脓毒症和菌血症的病因治疗与预防

脓毒症和菌血症的病因治疗与预防

脓毒症（sepsis）它是全身炎症反应的总称，如体温、呼吸、循环变化等手术感染。它是病原体产生的内毒素、外毒素及其引导的各种炎症介质吸收后对身体组织造成的损害。当脓毒症结合器官灌注不足时，如乳酸酸中毒、少尿症、急性精神变化等，称为脓毒症综合征（pyemiasyndrome）。如果细菌侵入血液循环，血液培养呈阳性，则称为菌血症（bacteremia）。脓毒症和菌血症通常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，致病菌种复杂，数量多，毒性强。一般来说，疾病突然，病情严重，变化迅速，往往合并器官灌注不足。临床上必须给予积极的综合治疗在抗感染的同时，注意纠正电解质紊乱和酸碱失衡，及时掌握心脏、肺、肝脏、肾脏等重要器官的累积情况，并积极处理。

一、病因

常继发于大面积烧伤伤口感染、开放性骨折并发感染、痈、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染、急性阻塞性化脓性胆管炎等。由于感染病变的局限性不完全，大量有毒病原体不断或经常侵入血液循环，或局部感染引起的炎症介质大量入血，刺激全身炎症反应，引起脓毒症。

1.常见诱发因素

（1）人体抵抗力的削弱：如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等。

（2）糖皮质激素、免疫抑制剂和抗癌药物的长期使用会导致正

常免疫功能的改变，或者广谱抗生素会改变原来的共生菌状态。非致病菌或条件致病菌可以大量繁殖，转化为致病菌，如全身真菌感染。

(3)局部病变处理不当:脓肿引流不及时，清创不彻底，伤口异物、死腔、引流不良等。

(4)静脉导管的长期留置有助于病原菌的繁殖，直接侵入血液，刺激全身炎症反应。

2.常见病菌

导致脓毒症的菌种类繁多，常见的致病菌有：

（1）革兰阴性杆菌：在当代外科感染中，革兰阴性杆菌感染已超过革兰阳性球菌，常见于大肠杆菌、拟杆菌、绿脓假单胞菌、变形杆菌，其次是克雷伯菌、肠杆菌等。一方面，由于抗生素筛选，创伤引起的坏死组织有利于这些细菌的繁殖和生长。革兰阴性杆菌的主要毒素是内毒素，是一种脂多糖（LPS），细菌死亡后，自胞壁释放作用于吞噬细胞，导致细胞因子释放，从而刺激一系列连锁反应。腹部感染、泌尿生殖系统和会阴等相邻部位的感染往往难以避免污染。

革兰阴性杆菌引起的脓毒症一般比较严重，可出现三低(低温、低白细胞、低血压)，感染性休克者较多。

(2)革兰染色阳性球菌:其主要致病毒素为肠毒素、中毒性休克综合征等外毒素-1（TSST-1）等等。常见的致病菌种有:

①金黄色葡萄球菌：由于近年来有多种耐药菌株，包括对β内酰胺和氨基糖苷耐药，也倾向于血液传播，可在体内形成转移性脓肿。一些局部感染的菌株也会引起高烧、皮疹，甚至休克。

②表皮葡萄球菌：被归类多年"非致病菌"。细菌被埋在粘质中，因为它们很容易粘附在医用塑料制品中，如静脉导管，可以避免身体的防御和抗生素。近年来，感染率显著增加。

③肠球菌：是人体肠道常驻菌，可参与各部位多菌感染，部分肠球菌脓毒症，不易找到原发灶。

（3）无芽厌氧菌：无芽厌氧菌不能用普通细菌培养，容易被忽视。腹部脓肿、阑尾脓肿、肛门脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴感染等多含有厌氧菌。大约三分之二的厌氧菌感染合并需氧菌感染。这两种细菌具有协同作用，可增加坏死组织，容易形成脓肿，脓液可有粪便气味。常见的无芽厌氧菌是拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

