脓毒症和菌血症的病因治疗与预防

脓毒症和菌血症的病因治疗与预防脓毒症（sepsis）它是全身炎症反应的总称，如体温、呼吸、循环变化等手术感染。

它是病原体产生的内毒素、外毒素及其引导的各种炎症介质吸收后对身体组织造成的损害。

当脓毒症结合器官灌注不足时，如乳酸酸中毒、少尿症、急性精神变化等，称为脓毒症综合征（pyemiasyndrome）。

如果细菌侵入血液循环，血液培养呈阳性，则称为菌血症（bacteremia）。

脓毒症和菌血症通常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，致病菌种复杂，数量多，毒性强。

一般来说，疾病突然，病情严重，变化迅速，往往合并器官灌注不足。

临床上必须给予积极的综合治疗在抗感染的同时，注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡，及时掌握心脏、肺、肝脏、肾脏等重要器官的累积情况，并积极处理。

一、病因常继发于大面积烧伤伤口感染、开放性骨折并发感染、痈、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染、急性阻塞性化脓性胆管炎等。

由于感染病变的局限性不完全，大量有毒病原体不断或经常侵入血液循环，或局部感染引起的炎症介质大量入血，刺激全身炎症反应，引起脓毒症。

1.常见诱发因素（1）人体抵抗力的削弱：如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等。

（2）糖皮质激素、免疫抑制剂和抗癌药物的长期使用会导致正常免疫功能的改变，或者广谱抗生素会改变原来的共生菌状态。

非致病菌或条件致病菌可以大量繁殖，转化为致病菌，如全身真菌感染。

(3)局部病变处理不当:脓肿引流不及时，清创不彻底，伤口异物、死腔、引流不良等。

(4)静脉导管的长期留置有助于病原菌的繁殖，直接侵入血液，刺激全身炎症反应。

2.常见病菌导致脓毒症的菌种类繁多，常见的致病菌有：（1）革兰阴性杆菌：在当代外科感染中，革兰阴性杆菌感染已超过革兰阳性球菌，常见于大肠杆菌、拟杆菌、绿脓假单胞菌、变形杆菌，其次是克雷伯菌、肠杆菌等。

一方面，由于抗生素筛选，创伤引起的坏死组织有利于这些细菌的繁殖和生长。

革兰阴性杆菌的主要毒素是内毒素，是一种脂多糖（LPS），细菌死亡后，自胞壁释放作用于吞噬细胞，导致细胞因子释放，从而刺激一系列连锁反应。

腹部感染、泌尿生殖系统和会阴等相邻部位的感染往往难以避免污染。

革兰阴性杆菌引起的脓毒症一般比较严重，可出现三低(低温、低白细胞、低血压)，感染性休克者较多。

(2)革兰染色阳性球菌:其主要致病毒素为肠毒素、中毒性休克综合征等外毒素-1（TSST-1）等等。

常见的致病菌种有:①金黄色葡萄球菌：由于近年来有多种耐药菌株，包括对β内酰胺和氨基糖苷耐药，也倾向于血液传播，可在体内形成转移性脓肿。

一些局部感染的菌株也会引起高烧、皮疹，甚至休克。

②表皮葡萄球菌：被归类多年"非致病菌"。

细菌被埋在粘质中，因为它们很容易粘附在医用塑料制品中，如静脉导管，可以避免身体的防御和抗生素。

近年来，感染率显著增加。

③肠球菌：是人体肠道常驻菌，可参与各部位多菌感染，部分肠球菌脓毒症，不易找到原发灶。

（3）无芽厌氧菌：无芽厌氧菌不能用普通细菌培养，容易被忽视。

腹部脓肿、阑尾脓肿、肛门脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴感染等多含有厌氧菌。

大约三分之二的厌氧菌感染合并需氧菌感染。

这两种细菌具有协同作用，可增加坏死组织，容易形成脓肿，脓液可有粪便气味。

常见的无芽厌氧菌是拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

(4)真菌:条件致病菌常发生在广谱抗生素的持续应用中，细菌被广泛抑制，使真菌过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染；基础疾病重，免疫抑制剂和激素的应用进一步削弱了免疫功能；静脉导管长期保留。

