肺移植术麻醉管理专家共识
心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉 (2)
03
心肺移植与心肺移植后非 心脏手术的麻醉风险与并
发症
麻醉风险
呼吸系统风险
心肺移植患者通常存在严重的呼吸功能不全，麻醉过程中可能加 重呼吸功能不全，导致低氧血症、高碳酸血症等。
循环系统风险
心肺移植患者的心脏功能可能受损，麻醉过程中可能出现低血压、 心律失常等循环系统并发症。
免疫抑制与感染
麻醉药物可能对患者的免疫系统产生抑制作用，增加感染的风险。
得更好的手术效果。
手术期间的监测与处理
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心电监测
监测患者的心电活动，及时发 现和处理心律失常等异常情况
。
呼吸监测Байду номын сангаас
监测患者的呼吸情况，确保呼 吸道通畅，及时处理呼吸困难
等情况。
血液动力学监测
监测患者的血压、心率等指标 ，了解循环系统的状态，为处 理低血压、休克等提供依据。
体温监测
监测患者的体温变化，防止低 温和高温对手术的影响。
药物的用量和副作用，提高手术安全性。
智能化的麻醉管理系统
03
智能化的麻醉管理系统可以根据患者的生理参数和手术需求自
动调整麻醉药物的输注，实现更加智能化的麻醉管理。
围手术期管理的优化与实践
快速康复理念
快速康复理念强调在围手术期采取一系列措施，如优化术前准备、加强术中保 暖、控制术后疼痛等，以减少手术对机体的创伤和应激反应，促进患者快速康 复。
个体化围手术期管理
根据患者的具体情况和手术需求，制定个体化的围手术期管理方案，包括术前 评估、术中管理和术后康复等，以提高手术效果和患者满意度。
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心肺移植的麻醉和心 肺移植后非心脏手术
中国心胸血管麻醉学会发布ECMO共识
中国心胸血管麻醉学会发布ECMO共识来源：中国循环杂志体外膜肺氧合（ECMO）作为一种重要的体外生命支持技术，临床上主要用于心脏功能不全和（或）呼吸功能不全的支持。
随着发展和演变，如今ECMO的适应证更加广泛，已在心脏外科手术、暴发性心肌炎、心肌梗死、心脏骤停、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以及心肺器官移植等多个领域应用，并取得了一定的效果。
近期，中国心胸血管麻醉学会牵头组织多学科专家，在参考国内外相关疾病诊疗专家共识和指南的基础上，结合我国ECMO临床实践，制定了不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识。
心脏外科术后 ECMO 支持治疗适应证：（1）心脏外科术后心原性休克的治疗；（2）心脏移植后严重供体器官功能衰竭的治疗；（3）心力衰竭终末期安装心室辅助装置或心脏移植的过渡治疗；（4）左心室辅助装置后右心衰竭的预防治疗。
绝对禁忌证：（1）恶性肿瘤；（2）不可复性脑损伤以及严重的不可逆性多脏器损害。
相对禁忌证：（1）心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者；（2）心肺复苏时间超过 30 min 者。
脱机标准：（1）ECMO 循环支持流量为患者正常心输出量的 20%；（2）在停用或小量血管活性药物的条件下，血流动力学、心脏超声监测及血气分析指标明显好转：血流动力学稳定，评价动脉压 >60 mmHg，脉压 >20 mmHg，中心静脉压 <10 mmHg，左心室压 <12 mmHg，LVEF>40%，混合静脉血氧饱和度>60%，乳酸 <2 mmol/L；（3）无恶性心律失常。
脱机时逐步调整正性肌力和血管活性药物的剂量，缓慢减少 ECMO 的流量，当流量减少至仅为患者血流量的 10% 时，可考虑停机。
成人心肺复苏的 ECMO 治疗目前认同度较高的体外心肺复苏的适应证：（1）年龄 18~75 周岁；（2）心脏骤停发生时有目击者，并有旁观者进行传统心肺复苏，从患者心脏骤停到开始持续不间断高质量传统心肺复苏开始的时间间隔不超过 15 min；（3）导致心脏骤停的病因为心原性、肺栓塞、严重低温、药物中毒、外伤、ARDS等可逆病因；（4）传统心肺复苏进行 20 min 无自主循环恢复、血流动力学不稳定或出现自主循环恢复但自主心律不能维持；（5）心脏骤停患者作为器官捐献的供体或即将接受器官移植的受体。
膜肺与规范化肺移植手术的麻醉管理(最全版)
膜肺与规范化肺移植手术的麻醉管理（最全版）对于晚期肺部疾患，肺移植手术仍然被认为是目前治疗的金标准。
根据2018美国移植杂志发表的科学注册受体患者肺移植情况的年度报表，肺移植在实体器官移植手术当中发展最快，在近年来为持续增长趋势。
从2007到2014上涨56.4％，而从2015到2016年又上涨13.2％。
在2018年发表的最近2016年的数据，尽管美国一年肺移植增长到2345例，但是增长速度仍然不能满足等待移植患者的数量。
目前面临的主要挑战是由于多种原因所致可应用的移植供体的比例仅在22％左右，这个严峻的现实使得很多晚期肺部疾病患者接受新肺移植的希望渺茫。