(4)真菌:条件致病菌常发生在广谱抗生素的持续应用中，细菌被广泛抑制，使真菌过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染；基础疾病重，免疫抑制剂和激素的应用进一步削弱了免疫功能；静脉导管长期保留。

手术真菌感染（fungalinfection）白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌和新型隐球菌是常见的致病真菌。

二、发病机制

脓毒症的身体变化比局部感染只是炎症反应的激活更为常见，在局部反应中缺乏明确的定向病变。细菌及其产物逃离局部防御，进入循环系统。导致血管内补体和凝血因子的激活。肥大细胞被全身激活释放的组胺和5-羟色胺（5-HT）导致血管扩张和渗透性增加。当局部

炎症严重时，可释放大量炎症TNF促炎信号激活循环中的巨噬细胞和中性粒细胞，远离肺泡巨噬细胞、肝脏等巨噬细胞Kupffre细胞也被

激活，导致传播性炎症细胞活化。全身水平的炎症启动导致全身血管扩张、血流增加（高血流动力学状态）和全身水肿。炎症反应的趋化因子促进白细胞和内皮细胞的相互反应和移动。全身炎症细胞因子连锁反应刺激中性粒细胞释放溶酶体酶和白介素-1、白介素-6、白介素-8，并通过呼吸爆发产生成氧自由基，杀死吞噬细菌，分解坏死组织，具有防御细菌的作用。但它也会对血管内皮和血管周围部位造成损害。微循环的炎症性损伤会导致血小板聚集和血管收缩，最终导致微循环阻塞和组织损伤。坏死组织的形成也会引起局灶性炎症反应，并扩展到全身，从而形成恶性循环。组织特异性损伤是多器官功能障碍发展的直接机制。

主要表现为全身炎症反应、器官灌注不足、功能不全，因致病菌种不同而有所不同。

1.革兰阳性细菌脓毒症可能发生或无寒战。发烧是胡说八道或放松的。患者脸红，四肢温暖干燥，多为妄想和昏迷。常出现皮疹、腹泻、呕吐、转移性脓肿，如皮下脓肿、脾炎、肝肾脓肿等，易发生心肌炎，休克时间晚，血压下降慢。

2、革兰阴性杆菌脓毒症一般从突然寒战开始，发烧可间歇，严

重体温不升高或低于正常，患者四肢冷、发绀、尿或无尿，有时白细胞计数增加不明显或反应减少，休克早，持续时间长。

3.真菌性脓毒症类似革兰阴性杆菌脓毒症，患者突然发生寒战，

高烧（39.5～40℃），一般情况下，情况迅速恶化，出现冷漠、嗜睡、血压下降和休克，少数患者仍有消化道出血，周围血液常出现白血病样反应，晚、中、中、中、白细胞计数可达25×109/L。

1.白细胞计数明显增加，一般可达(20~30)×109/L上述，或减少，核左移，幼稚型增多，有毒颗粒。

2.细菌学培养(需氧菌和厌氧菌)

(1)血细菌培养。

(2)培养脓细菌。

如果两种细菌相同，确定细菌血症，但许多患者在细菌血症前接受了抗菌药物治疗，因此很难得到阳性结果，所以应该在一天内连续几次进行细菌培养，血液时间最好选择在预期寒战、发烧前，可以提高阳性率。

3.骨髓细菌培养:血细菌培养阴性，高度怀疑菌血症时，骨髓细菌培养可行。

4.真菌培养:疑似真菌性菌血症，可进行尿液和血液真菌检查和培养。

5.血生化脓毒症患者可出现氮血症。

6.血气分析:脓毒症患者可能有不同程度的酸中毒。

7.肾功能检测:脓毒症患者合并肾功能损伤时，尿液中可出现蛋白质、血细胞、酮体等。

8.免疫学检测:是判断预后、激活补体、白三烯、血栓素、TNF-1炎症介质升高幅度大，持续时间长，病情严重，预后差。