胸痹中医临床路径及诊疗方案

胸痹中医临床路径及诊疗方案
胸痹（慢性稳定性心绞痛）是中医优势病种之一。

本路径适用于西医诊断为慢性稳定性心绞痛，心绞痛分级为III级或
Ⅳ级者的住院患者。

适应对象包括中医诊断为胸痹心痛病的患者和西医诊断为慢性稳定性心绞痛的患者。

中医诊断的依据是左侧胸部或胸骨中段突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。

疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，疼痛剧烈，持续时间长，含硝酸甘油片难以缓解，可见汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝关节处甚至XXX死，旦发夕死，常合并心律失常，心功能不
全及休克，多为真心痛表现。

突然发病，时作时止，反复发作。

持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。

多见于中年以上，常因情志波动，气侯变化，多饮暴食，劳累过度等而绣发。

心电图、白细胞总数、血沉、血清酶学检查等有助于进一步明确诊断。

西医诊断的依据是症状，包括疼痛部位、性质、诱因和持续时间。

疼痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心功过速、休克等亦可诱发。

疼痛出现后常逐步加重，然有在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。

舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。

可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

体征：通常情况下没有异常体征。

心绞痛发作时，心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤变冷或出汗，有时会出现第四或第三心音奔马律。

有时会出现暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可能会出现逆分裂或交替脉。

实验室及其他检查：
1.心脏X线检查：没有异常发现或心影增大，肺充血等。

2.心电图：
A。

静息时心电图：大约半数患者在正常范围内，也可能出现阵旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段或T波异常，有
时会出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。

B。

心绞痛发作时心电图：可能会出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位、T波倒置等。

C。

心电图负符试验。

D。

心电图连续监测。

3.放射性核素检查。

4.冠状动脉造影。

5.超声心动图。

6.冠状动脉内超声显像。

7.血管镜。

证候诊断：
1.心血瘀阻：剧烈的心胸疼痛，如刺如绞，痛点固定，甚至会感到心痛彻背、背痛彻心，或痛向肩背延伸。

伴有胸闷，持续时间长，可能会因为暴怒而加重。

舌质暗红或紫暗，有瘀斑，舌下有瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。

2.气滞心胸：心胸部有压迫感，阵发性隐痛，疼痛没有固定的位置，有时会感到想要叹气。

情志不畅时容易诱发加重，
或伴有脘胀闷。

得到暖气或矢气会缓解症状，舌苔薄或薄腻，脉细弦。

3.XXX心脉：突然的心绞痛，如绞痛，身体感觉寒冷，
手脚可能会变得不温暖，出冷汗，心悸气短，或者感到心痛彻背、背痛彻心。

多因气候、骤冷或遇到风寒而发病或加重症状。

舌苔薄白，胸部感觉沉重或促。

治疗方案的选择：
遵循XXX胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用
药规范》和XXX《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T-2008)。

诊断明确，第一诊断为慢性稳定性心绞痛，且心绞痛分级为ⅡI级或Ⅳ级者。

患者适合并接受中医治疗。

标准住院日为
≤14天。

进入路径标准：
1.必须符合胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)Ⅲ级或Ⅳ级的
患者。

2.患者同时患有其他疾病，如高血压、糖尿病等，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

中医证候学观察：
进行四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。

注意证候的动态变化。

入院检查项目：
必需的检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、血压、脉搏、心率、心电图、胸部X 线片和心脏彩色多普勒超声。