当前美国等待肺移植患者的平均死亡率大概在10％左右。
外部环境和多种状况使得脆弱的肺脏供体极易受到损伤。
包括呼吸机所致损伤，肺塌陷或不张，由于心肺复苏抢救液体过多所引起的肺水肿或脑死亡所导致的肺损伤。
膜肺的现状和发展供体的缺乏促进了扩大肺源举措的新策略：包括单侧肺移植、相关活体的肺叶移植和将没有达到标准的肺脏供体实施体外再灌注改良EVLP （ex－vivolung perfusion），这些措施达到了一定的效果。
另外在获得供体和移植手术前放置膜肺也明显提高了晚期等待肺移植患者的成活率。
任何患者如果没有明显的禁忌症（表1），而且在耗竭所有机械通气措施之后仍然有顽固性的低氧血症、高碳酸血症、肺动脉血管阻力增高和威胁到右心衰竭的患者，都应该早期放置膜肺。
静脉和静脉膜肺可以改善氧合和通气。
静脉动脉膜肺是实施于肺血管阻力增高和心功能差的患者（图1）。
作为肺移植桥接策略之一，肺膜应用的增加已经证实可以减少肺部疾病晚期患者死亡率和在重症监护病房的严重并发症。
经皮植入的膜肺装置还可促进患者下地活动的几率和具有改善生活质量的优越性。
但是，出血是膜肺非常棘手的并发症。
每4小时必须常规监测凝血参数和及时调整抗凝治疗。
肝素静脉滴注保持活性凝栓时间在160－200秒范围十分重要。
肺移植麻醉及体外循环-陈寅达
循环管理
麻醉后应使用正性肌力和肺血管扩张药物，以便于维 护心肺功能，尽量减轻体液负荷。术中以血流动力学平稳 为目标进行循环管理，以量出为入略欠的原则进行液体管 理。术中补液速度不宜过快，否则可加重移植肺肺水肿。
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1 肺移植麻醉管理
术后管理
1.在监护室持续进行正压通气，限制液体入量，用利尿药等以 防肺水肿的发生。 2.及时清除呼吸道的分泌物，防止黏液、痰栓等阻塞气道。 3.如术后早期出现顽固的低氧血症、肺顺应性下降、清除分泌 物后气道阻力仍然较高等应高度怀疑移植肺功能衰竭，可使用 NO及降低右心室后负荷药物，必要时使用体外膜肺氧合。
详细了解患者的病情，呼吸和循环系 统的病理改变
术前管理
要动态评估健康状况的变化 不用或少用麻醉前用药
进入手术室后，行鼻导管或者面罩吸氧， 建立全面监测。
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1 肺移植麻醉管理
麻醉诱导与维持
可在麻醉前行肺动脉置管，无法耐受清醒状态下置管者，可静脉给予适量 镇静、催眠 和镇痛药，但需注意避免加重低氧血症和高碳酸血症。
四川大学华西胸外协会
肺移植麻醉及体外循环
主讲人：陈寅达 制作人：陈寅达 日期：2018.10.27
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目录 Contents
1 肺移植麻醉
2 肺移植体外循环
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目录 Contents
1 肺移植麻醉
2 肺移植体外循环
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1 肺移植麻醉管理
术前管理
麻醉诱导与 维持
术中管理
呼吸管理 循环管理
术后管理
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1 肺移植麻醉管理
麻醉诱导前应首先充分驱氮吸氧，增加氧储备。根据血管扩张的程度适当补充液体， 以避免低血容量的发生。此外麻醉诱导对某些患者还存在张力性气胸、分泌物倒灌等风 险，应作好防治准备。
ERAS理念下的肺移植麻醉
展望
▪ 随着供受体意识发展以及技术成熟与进步、免疫抑制剂的更新及 应用。MDT、ERAS理念的应用应用于肺移植领域，异体移植、 活体肺叶移植开展，快速康复理念在肺移植中的应用会越来越多 地得到大家的认同。
展望
谢谢观看
生命支持快速康复
术中保温 ▪ 微环境保护 ▪ 有效的保温手段可以明显减少患者在ICU的滞留天数。 ▪ 在肺移植领域，多学科协作来铸就肺移植麻醉专科团队是非常重要的，在初步
形成规范的操作流程和管理路径的基础上，应用肺隔离纤维插管镜精确定位技 术、体外膜肺辅助技术、血流动力学及容量检测技术、血液和温度保护技术、 经食道超声技术等围术期麻醉技术，使患者在ICU的时间大大减少，做到真正 的快速康复。
ERAS理念下 的肺移植麻 醉
副标题
前言
▪ 肺移植是终末期肺实质或肺血管疾病的有效治疗手段，需要外科、 呼吸科、麻醉科、ICU等多学科协作。考验医生对于围术期病情的 整体把握、调控处理和预测能力以及药理学的进展、监测技术的 进步。
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
肺移植快速发展
麻醉保驾护航有力
麻醉保驾护航有力
维持血流动力学稳定、循环量与质、量出为入略欠 ▪ 术前肺高压和心功能的有效控制：ECMO ▪ 术中单肺通气和肺动脉夹闭：麻醉深度、HPV防范 ▪ 右心衰病人注意前负荷、后负荷以及心肌收缩力的监控。
麻醉保驾护航有力
