县医院二甲复审实施方案

县医院二甲复审实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合实力的体现。根据《医院评审暂行办法》规定，医院评审周期为 4 年。现根据《XX 省卫生计生委关于印发< XXX 省医院评审(复审)工作方案>的通知》文件精神及相关会议要求,本着“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的目标，按照国家《二级综合医院评审标准( 2022 版)实施细则》，结合医院实际情况，我院在 XX 年 X 月启动复审工作，争取 X 月X 前完成申报，力争 XX 年上半年通过评审, 制定本实施方案。

一、指导思想

认真按照国家二级综合医院评审标准及 XX 省卫计委工作要求，切实做好各项工作，确保医院公益性、提升医院服务水平、保障患者安全、推动医疗与护理质量安全管理与持续改进、力争医院管理进步；持续推进学科建设，构建和谐安全医院。通过二级医院等级评审复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院“创新、协调、绿色、开放、共享”可持续发展。

二、组织保障

(一)成立二级综合医院等级评审复审工作领导小组(以下简称“领导小组”，具体情况见附件 1) ，由党支部书记、院长

担任组长，各分管领导任副组长，各科室中层干部为成员。形成党政一把手负总责，分管领导具体抓，职能部门及其他各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审和创建工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作模式。

(二)设立二级综合医院等级评审复审办公室(见附件 2 ) (以下简称“二甲复审办” )，具体负责医院等级评审复审的组织、协调、督导工作，组织申请材料，制订全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求；采集整理、汇总分析各类资料信息，完成复审达标所需的各种报表及其他相关资料；统筹协调各阶段工作，做好上下反馈，定期向领导小组汇报工作进度，必要时请示做特殊事宜安排。

(三)各职能部门要根据医院复审实施方案、各阶段工作安排和要求，按照《标准 2022 年版》及评审指南和近五年国家及省卫计委及其他有关部门检查要求及指导意见，加大催促指导、检查考核力度，做好资料采集整理、建册归档、联络协调工作，各科室需要须指定一位联络员。

(四)全院各临床医技科室及护理单元在医院的统一部署下，由科主任和护士长的具体负责，发挥科室质量控制小组的作用，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

(五)各职能部门、临床医技科室及护理单元在医院评审复审准备工作期间遇到问题，请及时与二甲复审办联系沟通，

以便及时解决。

三、目标任务

(一)XX 年 XX 月 XX 日前要完成复审申报，XX 年 XX 月XX 日前顺利通过省卫计委对我院二级甲等医院评审复审工作。

(二)本着“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”原则，通过评审达标，推动医药卫生体制改革，进一步完善医院全面规范管理、科学管理的长效机制，建立一支医德好、技术精、服务优的高素质职工队伍，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院可持续发展，带给人民群众更好、更优的医疗服务，为健康城市建设贡献一份力量。

四、工作步骤与要求

(一)基线调查阶段(XX 年XX 月)

1.组织召开二甲复审启动大会，下发二级医院等级评审复审工作的实施方案，强调二甲复审的重要性、紧迫性，要求做到思想统一、认识统一、行动统一，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。

2.组织全院基线调查工作，由分管院领导和职能部门负责人带队进行。本次巡查分为综合巡查组、设备设施巡查组和专项巡查组，同时展开全院巡查。每小组人员配置包括组长和牵头科室。各小组根据《标准 2022 年版》，在巡查过程中将需要现场整改的问题进行口头讲解、培训和反馈，再通过填写《训查反馈表》完成巡查结果的上报，二甲复审办组织采集结果、汇总问题、完成反馈，并形成总结报告。医院借助本次巡查结

果，对发现问题进行及时监管、整改、持续改进。

3.制度文件及支撑材料准备，各职能部门、各科室按《标准 2022 年版》和实施方案要求，进一步规范、完善各类资料(时间涵盖 XX 年至 XX 年)、查漏补缺。准备资料还包括医院近 X 年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；环绕以患者为中心开展各项工作的情况；与医药卫生体制改革相关工作开展情况等。汇报材料及二甲复审办需要的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。

4.领导小组、二甲复审办及各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。

5.培训学习：二甲复审办组织进行二甲标准、应知应会等相关培训。各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展强化学习培训,对照预案和流程科室内自行组织培训演练。

(二)自查准备、自评整改阶段(XX 年 XX 月-XX 月)

1.摹拟评审：第一阶段由分管院领导带队、我院各职能科室及其他业务骨干组成自查组，共分为 X 个巡查大组，以《标准 2022 年版》和实施方案为依据，进行“地毯式”全覆盖的全院性评审达标内审，对医院复审工作进行全面自查自纠，形成自评报告，对发现的问题及时落实整改。第二阶段待第一阶

段整改后邀请上级医院指导，由上级医院专家或者 XX 省卫计委二甲评审员及其他业务骨干组成评审团，摹拟 XX 省卫计委评审方式，对我院进行评审，形成摹拟评审报告。

2.各科室按照自评报告、摹拟评审报告及近 X 年来接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况, 结合医院实际进行重新梳理和自查，逐条比对，每月进行一次全面自查，做到每周有工作重点，每月有检查考核。找出差距 ,发现问题、落实整改，确保整改到位、落实达标、资料完整。二甲复审办将结合自查情况中重点难点的条款，将组织有针对性的标准解读和制度修订。

3.各临床医技科室一是要认真组织实施复审工作方案，对照《标准 2022 年版》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。特别对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方案。二是要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，结合科室各种记录，重点抓好 XX 年至今年法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照环节质量及终末质

量的管理、医疗缺陷和安全管理等情况即将进行补充和完善，各类记录本要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科室管理的真实性、连续性和持续性。

4.各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动， XX 年至 XX 年的质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，特别要反映出环节质量的控