另类心电图讲义-1---正常心电图、心律失常诊断有关概念-2

常见心电图诊断知识

实习生、轮转生、进修生教案五之二

广西医科大学三附院心电图室

一）教学目的：通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识

二）教学内容：常见心电图包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律失常，心脏传导阻滞，预激综合征，心脏肥大，心肌梗死，电解质异常，液气胸及心包积液等。起搏心电图由于我见得少就不讲了。

三）授课时间：约24次，8周共48学时。

四、教学形式：网上QQ聊天形式教学。

一、正常心电图

判断心电图是否正常，其内容必须包括符合窦性心律，心律、心率、P波、P-R间期、QRS波群、ST段、T波、U波及Q-T间期等项目都必需在正常范围内。

如果某些单个项目处于临界范围或某些项目轻度异常，如一般心律不齐，青年人单项QRS电轴大于90度，小于110度，伴轻度顺钟向转位，或单纯电轴轻度左偏伴逆钟向转位，或单纯RV5电压达到2.5mV-3.0mV，SV1V2电压不高，RV5+SV1<3.5mV，结合临床资料，可以诊断大致正常心电图。

图1-1 正常心电图

这份心电图各项指标都符合正常标准，所以诊断正常心电图。

具体分析诊断步骤是这样的：

首先要确定主导心律是什么。正常心电图的主导心律必需是窦性心律。

这份图怎么看它是窦性心律呢？那就是看它的P波是否符合窦性P波标准。这份图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，所以符合窦性心律诊断标准。

一般诊断窦性心律主要看aVR导联的P波必需倒置，V5V6导联P波正向就可以了。

如果考试需要回答，应该完整回答：aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。

主导心律符合窦性了，然后再考虑：频率、节律是否正常，其它指标是否正常。

正常心电图的心率在60~100次/分之间，本图70多次/分，属于正常范围心率。P-P间期差小于0.12秒，节律是整齐的。

此外，这份图的P波时限约0.10秒，P波电压肢导联小于0.25mV，胸导联0.15mV，属于正常范围。P-R间期0.16秒、QRS时限0.09秒、各导联的Q波、R波、S波电压、比值均正常、Q-T间期正常，无明显ST-T改变等异常。所以属于正常心电图。

经过上述分析描述，这份图诊断（正常心电图诊断）为：1、窦性心律。2、正常心电图。

要诊断任何一份心电图，必需经过这样分析，每个波与波段都要分析到。特别容易漏的QRS时限、U波倒置，Q-T长短，一定要人认真测量。

当然多数情况下是目测！所以目测一定要认真才不会漏诊。

按照常规发报告要求，每个项目都描述与测量，一般不容易漏！所以教学医院大多要求用自己固定的报告单发心电图报告，一项一项测量描述。

用心电图工作站做心电图，应该用人工划P-QRS-T，这样得出的数据准确可靠。一些重要诊断依据，如deltal波，PtfV1值，P波的准确电压、方向与形态，逆行P波的位置，QRS时限、T波两支是否对称等等，可以在12导联叠加图或单个曲线图上清楚看出，准确测量。因为这个12导联叠加图电压与走纸速度都放大了10倍，方便准确测量。如下面几幅图。

图1-2 12导联叠加图---清楚的deltal波

一般心电工作站12导联叠加图的走纸速度与电压大多是放大10倍，如本图走纸速度为250mm/s，标准电压是100mm/mV。人工准确划分P-QRS-T后，各种心电图数据一目了然（见图上数据），各种数据比人工测量准确，有利于科研教学。这份图可以清楚看出deltal波的准确时间，而在实际心电图里就不好看。见后面实时心电图。

图1-3 图1-2叠加图的心电图

在这份图上要准确测量QRS宽度，deltalk波的宽度就相对困难，而上面的叠加图数据只要你再划分P-QRS-T时认真，数据就是准确可靠的。

图1-4 PtfV1值准确测量实时图

通过这份叠加图可以清晰看出V1导联P波倒置部分的深度为-2.15mm。倒置部分P波的宽度为0.065s。这样就可以准确算出PtfV1值为-0.136mm.s。有利于科研需要的准确计算P波电压、时间与PtfV1

值的具体数值。

二、心律失常

正常心脏的激动发源于窦房结，激动通过结间束及心房肌传导，使心房除极，再经房室间的正常通道----房室结传导到房室束、两侧束支、浦氏纤维，最后达到心室肌，使心室除极。在正常的情况下，正常窦性激动按照上述顺序传导，在各个部位传导时间都有一定的范围。这样的心电图就是正常的。

（一）常见心律失常诊断有关概念

如果出现①激动起源于窦房结以外；②窦房结发出的激动频率过快、过慢或节律不整齐；③激动不按照上述顺序传导或从额外的附加通道传导，使心脏激动顺序异常；④激动传导经过部位时间延长、缩短或传导中断等等情况，便称为心律失常。

所以心律失常就可以归结为：①激动起源异常；②激动传导异常；③激动起源与传导均异常三类情况。

实际上激动起源异常与激动传导异常密切相关，传导异常可成为异常激动的起源，例如单向传导阻滞和缓慢传导引起的折返激动产生的异位激动、旁道逆传引起的房室折返性激动；另一个方面，激动起源异常也会造成传导异常，如心房扑动几乎总伴随着房室传导异常，室性搏动使心室除极的顺序永远与正常传导不同等等。

1、早搏、配对时间与代偿间歇

什么叫早搏？早搏亦称期前收缩、过早搏动，或额外收缩，是最常见的心律失常。

早搏基本心电图特征是：较基本心律提早出现的QRS-T波群或P`-QRS-T波群，其后有一个较正常延长的“代偿间歇”，偶见呈插入在正常两个P-P或R-R中间。

配对时间就是早搏的P波或QRS波与前面正常下传的P波或QRS之间的时间间期。即房早的P-P`间期或室早的R-R`间期。有学者也称它为联律间距或偶联时间。一般折返机理形成的室性早搏的配对时间是恒定的，室性并行心律、多源性室早间的配对时间室不固定的。窦性或房性反复心搏的形成机理也是折返，所以其配对时间P-P`也是恒定的。

代偿间歇也称回转周期或早搏后间期，是指早搏的P`波或QRS波与下一个正常下传的P波或QRS 波的时间间期，即房早的P`-P间期或室早的R`-R间期。一般室性早搏与交界性早搏的代偿间歇是完全的，房性早搏的代偿间歇多是不完全的。

图2-1 室性早搏四联律、配对时间与代偿间歇图例

这份图上面已经做出明确的标注，标注出了联律间距为420ms，代偿间歇为1260ms。联律间距420ms+代偿间歇1260ms=正常两个R-R间期1680ms，所以称代偿完全，如果小于两个R-R间期1680ms就呈代偿不完全。

根据异位起搏点的起源部位，早搏可分为：窦性早搏、房性早搏，交界性早搏和室性早搏。以室性早搏及房性早搏最为常见。

其中每分钟早搏大于5次（以前曾用10次/分的）称频发性早搏，每分钟小于5次称偶发性早搏。动态是每小时大于30个（即24小时大于720个）为频发性早搏。

在频发性早搏中，早搏与主导节律可以成对或成组地出现（连续出现3组或3组以上），此又称之