▪ 在保证心脏、血管、容量及内环境的稳定情况下保持控制性低血压。 ▪ 移植肺开放时注意容量保障，避免患者出现低血容量。 ▪ 血管（应用前列腺素及保护液，植入应答征，监测PaCO2及pH） ▪ 心脏：灌注肺和移植肺保护（应用控制性低血压保持容量基础与灌注）
肺移植麻醉管理
组织脏器保护和免疫移植药物
抑肽酶、乌司他丁、极化液、利多卡因、 洛塞克 麻醉诱导后给予地塞米松10mg及肺动脉 吻合开放前每侧给予甲基强的松龙 500mg 免疫抑制药：普乐可复2mg/24h、骁悉 1g胃管内注入
抗凝处理
单肺移植在阻断肺动脉前静脉注射小剂量肝 素0.2mg/kg(10mg),尚有争议？ 术中用ACT和凝血与血小板功能监测仪指导 双肺移植在CPB（用肝素涂层管道与膜肺） 前用肝素1mg/kg，争取将ACT控制在250秒 以下，如插管也用肝素涂层希望将ACT控制 在200秒，以减少术中出血 吻合毕 ，根据需要用血小板等促进凝血制品
CO 2 µ ± » Ä ä ¯
Æ Ò Æ Ò
Case3
Case2
Case1
PaO 2 mmHg
õ Ê ° Ç
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
ü Î õ Ñ Â Ï ó º ü Î ø Æ ¼ µ ô º Õ Ó
Ö Ê × ¿ Î ² ¨ Í 15 mi n mi n 12 0m in 90 ¥ µ Æ Ò ² Ö ó º ó º ó º ² Ö ² Ö
气道管理及呼吸控制
病例1因体格过小只能插入单腔气管导管，在 需要单肺通气时将导管插入左侧支气管
病例2-7除病例５外均插左侧支气管导管
病例1-4用Omeda210麻醉机7900呼吸机行双 肺通气，必要时行手控呼吸；病例5-7采用ADU麻醉机，空氧混合+NO吸入
气道管理及呼吸控制
解剖分离拟移植侧肺及供肺移植中 行单肺通气 移植后逐渐恢复移植肺通气 病例3-7移植后行分侧肺通气，逐渐 增 加 移 植 肺 的 通 气 量 ， 并 予 以 510mmHgPEEP
心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉
03 心肺移植手术麻醉实施
诱导期管理要点
保持患者情绪稳定，减轻焦虑和恐惧。 密切监测生命体征，包括心电图、血压、血氧饱和度等。
选择合适的麻醉药物，如丙泊酚、芬太尼等，进行快速、 平稳的诱导。
确保呼吸道通畅，必要时进行气管插管。
维持期注意事项
维持适当的麻醉深度，避免过 深或过浅。
持续监测生命体征，及时调整 麻醉药物用量。
加强多学科合作
我们将积极与心脏外科、呼吸内科、重症医学科等多个学科进行紧密 合作，共同推动心肺移植手术和麻醉技术的不断发展。
关注患者长期预后
在未来的研究中，我们将更加关注心肺移植患者的长期预后情况，探 索如何通过改进麻醉技术和管理策略来提高患者的生存质量。
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01
评估患者心肺功能及全 身状况，确定手术耐受 性。
02
纠正贫血、低蛋白血症 及水电解质紊乱，改善 营养状况。
03
对患者进行心理疏导， 减轻焦虑和恐惧情绪。
04
术前严格禁食禁水，做 好胃肠道准备。
麻醉药物选择原则
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选择对心肌抑制轻、不增加心 肌耗氧量的麻醉药物。
避免使用对肝肾功能有损害的 药物。
降低并发症风险
在麻醉过程中，我们密切关注患者的生命体征变 化，及时调整麻醉药物用量和输液速度等，有效 降低了手术并发症的风险。
未来研究方向展望
进一步完善麻醉方案
在未来的研究中，我们将继续探索和优化心肺移植手术的麻醉方案， 以提高手术的安全性和患者的舒适度。
拓展非心脏手术麻醉研究
除了心肺移植手术外，我们还将关注心肺移植后患者接受非心脏手术 时的麻醉问题，为这类患者提供更加专业的麻醉服务。
心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉
心衰的病理生理
1 心肌收缩力的改变：在心衰的终末阶段，心肌的最大收缩力和心肌缩短的速度 都明显下降，并伴有收缩期射血量减少，收缩末容积和舒张末容积明显增加。 心脏肾上腺素能β1受体的数目减少，主要是心肌长期接触高浓度儿茶酚胺的 结果。因此兴奋心肌的正性肌力药物肾上腺素能类（多巴胺、多巴酚丁胺、 异丙肾上腺素）的效价降低，常常需要超常剂量。
适应症：不可逆的急性排斥；进行性移植体动脉硬化；供体心脏难治性的心 律失常；因肺动脉高压而产生不可逆的急性右心衰。
麻醉诱导和维持
由于接受心脏移植手术的病人心功能都受到严重的损害，其代偿储备能力比一般心内 直视手术的病人较差，有的术前即已采用辅助循环的措施如主动脉内气囊反博治疗。 因力而 都对 很各 差种 。麻 故醉 对药 麻物 醉的 药耐 物受 的性选，择对，缺麻氧醉、管理CO的2蓄要积求、都电更解加质严紊格乱。和随各着种麻应醉激药反物应对的体耐、受 肺循环血液动力学影响的研究进展，目前多采用以安定、吗啡、芬太尼、氯胺酮、神 经安定镇痛为主，对于肺动脉压力明显升高的病人氯胺酮慎用，辅以低浓度吸入麻醉 （异氟醚）的方法，肌松药仍以潘可罗宁和阿端为常用。病人在麻醉诱导和体外循环 转机前，常遇到的问题是心律紊乱和低血压。应根据各项生理监测和动脉血气分析结 果予以恰当处理。
