2022儿童及青少年分化型甲状腺癌外科治疗策略全文

2022儿童及青少年分化型甲状腺癌外科治疗策略（全文）

摘要

儿童及青少年分化型甲状腺癌少见，与成人相比常具有更高的淋巴结转移发生率、更多的腺外侵犯率以及更高的远处转移发生率和复发率，但总体病死率低于成人。现有儿童及青少年分化型甲状腺癌的指南及共识对于外科治疗的方式提出了推荐意见，但对于这部分病人的个体化治疗仍存在争议。临床应综合考虑这一部分病人的特点，将更加精准的术前评估与个体化外科治疗相结合，在制定外科治疗策略时兼顾肿瘤的彻底根治与功能保护，以期减少并发症，提高生活质量。

儿童及青少年甲状腺癌少见，根据美国国家癌症研究所监测、流行病学和结果（SEER ）数据库的数据以及国内最新数据显示，其发病率不足1/10 万［1-4 ］儿童及青少年甲状腺癌的病理学分型与成人一致，但在临床病理特征方面与成人相比具有很多不同之处。以占比约90%的甲状腺乳头状癌（PTC）为例,该人群PTC与成人相比常具有更高的淋巴结转移发生率（LNRl更多的腺外侵犯（ETE ）率以及更高的远处转移发生率和复发率，但总体病死率低于成人［5 ］o基于上述特征,手术仍是首选的治疗方式［6 1 目前的儿童及青少年甲状腺癌指南和专家共识中，对于外科治疗的方式提出了推荐意见，但在针对个体化治疗与预后评估方面仍存在一些争议［7-11 J O本文结合主要指南和共识的推荐意见、现有文献的研究进展以及近年来的诊治体会，从原发灶的切除范围、颈部淋巴结的处理、手术并

发症等方面探讨儿童及青少年分化型甲状腺癌（DTC）外科治疗策

1 儿童及青少年DTC原发灶的切除范围目前，甲状腺癌原发灶的切除范围仍存在争议，近年来的研究结果提示应采用个体化的治疗策略，尤其是对无淋巴结转移和ETE等危险因素的单侧微小PTC [ 1

2 ]o 2015年美国甲状腺协会（ATA）的《儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》B月确建议对儿童及青少年DTC行全甲状腺切除术（TT ）,其主要依据是TT可降低持续性/复发性疾病的风险。当时支持该推荐意见的研究多为单中心研究，样本量较少，并且缺少对儿童及青少年甲状腺癌病人的分层探讨，对于不同临床病理特征、不同预后危险因素的患儿缺少个体化外科治疗策略的推荐意见[7 ]o 2020年荷兰的专家共

识支持对儿童及青少年DTC行TT ,但对于肿瘤直径＜1 cm、局限于甲状

腺内以及无颈部淋巴结转移者可选择性应用腺叶加峡部切除术（LT）[ 8 ]o 2021年美国临床内分泌协会（AACE ）和美国头颈学会内分泌外科分会

（AHNS-ES ）发布了共识声明，虽未对原发灶的切除范围提出具体推荐意见，但总体态度是支持个体化的治疗方式，并建议由高手术量的医生在高手术量的中心对儿童及青少年病人进行诊治[9 ]o2020年《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》（以下简称中国共识）推荐将TT作为DTC的首选术式,但同时强调对于局限于单侧腺体内且不伴有淋巴结转移者可选择行LT [ 10 ]o这些推荐意见有助于个体化治疗理念的推广。

