、下列哪种药品仅限于医疗机构内使用？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片B 、吗啡注射剂C 、度冷丁注射剂D 、硫酸吗啡口服溶液10、既含1小时内快速起效的38%即释成份又含12小时持续强效的62%控释成份的药品是？（ ）A 、硫酸吗啡缓释片（美施康定）B 、度冷丁C 、盐酸羟考酮控释片（奥施康定）D 、芬太尼透皮贴剂二、判断题70分（共35题，每题2分）（ ）1、只有在患者疼痛剧烈时才用止痛药。
麻醉药品印鉴卡办理程序
申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的材料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件复印件（原件审核后退后）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》所需相关信息，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人的亲笔鉴名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
办理更换麻醉药品购用印鉴卡需准备以下材料
办理更换麻醉药品购用印鉴卡需提供以下材料
1.审批表（在茂名市卫生局医教科统一领取或到邮箱自行下载打印，县（市、区）级卫生局管管辖的单位在填写并加盖本单位公章后再到县（市、区）级卫生局盖章。
市直单位只需在单位名称处加盖本单位公章）；
2.更换麻醉药品购用印鉴卡申请书（申请单位自行撰写，加盖公章）
3.办理人单位证明（加盖公章）；
4.办理人身份证复印件（加盖公章）；
5.麻醉药品使用情况说明（简要说明国家相关法规、制度，医院相关管理办法，有无发生不良反应，加盖公章）；
6.麻醉药品进出汇总表（自使用旧卡起以下资料：麻醉药品名--总购入量--总使用/销毁量--库存量。
加盖公章）；
7.新卡（在茂名市卫生局医教科领取。
只填写第一页,签名并盖章。
新卡要盖公章、私章的项目一定要盖齐，要签名的一定要签齐。
）；
8.如法人（院长）已换，须附上新法人任命书复印件（加盖公章）；
9.如机构名称变更，须附机构名称变更相关文件及新医疗机构书证复印件（加盖公章）；
10.旧卡。
（如已遗失，须附上登有遗失声明的报纸）
流程：1、凭旧卡到茂名市卫生局医教科领取空白新卡，自己打印审批表填写；2.备齐以上材料后提交茂名市卫生局医教科方予受理；3.受理三日后电话询问办理进度；4.办好新卡后须由办理人凭本人身份证原件亲自签名领取；5、属县（市、区）主管的机构要县区市、区）卫生局写意见并盖章；6、。
麻醉药品印鉴卡申请书
麻醉药品印鉴卡申请书申请人信息•姓名：•身份证号码：•工作单位：•联系电话：申请药品信息•药品名称：•药品规格：•药品数量：•用途：申请理由麻醉药品是一类特殊的药品，具有很强的镇痛作用，但同时也有很大的危险性。
为了保证麻醉药品的安全使用，国家对麻醉药品的管理非常严格，要求使用麻醉药品的医疗机构必须具备相应的资质和条件，并且必须有专门的人员进行管理和使用。
在医疗机构中，麻醉药品的使用必须要有专门的印鉴卡，这是一种特殊的管理方式，可以有效地控制麻醉药品的使用和管理。
因此，申请麻醉药品印鉴卡是非常重要的一项工作。
本申请书的目的就是为了申请麻醉药品印鉴卡，以便更好地管理和使用麻醉药品，保障患者的安全和健康。
申请流程1.申请人填写本申请书，并将其提交给医疗机构的麻醉药品管理部门。
2.麻醉药品管理部门对申请人的资格和条件进行审核，并对申请药品的用途进行评估。
3.如果审核通过，麻醉药品管理部门将会发放麻醉药品印鉴卡，并告知申请人有关使用和管理的规定和要求。
4.申请人在使用麻醉药品时，必须按照规定和要求进行管理和使用，确保患者的安全和健康。
申请注意事项1.申请人必须具备相应的资格和条件，包括医疗机构的执业许可证、麻醉药品管理人员的资格证书等。
2.申请人必须对申请药品的用途进行详细的说明，并提供相关的证明材料。
3.申请人必须按照规定和要求进行管理和使用麻醉药品，确保患者的安全和健康。
4.申请人必须定期对麻醉药品进行清点和检查，确保麻醉药品的数量和质量符合要求。
结语麻醉药品是一类特殊的药品，具有很强的镇痛作用，但同时也有很大的危险性。
为了保证麻醉药品的安全使用，国家对麻醉药品的管理非常严格，要求使用麻醉药品的医疗机构必须具备相应的资质和条件，并且必须有专门的人员进行管理和使用。
申请麻醉药品印鉴卡是非常重要的一项工作，只有具备相应的资格和条件的人员才能够申请和使用麻醉药品印鉴卡。
在使用麻醉药品时，必须按照规定和要求进行管理和使用，确保患者的安全和健康。
麻醉药品印鉴卡申请所需材料
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的资料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）；（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章；变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请事项需要提交的材料及表单
麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请事项需要提交的材料及表
单
The latest revision on November 22, 2020
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更登记申请事项需要提交的材料
1、医疗机构名称、地址变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；2）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）医疗机构名称变更的证明性文件（上级部门的批准文件）；
4）《麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡》一式两份；
5）医疗机构出具的经办人授权委托书。
2、医疗机构法人代表（负责人）变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
２）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；
４）医疗机构法人代表（负责人）任命书或法人登记证明；
5）医疗机构出具的经办人授权委托书。
3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
２）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；
４）变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件；