麻醉前访视和评估
一般评估 复习实验室资料着重注意有无贫血、血小板数量和白细胞的数量及比
例；有无电解质失调、尤其注意有无低钾、低镁；有无凝血障碍、肺、 肝、肾功能障碍等情况。了解药物过敏史、既往麻醉史。病人的营养 状态。 心血管系统评估 重点了解目前心血管状况和心功能损害程度。NYHA分级、心血管用 药情况如利尿剂的种类、剂量和时间，了解血钾、镁的改变。血管扩 张剂的种类和剂量，强心药的种类、剂量，尤其注意洋地黄的用量、 血药浓度，儿茶酚胺和磷酸二脂酶抑制剂的应用情况。是否使用机械 进行辅助循环；存在心律失常的复习目前的ECG，了解心律失常的性 质和严重程度以及抗心律失常药物的使用情况。复习近期胸片、检查 病人是否存在呼吸困难、端坐呼吸，听诊双肺是否存在罗音，是否有 肺水肿存在，并检查气道，了解是否存在气管插管困难；了解周围血 管情况，挠动脉Allen试验。通过访视同病人建立良好关系，取得病 人的信任，解除病人的焦虑和恐惧。
肺移植患者的麻醉处理会议
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术中液体管理
• 术中量出为入并在保证循环功能稳 定的基础上，以尽可能限制液体为 原则进行输液管理
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术中监测
• 常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、 CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血 生化等
• 苯巴比妥或阿片类应慎用于这些病人，在转运至 手术室的过程中应辅助氧疗，但也要警惕因CO2 蓄积和/或低氧血症加重肺动脉高压等，多数病 人术前未用药
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麻醉方法与术后镇痛
• 全身麻醉+静脉术后镇痛 目前更多选择 • 全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛
国外更多选择
权衡利弊
利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻 醉药用量， 延续至术后镇痛 ，促进呼吸功能恢复
麻痹（等）
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胸科医院前7例肺移植患者术前一般状况
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病例
术前状态
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1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡
2 肺纤维化
高浓度吸氧、卧床、贫血
停搏
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经验告诉我们对支气管扩张病人
• 先行单腔气管插管 • 吸尽分泌物后再更换双腔支气管导管
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单肺通气引起的变化
• 对终末期肺疾患的患者可能不能耐受单肺通气 （取决于患者的疾病状况、外科医生的手术技 巧、麻醉医生的处理水平），这段时期麻醉医 生是最艰苦的，需要台上台下的通力协作
肺移植手术的麻醉处理要点
肺移植手术的麻醉处理要点引言肺移植手术是治疗众多肺部疾病的重要手段，而在这一手术中，麻醉处理的重要性不言而喻。
正确的麻醉管理可以确保手术过程的安全顺利进行，同时减少患者的不适和手术后并发症的风险。
本文将介绍肺移植手术中麻醉处理的要点。
麻醉前准备在进行肺移植手术的麻醉处理前，麻醉医生需要进行充分的准备工作。
这包括获取患者的详细病史和体格检查，评估患者的麻醉风险，了解患者的药物过敏史和用药史等。
此外，麻醉医生还需要与手术医生和团队沟通，制定详细的麻醉方案，确保手术过程的顺利进行。
麻醉诱导和维持肺移植手术的麻醉处理需要在手术前准备阶段完成麻醉诱导，确保患者安全进入麻醉状态。
麻醉医生需要根据患者的具体情况选择合适的麻醉药物，进行适当的麻醉诱导。
在手术过程中，麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，并根据手术情况调整麻醉状态，确保患者在手术过程中处于稳定的麻醉深度。
麻醉并发症的处理在肺移植手术中，麻醉并发症是不可避免的。
麻醉医生需要密切监测患者的生命体征，一旦出现麻醉并发症，需要及时采取相应的处理措施。
常见的麻醉并发症包括低血压、心律失常等，麻醉医生需要根据具体情况选择合适的处理方法，确保患者的安全。
麻醉结束和术后管理肺移植手术结束后，麻醉医生需要将患者安全地从麻醉状态中唤醒，并进行适当的术后管理。