手术真菌感染（fungalinfection）白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和新型隐球菌是常见的致病真菌。

二、发病机制脓毒症的身体变化比局部感染只是炎症反应的激活更为常见，在局部反应中缺乏明确的定向病变。

细菌及其产物逃离局部防御，进入循环系统。

导致血管内补体和凝血因子的激活。

肥大细胞被全身激活释放的组胺和5-羟色胺（5-HT）导致血管扩张和渗透性增加。

当局部炎症严重时，可释放大量炎症TNF促炎信号激活循环中的巨噬细胞和中性粒细胞，远离肺泡巨噬细胞、肝脏等巨噬细胞Kupffre细胞也被激活，导致传播性炎症细胞活化。

全身水平的炎症启动导致全身血管扩张、血流增加（高血流动力学状态）和全身水肿。

炎症反应的趋化因子促进白细胞和内皮细胞的相互反应和移动。

全身炎症细胞因子连锁反应刺激中性粒细胞释放溶酶体酶和白介素-1、白介素-6、白介素-8，并通过呼吸爆发产生成氧自由基，杀死吞噬细菌，分解坏死组织，具有防御细菌的作用。

但它也会对血管内皮和血管周围部位造成损害。

微循环的炎症性损伤会导致血小板聚集和血管收缩，最终导致微循环阻塞和组织损伤。

坏死组织的形成也会引起局灶性炎症反应，并扩展到全身，从而形成恶性循环。

组织特异性损伤是多器官功能障碍发展的直接机制。

主要表现为全身炎症反应、器官灌注不足、功能不全，因致病菌种不同而有所不同。

1.革兰阳性细菌脓毒症可能发生或无寒战。

发烧是胡说八道或放松的。

患者脸红，四肢温暖干燥，多为妄想和昏迷。

常出现皮疹、腹泻、呕吐、转移性脓肿，如皮下脓肿、脾炎、肝肾脓肿等，易发生心肌炎，休克时间晚，血压下降慢。

2、革兰阴性杆菌脓毒症一般从突然寒战开始，发烧可间歇，严重体温不升高或低于正常，患者四肢冷、发绀、尿或无尿，有时白细胞计数增加不明显或反应减少，休克早，持续时间长。

3.真菌性脓毒症类似革兰阴性杆菌脓毒症，患者突然发生寒战，高烧（39.5～40℃），一般情况下，情况迅速恶化，出现冷漠、嗜睡、血压下降和休克，少数患者仍有消化道出血，周围血液常出现白血病样反应，晚、中、中、中、白细胞计数可达25×109/L。

1.白细胞计数明显增加，一般可达(20~30)×109/L上述，或减少，核左移，幼稚型增多，有毒颗粒。

2.细菌学培养(需氧菌和厌氧菌)(1)血细菌培养。

(2)培养脓细菌。

如果两种细菌相同，确定细菌血症，但许多患者在细菌血症前接受了抗菌药物治疗，因此很难得到阳性结果，所以应该在一天内连续几次进行细菌培养，血液时间最好选择在预期寒战、发烧前，可以提高阳性率。