５）采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印鉴。
6）医疗机构出具的经办人授权委托书。
洛阳市医疗机构
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表。
麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡管理规定
麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡管理规定《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定一、为加强麻醉药品和第一类精神药品采购、使用管理，保证正常医疗需求，防止麻醉药品和第一类精神药品流入非法渠道，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》，制定本规定二、医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》，并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品三、申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度四、医疗机构向设区的市级卫生行政部门提出办理《印鉴卡》申请，并提交下列材料：《印鉴卡》申请表；《医疗机构执业许可证》副本复印件；麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；市级卫生行政部门规定的其他材料《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构，还应当提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况五、市级卫生行政部门接到医疗机构的申请后，应当于40日内作出是否批准的决定对经审核合格的医疗机构可发给《印鉴卡》，并将取得《印鉴卡》的医疗机构情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省、自治区、直辖市卫生行政部门备案省级卫生行政部门将取得《印鉴卡》的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报对于首次申请《印鉴卡》的医疗机构，市级卫生行政部门在作出是否批准决定前，还应当组织现场检查，并留存现场检查记录六、《印鉴卡》有效期为三年《印鉴卡》有效期满前三个月，医疗机构应当向市级卫生行政部门重新提出申请七、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续八、市级卫生行政部门自收到医疗机构变更申请之日起5日内完成《印鉴卡》变更手续，并将变更情况抄送所在地同级药品监督管理部门、公安机关，报省级卫生行政部门备案九、《申请表》和《印鉴卡》样式由卫生部统一制定，省级卫生行政部门统一印制附件1：《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码床位数邮政编码平均日门诊量医疗机构公章：年月日具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量药学部门负责人签章医疗机构法定代表人签章批准单审核人签字：年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数附件2：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡省、自治区、直辖市卫生厅印制二OO五年十一月医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址床位数姓名医疗管理部门负责人邮政编码平均日门诊量姓名药学部门负责人电话号码姓名医疗机构负责人签名签名印鉴签名印鉴药学部门负责人于年月现职称毕业于姓名采签名购人员印鉴身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品购买情况记录药品名称采购人员签章规格药学部门负责人签章单位数量购买日期销售人员签章。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》换证所需材料
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
换证所需材料
1.《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
2.医疗机构法人证书复印件，加盖单位公章
3.医疗机构执业许可证副本，加盖单位公章
4.近三年麻醉药品和精神药品使用量，加盖单位公章
5.近三年麻醉药品和精神药品使用、管理情况，加盖单位公章
6.麻醉药品、第一类精神药品安全储存设施情况，加盖单位公章
7.麻醉药品、第一类精神药品处方使用管理情况，加盖单位公章
8.印鉴卡两份带回
9.带所有印鉴(法人、医院管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员)、医疗机构公章
10.具有处方权限的医师资格证，麻醉药品培训证、药师资格证、麻醉药品培训证。
麻醉药品印鉴卡申请所需材料
首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡需要提交的资料一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平（一）“项立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章；变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份。
（三）（四）三、材料：（一）（二）（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险照片；（四）提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；（五）原《印鉴卡》；（六）委托书及被委托人身份证原件及复印件。
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填写牙椅数。
——仅供参考。
印鉴卡申请报告
医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡所需提供书面材料清单1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书；2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填写）；3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；4、成立麻醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。