在患者苏醒期间，麻醉医生需要密切观察患者的生命体征和意识状态，及时处理可能出现的并发症。
此外，麻醉医生还需要为患者制定合理的麻醉恢复方案，确保患者在术后能够顺利康复。
结论肺移植手术的麻醉处理是手术过程中至关重要的一环，正确的麻醉管理可以确保手术的安全顺利进行。
麻醉医生需要对患者的详细情况进行评估，并制定合理的麻醉方案，密切监测患者的生命体征，及时处理可能出现的并发症，确保患者的安全和术后恢复。
肺移植术的麻醉管理
１ １ 呼吸系统 ．
① 制 定呼 吸锻炼 计划 ：． 呼 吸 ： 者取 ａ深 患
任意舒适 卧位 ， 全身放松状态下尽力呼气后憋气数 秒缓慢 吐 出， 如此反复进行 。ｂ 缩唇 训练 ： 身放松 ， ． 全 由鼻 吸气 ， 然后 由噘起 的嘴唇缓 慢、 全地 呼气 ， 完 改善 通气 和换气 。ｃ 吹水 ． 泡 ： 中盛 水 １２以上 ， 杯 ／ 吸水管 一端置 水 中 ， 端含 人 口中 ， 一
深吸气后尽量 吐出。ｄ 步行试 验 ： ． 患者开始步行 的距 离 以出 现全身轻度疲劳 为标 准 ， 以后根据病情不断调整距 离 、 速度 、 次数 ， 逐步改 善呼吸功 能。ｅ登 梯试 验 ： ． 通过 以上锻 炼 患者 的肺功能和运动耐力 会明显增强 ， 以进行登梯试验 。患者 可 在 每次 行走 与登梯前后均应测量 Ｂ 、 ＨＲ、ａ 进行 比较 Ｐ Ｒ、 Ｓ Ｏ ，
山东 医药 ２ ０ Ｏ ８年 第 ４ ８卷 第 ３ ６期
活动。④ 无心 、 、 、 脑 肝 。 其他系统 性疾病 。⑤无 精神 病史 肾等 及家族 史 ， 心理状态稳 定。⑥ 无免疫抑制剂应用禁忌 。⑦ 对 药物治疗有反应 。⑧近期无酗 酒 ， 烟 ＞６个 月。⑨强 的松 戒
肺移植患者的麻醉处理会议
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是否需要体外循环？
• 预阻断肺动脉，观察SpO2、IBP、PAP， CCO及SvO2及经食道超声心脏图像的变化 5min，如能耐受则结扎肺动脉，然后分 离肺静脉和主要支气管分支，切除病肺 后开始移植；如阻断后不能耐受，应在 CPB下进行肺移植
2. 肺动脉压升高，体循环压力在血管活性药物支持下尚 能稳定，无严重缺氧
应用扩血管药物药（如吸入NO或PGI2、PGE1 iv）
+正性肌力药（如米力农、或多巴酚丁胺、肾上腺素、 去甲肾上腺素） 外科手术继续
3. 经2处理体循环压力无法维持，或出现严重缺氧和/或
高碳酸血症
CPB
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抗凝问题
• 单肺移植不用肝素 • 术中用凝血与血小板功能监测仪观察其变化 • 双肺移植在CPB（用肝素涂层管道与膜肺）前
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局部肺大疱致使回心血量明显减少，BP下降 26
在肺切除、移植肺中潜在呼吸循环衰竭的危险
• 手术操作 心肺功能干扰大
BP↓
• 单肺通气 气道阻力↑ 肺内压↑
肺动脉阻断
肺动脉压力升高
右心负荷增加 回心血量↓
V/Q更失衡 缺氧加剧
右心衰
左心衰
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肺动脉阻断后的三种情况
1. 肺动脉压力无明显变化 外科手术继续（罕见）
• 在双肺移植中，当第2 个肺开始移植时，肺动 脉的阻断势必导致全部心排血量要灌注到刚刚 移植后的第1个肺中
• 和移植肺功能不全相关的肺毛细血管通透性增 加和肺动脉高压可引起肺水肿
• 在这种情况下，适时应用体外循环较试图去避 免体外循环是更为谨慎、有价值的选择
ERAS理念下肺移植麻醉护理课件
通过精准的监测和评估，为患者提供 个性化的麻醉护理方案，确保手术安 全顺利进行。
麻醉护理与康复的结合
将麻醉护理与术后康复相结合，加速 患者术后恢复，提高患者的生活质量。
提高肺移植手术的成功率与安全性
严格筛选供体和受体
通过科学的评估和筛选，选择合适的 供体和受体，降低手术风险，提高手 术成功率。
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02
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术前评估与准备
对患者进行全面的术前评 估，制定个性化的麻醉护 理计划，准备好所需的药 品和设备。
术中监测与护理
在手术过程中密切监测患 者的生命体征和病情变化， 及时采取应对措施，确保 手术顺利进行。
术后恢复与随访
对患者进行全面的术后护 理，包括疼痛管理、康复 指导等，定期随访，评估 患者的恢复情况。
术中麻醉护理管理
麻醉诱导与维持
根据患者的具体情况选择 合适的麻醉药物和剂量， 确保麻醉效果稳定，减少 手术过程中的应激反应。
监测与护理
密切监测患者的生命体征， 及时发现并处理异常情况， 确保手术过程中的安全。
液体管理
合理控制患者的输液量， 避免过量或不足，维持患 者的血液循环稳定。
术后恢复与随访
经验总结与启示
经验总结
在ERAS理念下实施肺移植麻醉护 理，需要全面评估患者情况，优 化术前准备和术中护理措施，加 强术后疼痛控制和康复指导。
