肺移植术麻醉管理专家共识

肺移植术麻醉管理专家共识

导言

肺移植术是终末期肺疾病患者长期存活的有效治疗措施。截至2019年底，全国累计完成肺移植术约2100例。肺移植术患者术前常伴有低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压（PAH）和右心功能不全等，对麻醉管理，特别是围术期呼吸和循环功能维护提出了挑战。

近年来，随着麻醉学科在肺移植术的多学科协作团队中发挥出越来越重要的作用，科学规范的围术期麻醉管理凸显其重要价值，而这也是本专家共识的目的所在。

受体术前评估

一、肺功能评估

•肺功能检查肺功能检查包括通气功能检查和换气功能检查。常用的肺通气功能参数包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）和FEV1%等；常用的肺换气功能参数主要是肺对一氧化碳的扩散能力（DLCO）。

•动脉血气分析通过监测动脉血气的动态变化，可了解机体复杂的代偿机制与目前的代偿能力，更好地进行个体化治疗，有利于改善患者的预后。

•6MWT 目前广泛应用于肺移植术前最大运动耐受力的评估，内容包括6分钟行走距离、行走前后的Borg呼吸困难评分、静息氧饱和度和最低氧饱和度。

•肺通气灌注显像（VPS）VPS可作为单肺移植时选择术侧的重要依据。之后又提出了分侧肺功能（SLF）的概念，强调观察单侧肺的功能以发现功能更差的一侧，通过动态灌注显像观察放射性同位素的分布和动态变化，可更准确地分别了解两侧的肺功能状况。

•BODE评分是指以体重指数（B）、气流阻塞程度（0）、呼吸困难（D）（见表1）及运动能力（E）为指标，预测疾病进展和死亡危险的综合评估病情的手段。

表1改良英国医学研究学会呼吸困难分级量表（NMRC)

BODE评分目前已成为COPD患者进行肺移植术前的标准评估之一。4个指标的总分即为BODE评分，为0~10分。BODE 评分分为4级，其中I级为0~2分，II级为3~4分，Ⅲ级5~6分,IV 级7~10分，级别越高，患者情况越差（见表2）。

表2BODE评分

二、心功能评估

终末期肺疾病最终会形成慢性肺源性心脏病。通过心电图、动态心电图、心脏超声及心功能评分表等整体评估心功能。

超声心动图、心导管检查可评估肺动脉压和右心功能；冠状动脉造影及CT血管成像可评估冠状动脉供血能力。

推荐60岁以上患者术前常规行冠心病筛查,高危人群年龄可适当降低。

•心功能分级以NYHA心功能分级（见表3）最为常用。

大部分肺移植术患者NYHA心功能分级为Ⅱ级或Ⅲ级。需根据客观检查结果，对患者心功能可再行评估。

表3 NYHA心功能分级

对于PAH患者,世界卫生组织也提出了相应心功能分级（WHO-FC）:Ⅰ级:体力活动不受限，一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥;

Ⅱ级：体力活动轻度受限，静息状态下无症状，但一般的体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥；

Ⅲ级：体力活动明显受限，静息状态下无症状，但轻度的体力活动就会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或晕厥；

IV级：不能从事任何体力活动, 并可能出现右心衰竭的表现，静息状态下可出现呼吸困难或乏力，并且几乎任何体力活动都

可以加重这些症状。

•超声心动图经胸超声心动图（TTE ）是肺移植术常用的术前评估手段。TTE可无创估测右心室功能和肺动脉压，以及左心室大小和收缩功能。

经食道超声心动图（TEE）缩短了探头与心脏之间的距离，可避免骨质和肺内气体对图像的干扰，逐渐成为术前心功能评估首选方法。

三维TEE（3D-TEE）除可行右心功能评估之外，还可以从源头观察冠状动脉的流向、流速、分支等情况，在伴有冠状动脉异常患者的术前评估中发挥着重要作用。

•心导管检查对原发性或继发性PAH患者，右心导管检查可测定心房压、心室压、肺动脉压和肺小动脉楔压，可将左、右心室压进行比较，并可根据压力变化进行下一步处理，是诊断PAH的金标准；同时，也可根据测压结果预测患者转归。

•CT冠状动脉造影(CTCA)肺移植术受体常伴有左心室缩小和心输出量降低，为判断冠状动脉的形态和功能改变，需进行冠状动脉造影或CTCA。

三、其他并存疾病评估

对于并存糖尿病、甲状腺功能异常、高血压、癫痫、肺静脉闭塞症、严重消化系统溃疡病及胃食管反流症等疾病拟行肺移植术的患者，应在术前予以充分评估和针对性治疗，以提高肺移植术成功率和移植后存活率。

四、影像学检查评估

影像学检查需要综合运用，密切结合临床才能对患者各器官、各系统进行准确评估和诊断,制订针对性治疗方案，并对患者转归进行预测。同时，也是术后复查的有力手段，可对疗效进行评价，并指导术后康复。肺移植术患者常用的术前影像学评估方法包括X线、CT、超声和核医学检查等。

五、实验室检查评估

与肺移植术麻醉相关的实验室检查包括：血常规、血型、肝肾功能、尿常规、粪便常规和潜血、凝血功能、D-二聚体、电解质、糖化血红蛋白、甲状腺功能、血乳酸、血清淀粉酶等。另外，还需进行受体的感染指标、免疫功能和病原学检测等。

供体评估及保护

一、供体选择标准与评估

肺移植术供体根据肺脏质量程度,可分为理想供体和可接受供体。

•理想供体标准：

1.ABO血型相容；

2.年龄＜60 岁；

3.持续机械通气＜1周；

4.PaO2＞300 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20)；

5.胸部X线示双侧肺野相对清晰；

6.纤维支气管镜检査各级支气管无明显分泌物；

7.痰培养无特殊致病菌；

8.无胸部外伤；

9.吸烟史＜400支/年。

•可接受供体标准：

1.ABO血型相容；

2.年龄＜70 岁；

3.吸烟史不作为排除标准；

4.呼吸机应用时间不作为排除标准；

5.PaO2＞250 mmHg ( FiO2 = 1.0, PEEP = 5 cmH20) ；

6.胸部X线示肺野内仅有中等量以下渗出影；

7.供体肺和受体肺大小匹配度可根据具体情况行供肺减容术或

肺叶移植术；

8.胸部外伤供体，须氧合指数＞300 mmHg；

9.存在轻微误吸或脓毒症,经治疗后改善；