5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。
6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。
7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单10、提供材料属实的保证书11、州卫生监督部门要求提供的其它材料年麻醉药品、第一类精神药品购用计划审批表上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。
本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
年度麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况备案表年内麻醉药品、第一类精神药品增补计划审批表上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审批。
本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。
附件4：年内麻醉药品、第一类精神药品购用及使用情况报表篇二：印鉴卡申请表《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
编号：篇三：《印鉴卡》人员变更申请表《印鉴卡》人员变更申请表注：本表一式三份，市局、县（市）区局、医疗机构各一份。
篇四：麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
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首次申请、变更、延续麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡
需要提交的资料
一、未申请过《印鉴卡》医疗机构，申请新办《印鉴卡》，应当提交下列材料：
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请书及申请表；（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件（原件审核后退回）；
（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度，医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险柜照片；
（四）获得《麻醉药品处方权培训合格证书》的《医生花名册》（五）获得麻醉药品处方权医生的《麻醉药品处方权培训合格证书》原件及复印件，医师资格证书及医师执业证书原件及复印件（原件审核后退回）；
（六）本医疗机构专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学技术人员职称证书原件及复印件（原件审核后退回）；
（七）委托书及被委托人身份证原件及复印件（原件审核后退回）；
以上材料需加盖医疗机构公章。
二、申请变更《印鉴卡》应当提交下列材料：
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表；（二）变更相关信息的书面申请；
变更医疗机构名称：需提供有关部门的批准变更文件复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构负责人亲笔签名及加盖印章；
变更医疗机构地址：公立医疗机构需提供有关部门的批准变更文件复印件，私立医疗机构提供医疗机构执业许可证及新址产权证明、租赁合同；
变更医疗机构法定代表人（负责人）：需提交有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构法定代表（负责人）的亲笔签名及加盖印章；
变更医疗机构管理部门负责人：需提供有关部门的任命文件或股东会议决议、医疗机构管理部门负责人的身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写医疗机构管理部门负责人的亲笔签名及加盖印章；
变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人员任职证明、职称证复印件及身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写药学部门负责人的亲笔签名及加盖公章；
变更采购人员或身份证号码：需提供采购员任职证明、身份证复印件，并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏填写采购人员的亲笔签名及加盖印章及身份证号码；
变更医疗机构公章：需提供有关部门的批准变更文件复印件、公安部门出具的原公章销毁证明复印件（加盖医疗机构新公章），并在《印鉴卡》“项目变更记录”的“变更后内容”栏加盖新公章，同时填写医疗机构负责人的亲笔签名及加盖印章；
变更处方权医师：需提供培训考核合格证明复印件和医师的身份证、医师资格证、医师执业证复印件，同时提交《执业医师特殊药品处方资格人员花名册》。
（三）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（四）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》原件；
（五）委托书及被委托人身份证原件及复印件；
以上材料需加盖医疗机构公章。
三、《印鉴卡》有效期三年，申请单位应在有效期满前三个月申请延续，需要提交的材料：
（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
（二）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；
（三）麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度；医疗机构平面图（标明麻醉及精神类药品存放位置），存放麻醉及精神药品库房或保险照片；
（四）提交原《印鉴卡》有效期期间内麻醉药品、第一类精神药品使用情况；
（五）原《印鉴卡》；
（六）委托书及被委托人身份证原件及复印件。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填写牙椅数。
授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册
审核批准负责人：填表人：年月日注：授予条件为：必须具备执业医师资格。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》延续申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床、只填写牙椅数。