目前支持TT的观点主要基于以下两方面:（1）儿童及青少年双

侧或多灶性肿瘤比例较高，进行小于TT的切除范围后出现复发须再次手

术的风险明显增加。（2 ）儿童及青少年甲状腺癌LNR及远处转移发生率均高于成人，进行TT可以更好地进行术后放射性碘治疗和监测随访

[12-14 ]0以几项较新的研究为例：2020年Baumgarten等[15 ]报告的172例儿童及青少年PTC中约1/4存在双侧病变，且具有一定的隐匿性，建议对所有儿童及青少年PTC行TT o 2021年一项来自美国两个中心的研究发现原发灶中肿瘤多灶性与双侧病变显著相关,约41%的儿童及青少年DTC 术后病理学检查结果证实双侧病变,单侧多灶癌作为双叶癌的危险因素，应在初始治疗时考虑行TT [ 16 ]o 2021年来自SEER数据库的一项研究结果发现，儿童及青少年PTC的LNR远高于成人，LNR随着年龄的增长而逐渐降低，低龄儿童具有更高的阳性淋巴结总数和颈侧区淋巴结转移的风险，在制定治疗策略时应考虑到年龄这一因素[17 ]o笔者所

在中心在2021年利用SEER数据库进行的相关研究发现，儿童及青少年

PTC远处转移发生率远高于成人（2.76% vs.0.94% ∖ETE s淋巴结转移

和经典型乳头状癌病理学亚型是2~16岁儿童病人发生远处转移的危险因素[18 L笔者团队在2019年报告的75例儿童及青少年DTC数据显示，22.67%为双叶癌，但年龄＜13岁组的双叶癌比例（55.6% ）显著高于≥ 13岁组（18.2% ）,说明临床病理特征与年龄显著相关[19 I o上述研究提示对于儿童及青少年PTC1术前及术中评估过程至关重要，TT的选择应充分考虑病人存在的危险因素赊成人指南中常见的ETE、淋巴结转移、较大的肿瘤直径等因素外，更应注意到年龄以及单侧多灶癌等特有的因素在儿童及青少年甲状腺癌的预后判断中的重要作用。

非TT的观点的提出主要是从以下角度出发：（1）对于无淋巴结

转移、ETE等危险因素的单侧微小PTC z是否有必要行TT o（ 2 ）甲状腺重要的内分泌功能对于儿童及青少年生长发育具有重要作用，目前尚无研究证实外源性摄入的甲状腺素可以完全起到替代作用,TT后是否影响儿童及青少年的生长发育尚不清楚。（3 ） TT可能会增加神经损伤及甲状旁腺功能减退等并发症的发生率［20-24 ］o几项新的研究结果对儿童及青少年甲状腺癌的个体化治疗进行了详细的阐述，进一步描述了非TT的适用条件。2019年Sugino等［20 ］报告153例儿童及青少年DTC ,中位随访时间为177.6个月，多因素分析发现淋巴结转移和ETE是影响DTC无病生存率（DFS ）的危险因素,在低危组（无淋巴结转移和ETE ）病人中，TT和LT之间DFS差异无统计学意义,对于低危组病人可推荐相对保守的LT o 2019年Fridman等［21 ］报告，接受TT伴颈淋巴结清扫病人的并

发症发生率最高，约IL4%的病人可进展为永久性功能损伤，尽管TT后

15年的DFS显著增高，但高并发症发生率同时也降低了儿童及青少年病

人的生存质量。2020年Kim等［22 ］发现肿瘤直径＞2 cm和淋巴结转

移是复发的危险因素，肿瘤大小＜2 cm、无可疑转移淋巴结、肿瘤局限于

甲状腺内和单灶癌的病人复发风险较低JT组和LT组的DFS差异无统计学意义，可以考虑行LT o 2021年Memeh等［23 ］通过分析国家癌症数据库（NCDB ）和SEER两个大型数据库，纳入了年龄≤ 18岁、肿瘤处于Tlb或T2分期且无淋巴结转移的病人，在排除放射性碘治疗对预后的影

响并经匹配消除组间差异后的结果显示，TT组和LT组的10年总体生存率（OS）和疾病特异生存率（DSS ）差异无统计学意义，对于肿瘤直径

＜

4 cm的低危PTC推荐行LT o 2021年Sudoko等［24 ］报告的102例