护理启示
应提高护理人员的专业素养和团 队协作能力，不断学习和探索新 的护理技术和方法，以更好地服 务于患者。
02
麻醉护理在肺移植手术中的重要性
麻醉对肺移植手术的影响
麻醉药物对呼吸系统的影响
麻醉药物可能导致呼吸抑制、通气不足或气道痉挛，影响手术过 程中的氧气供应和二氧化碳排出。
肺移植术麻醉管理
麻醉诱导药物：如丙泊酚、 咪达唑仑等
麻醉诱导方法：如静脉诱导、 吸入诱导等
麻醉诱导注意事项：如保持呼 吸道通畅、监测生命体征等
麻醉维持
01
麻醉药物的选择：根据手术类型、患者身体
状况等因素选择合适的麻醉药物
02
麻醉剂量的控制：根据手术进程、患者反应
等情况调整麻醉剂量，保持麻醉深度稳定
03
麻醉并发症的预防和处理：密切观察患者生
03
心电监护仪：用于监测患者 生命体征
05
气管插管：用于保持呼吸道 通畅，便于通气
07
辅助设备：如吸引器、氧气面 罩等，用于辅助麻醉操作
02
呼吸机：用于辅助呼吸，维 持患者通气
04
输液泵：用于控制麻醉药物 的输注速度和剂量
06
麻醉药物：根据患者情况选 择合适的麻醉药物
麻醉实施
麻醉诱导
麻醉前准备：包括患者评估、 药物准备、设备准备等
变情况
05
心理评估：了解 患者的心理状态， 减轻其焦虑和恐
惧情绪
06
风险评估：评估 手术风险，制定 相应的麻醉方案
和应急预案
麻醉计划制定
A
评估患者身体状况和病 史
B
确定麻醉方式和药物选 择
C
制定麻醉深度和呼吸管 理方案
D
准备急救设备和药物， 预防可能出现的并发症
麻醉设备准备
01
麻醉机：用于控制麻醉气体 的输送和监测
命体征，及时发现和处理麻醉并发症
04
术后镇痛：根据患者需求，选择合适的镇痛
药物和方法，减轻患者术后疼痛
麻醉监测
1
血压监测：实时监测血压变化，确 保血压稳定
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肺脏移植技术管理规范
肺脏移植技术管理规范为规范肺脏移植技巧临床应用，包管医疗质量和医疗安稳，依照《人体器官移植技巧临床应用治理暂行规定》制订本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展肺脏移植的最低要求。
本规范所称肺脏移植技巧是指经由过程外科手术，将他人具有功能的肺脏移植给患者，以代替其病损肺脏的技巧。
一、医疗机构全然要求（一）相符本省、自治区、直辖市人体器官移植技巧临床应用筹划。
（二）三级甲等病院，外科诊疗科面前目今设胸外科专业中有卫生行政部分核准挂号的肺脏移植项目，有呼吸内科专业诊疗科目，有重症监护病房。
（三）胸外科1、开展胸外科临床诊疗工作10年以上，床位40张以上，其技巧程度达到三级病院胸外科专业重点科室技巧标准，在本省、自治区、直辖市三级甲等病院中处于领先地位。
2、每年完成胸外科手术500例以上，具备开展气管、支气管、肺动脉袖状切除成形术等惯例手术才能，能够或许开展复杂肺切除手术及纵膈肿瘤手术等。
3、肺脏移植病房（1）通俗区、隔离区分区合理。
（2）中间吸氧、中间负压吸引、监护体系等病房关心设备齐备。
（四）呼吸内科有自力的病区，开展呼吸内科临床诊疗活动10年以上，床位许多于40张，其技巧程度达到三级病院呼吸内科专业重点科室技巧标准，并在本省、自治区、直辖市三级甲等病院中处于领先地位，能够或许为肺脏移植供给技巧支撑。
（五）重症监护病房（ICU）1、设置相符规范要求，达到III级洁净关心用房标准。
病床许多于10张，每病床净应用面积许多于15平方米，能够或许知足肺脏移植专业须要。
2、能够或许开展有创压力监测、心排量监测、床边生化、血气监测、人工机械通气治疗以及连续性床旁血液滤过治疗。
3、有经由专业培训的，具备5年以上重症监护工作体会的专职医师和护士。
（六）肺脏移植手术室1、手术室构造相符要求，应用面积40平方米以上。
2、达到I级洁净手术室标准。
3、关心设备齐备。
（七）其它关心科室1、临床实验室相符规定，肺脏移植所需的相干考查项目参加卫生部临床考查中间或者国际威望临床实验室间质量评判机构的室间质量评判并合格，具备HLA抗体检测和HLA组织配型的检测才能。
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肺移植术麻醉管理专家共识导言肺移植术是终末期肺疾病患者长期存活的有效治疗措施。
截至2019年底，全国累计完成肺移植术约2100例。
肺移植术患者术前常伴有低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压（PAH）和右心功能不全等，对麻醉管理，特别是围术期呼吸和循环功能维护提出了挑战。
近年来，随着麻醉学科在肺移植术的多学科协作团队中发挥出越来越重要的作用，科学规范的围术期麻醉管理凸显其重要价值，而这也是本专家共识的目的所在。
受体术前评估一、肺功能评估•肺功能检查肺功能检查包括通气功能检查和换气功能检查。
常用的肺通气功能参数包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）和FEV1%等；常用的肺换气功能参数主要是肺对一氧化碳的扩散能力（DLCO）。