1）根据病情选择口服中药汤剂或中成药，如血府逐瘀汤加减、柴胡疏肝散加味、速效救心丸、麝香保心丸等。

2）注意药物的剂量和用法，避免过量或错误使用。

3）观察患者是否有不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，及时处理。

4）注意药物的相互作用，如与其他药物同时使用可能会产生不良反应。

5）定期检查患者的病情和治疗效果，及时调整治疗方案。

四）其他治疗方法：
1.针灸疗法：可选择心包经、心经、肝经等穴位进行针灸
治疗。

2.氧疗：通过给予高浓度氧气来改善心肌缺氧状态。

3.手术治疗：如冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入
治疗等。

4.心理疏导：通过心理咨询、放松训练等方法来缓解患者
的心理压力和焦虑情绪。

5.生活方式干预：如改善饮食惯、增加运动量、戒烟限酒等，有助于预防和治疗心绞痛。

煎药汤剂应该在温热状态下服用，并且需要注意药物的效果和反应。

对于胸痹伴随呕吐的患者，适宜冷服中药或者在服用前滴一些姜汁在舌头上，需要少量频繁服用。

在饮食上，应该选择清淡的食物，并且避免辛辣、油腻、生冷、烟酒等刺激性食物。

在情志护理方面，应该关心和体贴患者，保持愉悦的心情。

同时，减少导致情绪激动的刺激因素，帮助患者掌握自我调节
能力。

对于胸痹严重、易焦虑的患者，需要向他们介绍有关疾病的健康知识，帮助他们树立信心。

出院标准包括病情稳定，主要症状明显改善或消失，心绞痛分级属于I级或II级，没有需要住院治疗的并发症，并且制定了具有中医特色的个性化冠心病治疗及二级预防方案。

在疗效评价方面，心绞痛疗效标准包括显效、有效和无效三种情况。

心电图疗效标准包括显效、有效和无效三种情况。

症状疗效标准包括显效、有效和无效三种情况。

总疗效评定包括显效、有效和无效三种情况。

在本院2012年的胸痹患者中，共有89人，其中有36例进入了临床路径。

对于进入路径的患者进行评估，显效的有24人，有效的有8人。

治疗难点及解决
治疗难点：
冠心病是一种病机复杂，症状繁多的疾病，虚实寒热诸多矛盾融于一体，造成心绞痛反复发作，部分不稳定心绞痛病人易发生心血管事件。

长期的心脏缺血造成不同程度的心肌病变，心脏扩张、心律失常等。

冠心病冠脉常为多支病变，冠状动脉硬化钙化管腔狭窄较重，侧枝循环形成慢。

多合并糖尿病，往往有弥漫性小血管病变不适合冠脉介入治疗。

中药多为天然植物动物矿物类，成分复杂，一些有效成分尚不十分清楚。

受提取技术限制中药制剂有效成分含量低，因此制约了中医药疗效的发展和提高。

解决思路和措施：
防治冠心病最直接最有效的治本方法应是从补气切入，调整脏腑阴阳气血失衡，调整机体代谢紊乱，增强整体免疫机能，稳定和改善心脏脉管的内环境，治本防变，从而提高对冠心病的临床疗效，提高对心血管疾病急危重症的防治能力。

随着中医、中西医结合对冠心病研究深入发展，近十几年来冠心病病机已凸显气虚、血瘀、热毒三大病机及其之间的有机联系，益气化瘀解毒治法已经显现出较好的疗效，又与西医有比较明确的科学结合点。

因而，冠心病的前瞻性研究应放在益气扶正、
活血化瘀、清热解毒及三种治法联合应用。

辨证施治是治疗冠心病的基本方法，从单味中药已知晓的有效成份，针对冠心病的病因病机和临床的某一难点进行深入探索，有望在疗效上有新的突破，水蛭冰片等就是具有很好开发应用前景的单味药物。

优化方案：
根据病情需要应用西药或介入治疗。

老年人出现颈肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身体不适等情况，应进行全面的理化检查以明确诊断，为治疗提供依据。

治疗时应突出重点，解决主要矛盾，对症应用中药汤剂或中成药，如天王补心丹，待病情稳定后再整体调整。

4、针对发作期，我们建议减少硝酸酯类药物的用量，因
为这些药物容易引起头痛和身体疼痛等副作用。

我们可以采用中医特色疗法，如使用静滴舒血宁注射液和注射用血塞通来活血化瘀、缓解急痛。

需要注意的是，血常规中血小板减少者不能使用活血类药物。

对于缓解期，我们将从减少发作频率和缓解疼痛程度入手，研制适合四季服用的中药来预防发作。

我们会为患者建立病情档案，长期观察疗效，以便进行疗效评价。

5、我们将进一步开发更易接受的剂型，例如将贴敷药物制成贴膏，增加特色疗法的种类，如穴位注射，使患者有更多的疗法选择。

6、胸痹患者常常伴随着心悸，即西医所说的心律失常。

对于气阴两虚重者，我们可以使用静滴生脉注射液，对于伴有不止汗出的患者，尤其适合使用麦注射液。

需要注意的是，舌苔厚腻或痰多的患者不能使用这些药物。

二、胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）中医临床路径标准住院表单
适用对象：第一诊断为胸痹心痛病（慢性稳定性心绞痛）（TCD编码：BNX020、ICD-10编码：120.805），心绞痛分级为Ⅲ级或Ⅳ级的患者。

患者姓名：性别：年龄：岁门诊号：住院号：
发病时间：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日
标准住院日≤14天实际住院日：天时间（第1天）：
询问病史和体格检查
采集中医四诊信息
中医证候诊断
危险性评估
初步中医诊疗方案
完成病历和病程记录
辅助检查
密切观察病情，必要时监护
进行健康宣教
与家属沟通，交代病情和注意事项长期医嘱：
胸痹病护理常规
分级护理
病重或病危通知
病情较重者可重症监护
低盐低脂饮食或糖尿病饮食
口服中药汤剂
静点中药注射液
口服中成药
内科基础治疗（按照西医指南进行）
临时医嘱：
必查项目：血常规+血型、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌损伤标志物、凝血检查、动态血压、动态心电图、心电图、胸部X线透视或胸部X线片、心脏超声、其他根据病情需要而定的项目
护理常规
完成护理记录
分级护理
观察并记录病情变化及治疗过程
配合监护和急救治疗
静脉抽血
无/有，原因：
时间（第2-3天）：
上级医师查房
病重患者继续重症监护
完善中医四诊信息
完善中医证候诊断
完善中医诊疗方案
完成病程记录
完善入院检查
进行健康宣教
长期医嘱：
完善中医辨证选择中药汤剂或中成药
口注射液，口完善内科基础治疗，口临时医嘱，口完善入院检查，根据病情选择可选的检查项目，如甲状腺功能、B型尿钠肽、超敏CRP、血尿酸、同型半胱氨酸、冠脉CTA、冠脉造影、腹部超声、经颅多普勒超声等。

重点工作包括制定冠心病治疗和二级预防方案，评估危险性和预后，进行健康宣教等。

护理方案根据病情和危险性实行分级护理，记录病情变异并由责任护士签名，医师也需要签名。

在第4至7天，需要采集中医四诊信息，进行中医证候诊断，分析检测结果并明确诊断，必要时进行病例讨论，组织专业会诊，评价治疗效果，优化治疗方案，评估危险性和预后，进行健康宣教等。

在第8至13天和第14天，需要制定冠心病
治疗和二级预防方案，交代出院后注意事项和随访方案，完成出院总结，进行预后和出院评估，通知出院等。

在诊疗过程中，需要采集中医四诊信息，进行中医证候诊断，评估治疗效果，根据复查检查结果完善诊断和治疗方案，进行健康宣教，开展针灸、穴位贴敷等特色疗法，根据病情危险分层优化临时医嘱，配合治疗，进行生活与心理护理等。

出院医嘱包括出院带药，门诊随诊，协助患者办理出院手续，出院指导，健康宣教等。

记录病情变异并由责任护士签名，医师也需要签名。