静脉血栓栓塞症年度进展2022

静脉血栓栓塞症年度进展2022

【摘要】静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺血栓栓塞症（PTE）及深静脉血栓形成（DVT），国内PTE的病死率与国际水平相当，是全球疾病负担的重要组成部分，在呼吸系统疾病中占据着重要的地位。近年来关于VTE的研究进展迅速，尤其体现在VTE预防方案及诊断策略、危险分层及治疗策略、不良预后及并发症等方面。国内外研究者已逐渐认识到其作为一种慢性多系统疾病，全流程的诊治及随访有待进一步规范。本文就2022年国内外VTE领域的最新进展进行综述，以期为未来研究提供更多的循证医学证据。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）及深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），是全球重大健康问题之一。VTE是一种多因素疾病，具有临床表现隐匿，临床表型异质，危险因素混杂，治疗决策困难，并发症发生率高等特点，往往需动态监测及定期规律随访。近年来，关于VTE的预防、特定病种及重症患者的救治、危险分层动态评估以及并发症的识别与管理等备受关注。

一、VTE的预防策略

多种危险因素可能单独或共同导致VTE的发病，大致可分为急性及亚急性诱发因素，或者基础性以及获得性危险因素。准确评估相关危险因素，制定有效的VTE预防措施至关重要，尤其是存在特定VTE风险因素或既往VTE病史的患者，这将能最大限度地降低VTE的社会负担。VTE预防策略的重点在于有效识别和预防可能发生的致命性PTE及预测治疗相关严重出血的风险，采用相关风险评分模型及出血风险评分

模型有助于临床医生筛选能获得最佳预防收益的患者，进而制定个体化预防策略。

在对内科住院患者进行血栓预防时，权衡延长血栓预防的时间以及可能造成的相关出血风险增加至关重要。一项研究对内科住院患者延长血栓预防的出血风险和病死率之间的关系进行了事后分析，发现只有发生大出血事件的患者事后全因病死率显著增加，而临床相关非大出血事件并不总是与全因病死率有关，这提示临床医生对于因急性内科疾病住院的患者应延长血栓预防时间，即使其出现了临床相关非大出血事件，也不应轻易停止预防性抗凝。

而在我国这一结论仍应谨慎实践：我国住院内科患者的大出血事件和临床相关非大出血事件与全因病死率之间有无相关性？我国风险获益的平衡点应如何设置？如在VTE预防期间发生临床相关非大出血事件是应停止抗凝，减量抗凝还是继续原剂量抗凝？如果既是VTE高危人群又是高出血风险患者，如何选择VTE预防方案？未来仍需大样本及严格的随机对照研究来探索适合我国住院患者的VTE预防方案，这对更新基于风险获益分析的抗栓指南推荐策略具有重要的指导意义。

新型口服抗凝药物是骨科大手术患者首选的VTE预防药物，低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是妊娠期女性和围产期VTE预防的首选药物，但具体预防剂量仍需进一步研究证实。一项多中心随机对照研究发现对于存在VTE病史的妊娠期及围产期女性，固定的低剂量LMWH 是预防妊娠相关复发性VTE事件的合适剂量。一项针对接受腹腔镜手术的结直肠恶性肿瘤患者的研究探索应用LMWH预

防（7±2）d后使用利伐沙班延长预防的有效性和安全性，最终发现利伐沙班延长预防可在降低结直肠恶性肿瘤患者术后VTE发生率的同时，并未显著增加术后出血风险。

重症监护室（intensive care unit，ICU）患者由于合并多种VTE危险因素，发生血栓事件的风险高达13%~31%，指南推荐大多数患者应在ICU入院后24 h内接受VTE预防，未行血栓预防与VTE风险和病死率显著升高有关。然而现实世界中VTE的预防情况参差不齐，目前已通过开发多种VTE 风险评估工具、设置电子卡控及临床决策支持系统等方法提高VTE规范预防率。

一项大规模研究数据表明临床医生更容易遗漏年轻患者的VTE预防，而设立专门负责ICU质控的医疗领导能优化VTE的预防。我国各地医院也在开展VTE防治体系建设相关工作，并进一步深化其信息化应用。正在开展的随机试验将针对临床决策支持的质量改进干预是否可提高VTE预防的有效率，降低住院患者VTE风险进行深入探索，而这些数据也将为加强VTE预防提供现实依据。未来仍需进一步的研究，探索我国特定病种患者（包括ICU、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤）的VTE患病率、预防率及相关危险因素，进一步完善VTE高危患者的全程监管。

二、疑似PTE的诊断策略

PTE临床表现不特异，易被漏诊或误诊，PTE遗漏或延迟诊断均可能会造成严重的后果。出于对漏诊PTE的恐惧，临床上存在过度应用计算机断层扫描肺动脉造影（CTPA）检查的现象，这可能导致了PTE的过度诊断。为了规范临床，不同研究提出并验证了疑诊PTE的临床可能性评分，包括

Wells评分、改良版Geneva评分、Years原则、PERC标准、PEGeD评分及4PEPS评分等。

一项回顾性研究基于大规模数据对不同评分进行评估，发现Years原则、PEGeD联合PERC以及4PEPS评分可安全排除急诊PTE，失败率<1.85%，然而该研究纳入的患者中PTE 患病率仅4.5%，能否应用于不同医疗环境仍有待商榷。一项荟萃分析评估了不同医疗环境中临床可能性评分排除PTE的能力，发现不同医疗保健环境应根据各中心情况选择适合的诊断策略，临床疑诊策略在PTE患病率较高的医疗保健环境中的安全性及有效性均会降低，因此临床医生仍需注意权衡。另外，这些策略在特殊人群包括妊娠期女性、老人及儿童中有待进一步验证及改良。

目前已公认D-二聚体检测在疑似PTE诊断中具有较高的排除诊断价值，然而其诊断特异度不佳，感染、肿瘤等疾病状态均可能导致其升高。有研究发现就诊于急诊科的恶性肿瘤患者中，高于10倍参考上限的高浓度D-二聚体数值仍与PTE的诊断和预后有关，可能有助于风险评估。未来仍需在特殊人群中寻找D-二聚体的最佳校正方法及其界值。

三、PTE的危险分层策略

PTE的危险分层策略至关重要，不同的危险分层预后不同，而相应的分层结果决定了患者的治疗场所及初始治疗方案。对于血流动力学稳定的中危及低危组PTE患者，如何能早期发现其临床恶化的可能性并针对性地进行升级治疗至关重要。一项多中心前瞻性的研究以5 d内临床恶化为终点，发现超声心动图提示的右心室扩张、右心室收缩功能减低可预测患者不良预后，预示可能需要接受进一步干预的患者。