•动脉血气分析通过监测动脉血气的动态变化，可了解机体复杂的代偿机制与目前的代偿能力，更好地进行个体化治疗，有利于改善患者的预后。
•6MWT 目前广泛应用于肺移植术前最大运动耐受力的评估，内容包括6分钟行走距离、行走前后的Borg呼吸困难评分、静息氧饱和度和最低氧饱和度。
•肺通气灌注显像（VPS）VPS可作为单肺移植时选择术侧的重要依据。
之后又提出了分侧肺功能（SLF）的概念，强调观察单侧肺的功能以发现功能更差的一侧，通过动态灌注显像观察放射性同位素的分布和动态变化，可更准确地分别了解两侧的肺功能状况。
•BODE评分是指以体重指数（B）、气流阻塞程度（0）、呼吸困难（D）（见表1）及运动能力（E）为指标，预测疾病进展和死亡危险的综合评估病情的手段。
表1改良英国医学研究学会呼吸困难分级量表（NMRC)BODE评分目前已成为COPD患者进行肺移植术前的标准评估之一。
4个指标的总分即为BODE评分，为0~10分。
BODE 评分分为4级，其中I级为0~2分，II级为3~4分，Ⅲ级5~6分,IV 级7~10分，级别越高，患者情况越差（见表2）。
表2BODE评分二、心功能评估终末期肺疾病最终会形成慢性肺源性心脏病。
通过心电图、动态心电图、心脏超声及心功能评分表等整体评估心功能。
超声心动图、心导管检查可评估肺动脉压和右心功能；冠状动脉造影及CT血管成像可评估冠状动脉供血能力。
推荐60岁以上患者术前常规行冠心病筛查,高危人群年龄可适当降低。
•心功能分级以NYHA心功能分级（见表3）最为常用。
大部分肺移植术患者NYHA心功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级。
需根据客观检查结果，对患者心功能可再行评估。
表3 NYHA心功能分级对于PAH患者,世界卫生组织也提出了相应心功能分级（WHO-FC）:Ⅰ级:体力活动不受限，一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥;Ⅱ级：体力活动轻度受限，静息状态下无症状，但一般的体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥；Ⅲ级：体力活动明显受限，静息状态下无症状，但轻度的体力活动就会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥；IV级：不能从事任何体力活动, 并可能出现右心衰竭的表现，静息状态下可出现呼吸困难或乏力，并且几乎任何体力活动都可以加重这些症状。
•超声心动图经胸超声心动图（TTE ）是肺移植术常用的术前评估手段。
TTE可无创估测右心室功能和肺动脉压，以及左心室大小和收缩功能。
经食道超声心动图（TEE）缩短了探头与心脏之间的距离，可避免骨质和肺内气体对图像的干扰，逐渐成为术前心功能评估首选方法。
三维TEE（3D-TEE）除可行右心功能评估之外，还可以从源头观察冠状动脉的流向、流速、分支等情况，在伴有冠状动脉异常患者的术前评估中发挥着重要作用。
•心导管检查对原发性或继发性PAH患者，右心导管检查可测定心房压、心室压、肺动脉压和肺小动脉楔压，可将左、右心室压进行比较，并可根据压力变化进行下一步处理，是诊断PAH的金标准；同时，也可根据测压结果预测患者转归。
•CT冠状动脉造影(CTCA)肺移植术受体常伴有左心室缩小和心输出量降低，为判断冠状动脉的形态和功能改变，需进行冠状动脉造影或CTCA。
三、其他并存疾病评估对于并存糖尿病、甲状腺功能异常、高血压、癫痫、肺静脉闭塞症、严重消化系统溃疡病及胃食管反流症等疾病拟行肺移植术的患者，应在术前予以充分评估和针对性治疗，以提高肺移植术成功率和移植后存活率。
四、影像学检查评估影像学检查需要综合运用，密切结合临床才能对患者各器官、各系统进行准确评估和诊断,制订针对性治疗方案，并对患者转归进行预测。
同时，也是术后复查的有力手段，可对疗效进行评价，并指导术后康复。
肺移植术患者常用的术前影像学评估方法包括X线、CT、超声和核医学检查等。
五、实验室检查评估与肺移植术麻醉相关的实验室检查包括：血常规、血型、肝肾功能、尿常规、粪便常规和潜血、凝血功能、D-二聚体、电解质、糖化血红蛋白、甲状腺功能、血乳酸、血清淀粉酶等。
另外，还需进行受体的感染指标、免疫功能和病原学检测等。
供体评估及保护一、供体选择标准与评估肺移植术供体根据肺脏质量程度,可分为理想供体和可接受供体。
•理想供体标准：1.ABO血型相容；2.年龄＜60 岁；3.持续机械通气＜1周；4.PaO2＞300 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20)；5.胸部X线示双侧肺野相对清晰；6.纤维支气管镜检査各级支气管无明显分泌物；7.痰培养无特殊致病菌；8.无胸部外伤；9.吸烟史＜400支/年。