3.骨髓细菌培养:血细菌培养阴性，高度怀疑菌血症时，骨髓细菌培养可行。

4.真菌培养:疑似真菌性菌血症，可进行尿液和血液真菌检查和培养。

5.血生化脓毒症患者可出现氮血症。

6.血气分析:脓毒症患者可能有不同程度的酸中毒。

7.肾功能检测:脓毒症患者合并肾功能损伤时，尿液中可出现蛋白质、血细胞、酮体等。

8.免疫学检测:是判断预后、激活补体、白三烯、血栓素、TNF-1炎症介质升高幅度大，持续时间长，病情严重，预后差。

9.眼底镜检查:真菌性菌血症，眼底视网膜和脉络膜通常很小，白色明亮的圆形隆起。

一、治疗脓毒症应在原发感染灶治疗的基础上，采取全身综合治疗措施。

1.处理原发感染灶，尽快处理原发感染灶和迁徙灶。

脓肿应及时切开引流；急性腹膜炎、化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻应及时手术去除病因；去除伤口坏死组织和异物，打开死腔，充分引流；静脉导管感染时，拔除导管是首要措施。

当原发灶难以找到时，应注意静脉插管、留置尿管、肠源性感染等潜在感染源和感染途径。

疑似肠源性感染的危重患者应及时纠正休克，尽快恢复肠粘膜血流灌注；通过早期肠道营养促进肠粘膜尽快修复；口服肠道生态制剂，维持正常肠道菌群。

2.抗生素的应用可根据原发感染灶的性质和经验选择。

两种抗生素通常用于广谱或联合应用。

然后根据治疗效果、病情演变、细菌培养和药敏测定，选择有针对性的抗感染药物。

治疗剂量应充足，静脉给药。

通常在体温下降、白细胞计数正常、病情改善和局部病变控制后停药。

对于全身真菌感染，应停用广谱抗生素和酮康唑和两性霉素B等抗真菌药物。

3.支持治疗患者卧床休息，给予营养丰富、易消化的食物。

对于不能通过口腔进食的人，可以静脉输注葡萄糖、氨基酸和电解质溶液，必要时可以使用高静脉营养。

贫血、低蛋白血症患者可给予新鲜血液和血浆，改善患者状况，纠正水电解质和酸碱代谢失衡。

糖尿病、肝硬化等原有基础疾病应相应治疗。

4.对症治疗高烧者酌情用药或物理降温。

对于严重患者，可使用人工冬眠或肾上腺皮质激素来缓解中毒症状。

但需要注意的是，人工冬眠对血压有影响，激素只能在使用大剂量抗生素时使用，以避免感染和传播；休克时，应积极快速地进行抗休克治疗。

5、重症患者应加强对生命体征、精神、尿量、动脉血气等的监测。

血容量不足的表现应扩大血容量，必要时给予多巴胺和多巴酚丁胺，以维持组织灌溉。

6.虽然介质抑制剂治疗在动物研究中被证明是有效的，但临床对照研究对其有效性没有确切的结论。

二、预后脓毒症预后差，病死率在20%～50%。

全身炎症反应综合征、脓毒症、脓毒症综合征和脓毒性休克反映了同一疾病的不同严重程度。

7%、16%、20%及46%，随着病变的进展，预后趋于恶化。

儿童易发生骨髓炎，常见革兰阳性菌感染。

2.当革兰阳性菌感染心肌炎时，细菌毒素会侵入心肌组织，引起心肌炎。

3.消化道出血真菌感染引起的脓毒症易并发消化道出血。

感染性休克革兰阴性杆菌易引起感染性休克。

5.导致寒战、发烧、脉搏快、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或精神改变。

积极治疗原发性感染病变，合理使用抗生素；长期静脉管和尿路管应加强局部皮肤的清洁和消毒。

长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗癌药物的患者具有较低的抗病性。

在加强营养和提高身体素质的同时，应进行保护隔离。

鼓励患者多喝水，给予高蛋白、高维生素、易消化的液体饮食。

1.脓毒症和菌血症对身体有什么好处？鼓励患者多喝水，给予高蛋白、高维生素、易消化的液体饮食。

多吃山药、乌龟、蘑菇、猕猴桃、无花果、苹果、沙丁鱼、蜂蜜、牛奶、猪肝等，以提高身体的抗病能力。

2.脓毒症和菌血症最好不要吃什么食物含碳水化合物的零食和水果。