•可接受供体标准：1.ABO血型相容；2.年龄＜70 岁；3.吸烟史不作为排除标准；4.呼吸机应用时间不作为排除标准；5.PaO2＞250 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20) ；6.胸部X线示肺野内仅有中等量以下渗出影；7.供体肺和受体肺大小匹配度可根据具体情况行供肺减容术或肺叶移植术；8.胸部外伤供体，须氧合指数＞300 mmHg；9.存在轻微误吸或脓毒症,经治疗后改善；10.气道内存在脓性分泌物，经治疗后改善；11.如行供肺痰培养,需排除多重耐药、广泛耐药或全耐药细菌；12.多次维护评估不合格的供肺，获取后经离体肺灌注修复后达标；13.冷缺血时间原则上不超过12 h。
二、供肺获取和保护供肺获取前维护•抗感染治疗应早期积极预防性抗感染治疗, 后续治疗可根据标本培养结果进行调整。
•气道管理翻身、拍背，每日行纤维支气管镜检查、清理气道，确保肺扩张良好，尤其应防止下叶肺不张。
其中，充分清除气道分泌物尤为重要。
•液体管理供肺获取前，尽量限制液体入量。
建议减少晶体液用量，提高人工胶体液比例；循环稳定的情况下尽量维持液体负平衡，控制CVP＜10 mmHg；必要时行连续肾脏替代治疗，避免或减轻容量负荷过重及肺水肿。
•保护性通气每天至少肺复张1次，可有效防止肺不张及肺泡萎陷。
FiO2 应控制在0.4~0.5、潮气量6~8 ml/kg、PEEP 6~8 cmH2O。
避免潮气量过大造成肺泡损伤。
•获取前激素的应用对潜在肺移植术供体，在诊断脑死亡后常规应用甲泼尼龙(15mg/kg)。
脑死亡导致的尿崩症可引起严重的水电解质紊乱，建议使用血管加压素治疗。
•其他维持水、电解质及酸碱平衡在正常或接近正常范围。
供肺获取与保存供体取仰卧位，正中切口进胸，剪开心包前确认已充分肝素化。
依次分离主动脉、肺动脉和上腔、下腔静脉。
主动脉灌注管远心端和肺动脉灌注管近心端阻断后，心肺同时顺行灌注。
肺动脉灌注压为10~15 mmHg，灌注总量为50~60 ml/kg，可根据情况，决定是否增加或减少顺行灌注量；在肺顺行灌注时保持呼吸机持续通气，FiO2＝0.5，潮气量10ml/kg, PEEP5 cmH20，平均气道压＜20 cmH20，通气频率14~18次/min。
心肺灌注完成后，游离气管，保持肺中度膨胀，退出气管导管的同时阻断气管，并完成心肺分离。
完成心肺分离后对供肺逆行灌注,每个肺静脉灌注量分别约为250 ml。
逆行灌注结束后，供肺取出置于器官保存袋中，置于4~8℃冰桶内转运备用。
体外肺灌注技术（EVLP)EVLP是在常温下保存供肺的新技术,作为供肺评估和术前预处理的平台，是评估边缘供肺质量的有效手段。
其适应证主要为：•供肺氧合指数＜300 mmHg•胸部X线片显示肺水肿征象•肺顺应性较差•输血量＞10 U•心脏死亡供肺（撤除生命支持措施到心跳停止＞1 h）便携式EVLP装置改变了供肺的保存模式及保存时间,可对离体供肺进行修复，移植后效果较传统保存方法更好。
麻醉前准备一、药物准备药物准备应充分考虑患者术前情况和术中可能发生的紧急情况，包括麻醉药品、血管活性药物等。
液体准备包括晶体液、人工胶体液、白蛋白和血浆，适量备用甘露醇。
二、仪器设备及物品准备特殊监测设备包括双体温探头、麻醉深度监测仪、有创循环压力监测（建议配置3或4个测压导联）、连续心排血量监测、肺水指数、活化凝血时间（ACT）检测、动脉血气分析和凝血功能检测等。
除心肺联合移植术外，所有患者术中需行单肺通气，应备有多种型号的双腔支气管导管和纤维支气管镜等。
对于病情相对稳定的危重症及心脏疾病患者, 以及单侧肺通气时低氧血症的患者，需要制订在麻醉过程中随时进行CPB或ECMO辅助的计划。
三、受体术前准备包括患者宣教、胸部体疗、运动训练、呼吸肌训练、营养支持等，尤其强调呼吸康复治疗。
控制感染，首要是治疗肺部感染。
同时，应对呼吸道其他部位感染如口腔溃疡和龋齿等进行积极处理；其他部位可能存在的感染灶亦需积极治疗。
麻醉诱导前应进行动脉血气分析、血乳酸、血常规、凝血功能和血液生化指标等检查。
麻醉诱导一、药物选择及应用建议在有创监测下，采用小剂量、分次用药的麻醉诱导原则，强调全程个体化。
选择对生理功能干扰小、对心肺功能无明显抑制的药物,优先选择咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼（舒芬太尼）、罗库溴铵或顺阿曲库铵。
麻醉诱导时需积极预防低肺顺应性和低氧血症。
二、肺隔离技术无论单肺移植还是双肺移植,术中均需实施单肺通气以达到有效的肺隔离，一般选择左侧双腔支气管插管。
对于支气管扩张或感染性肺纤维化合并大量痰液患者，可先插入单腔气管导管，清理呼吸道分泌物后，再更换双腔支气管导管。
手术结束后更换为单腔气管导管，有利于术后气道管理。
特殊情况下如需术后双肺不同模式通气管理，可保留双腔支气管导管。
术中管理一、麻醉维持麻醉维持可采用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉。
终末期肺疾病和患肺切除术可能影响吸入麻醉药摄取，故可尽量选择全凭静脉麻醉。
二、麻醉监测包括通气及气道参数、血流动力学及肺动脉导管、TEE、体温及麻醉深度等监测。
三、通气管理需科学实施单肺通气策略：•潮气量4~6 ml/kg（理想体重）•根据不同发病机制，调整PEEP为3~ 10 cmH2O•视情况逐渐调节FiO2, 维持SpO2 92% ~96%•维持最小的气道峰压和平台压•根据SpO2、PETCO2、动脉血气分析及血流动力学参数变化，个性化调整通气参数。