婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎心力衰竭诊治分析

婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎心力衰竭诊治分析目的探讨如何提高婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎心力衰竭的诊治水

平以及降低病死率。方法总结分析33例收住本院婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎心力衰竭的病例。结果33例患儿先天性心脏病中以左向右分流居多，肺炎治愈22例，心衰纠正20例，14例手术治疗，5例因大型室间隔缺损合并肺动脉高压，心功能改善不理想自动出院。3例心衰控制后再次发生、合并呼吸衰竭、多脏器衰竭死亡。死亡原因均为心力衰竭重及缺氧发作。结论先心病的婴幼儿合并重症肺炎心力衰竭出现早、易反复、难以控制，病死率高，如果未能早期手术治疗，抗炎、强心、利尿、扩血管、机械通气等综合治疗措施仍是降低婴幼儿先心病肺炎病死率的有效方法。

标签：先天性心脏病；婴幼儿；重症肺炎；心力衰竭

流行病学调查资料显示，先天性心脏病的发病率在活产婴儿中为6‰—10‰，我国每年约出生15万患有先天性心脏病的新生儿，如未经治疗，约1/3的患儿在生后一年可因病情严重和复杂畸形而死亡[1]。小儿时期心衰以1岁以内发病率高，其中尤以先天性心脏病引起者为多见[2]。各类先心病以室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭等左向右分流型先心病患儿居多，在新生儿或婴幼儿期因肺部过度充血，极易导致呼吸道感染甚至重症肺炎并心力衰竭而处于危重状态，如果不及时给予治疗，绝大部分患儿因难以救治的肺炎合并心力衰竭或严重的缺氧而死亡。即便存活下来的，一些婴儿也因肺血管闭塞、心肌肥厚等并发症而失去手术最佳时机[3]。。有效预防先心病患儿的出生，积极控制感染、合理处置并发症，适时选择手术时机对降低婴幼儿先心病的病死率和提高生活质量有重要的意义。本文总结了我科自2012年6月-2013年6月年收治的婴幼儿先天性心脏病心病合并重症肺炎心力衰竭患儿33例，对其临床资料进行回顾分析，现报告如下：

一临床资料

1 一般资料：本组33例，男19，女14例，年龄35天—18个月，体重3.0-11.8kg，首次住院26例，二次6住院例，二次以上3例。住院时间1周—3周。其中室间隔缺损伴肺动脉高压14例，室间隔缺损伴房间隔缺损、肺动脉高压11例，室间隔缺损伴房间隔缺损4例，动脉导管未闭1例，法洛四联征2例，肺静脉异位引流1例。均有反复呼吸道感染史，所有病例均经心脏超声、胸片及心电图确诊。

2.临床表现：全部病例都有咳嗽或喘息，21例发热，28例患儿入院前即有喂养困难、多汗、吃奶间歇、活动后气促、生长发育低下、哭闹时面色发绀等。安静时HR>160次/分10例，HR>180次/分6例，肝大达肋下3cm以上21例，心音明显低钝18例，奔马律12例，肺底部均可闻及湿罗音。心脏杂音II级以上30例。

3 影像学检查：胸部x线或CT影像均提示肺血多，双肺斑片状阴影，心影

增大，心脏彩超均提示心脏明显增大，同时左心功能提示左心射血分数<0.6（22例）。

4、细菌培养结果患儿入院后行血培养检查29例患儿，血培养为嗜麦芽窄食单胞菌1例，阴沟肠杆菌1例，凝固酶阴性葡萄球菌2例；痰培养检查33例，大肠埃希氏菌8 例，肺炎克雷伯菌2例，金黄色葡萄球菌2例，白色念珠菌1例。普通抗生素治疗疗效不佳，根据药敏结果选用头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦、美洛培南、万古霉素等治疗，多数患儿疗效好。

二治疗措施及转归

采取综合治疗手段，包括抗炎、氧疗、镇静、强心、利尿、扩血管、支持等治疗。

1、一般治疗：对于肺炎合并心衰患儿，均有不同程度缺氧，凡呼吸困难、发绀、喘憋、心衰者均予给氧[4]。严重缺氧出现呼吸衰竭，可用呼吸机治疗。需要注意的是，对依靠动脉导管开放而生存的先心病患儿，如主动脉弓中断、大动脉转位、肺动脉闭锁等，供给氧气可使血氧增高而促使動脉导管关闭，危及生命[5]。镇静、严格限制每日液体入量在在60～80 mL/（kg？d）以下，静脉补液用输液泵24 h均匀滴入。

2、控制肺部炎症肺炎是先心病并心衰最常见诱因，积极控制感染可以使心衰得以缓解和纠正，先天性心脏病患儿易反复并发肺炎，对抗生素有一定的耐药性，应参考血常规、血培养、痰培养、C反应蛋白等来进行选择，结合细菌培养药敏结果，多采用三代头孢或β-内酰胺酶等强有力抗生素，2次/d给药。

3 、洋地黄治疗常用药物为地高辛酏剂，婴幼儿体重低，地高辛酏剂容易掌握剂量，便于服用，常用维持量8-10ug/kgd分二次口服。

4 、β-受体激动剂小剂量多巴胺早期应用3-5ug/kgmin泵入，可增加肾血流量及尿量，中等剂量5-15ug/kgmin可增加心肌收缩力，心衰纠正后停用。

5、磷酸二酯酶III抑制剂：为非强心甙类、非儿茶酚胺类的正性肌力药，兼有增强心肌收缩及舒张血管作用，短期应用有良好的血流动力学效应。常用米力农，静脉注射首剂为25-50ug/kg，10分钟内匀速注完，以后持续静脉泵入，剂量为0.25-0.75 ug/kg.min.

6、利尿剂的应用：心衰时体内有水钠潴留，利尿剂可排除过多的水钠，减少回心血量，降低心内压力，降低心脏负荷，改善心功能，病情危重者1mg/kg 次静注，1-2次/d，轻者速尿、螺内酯口服，注意监测电解质。

7 、血管扩张剂的应用：血管扩张剂不仅能减轻体循环阻力，还可降低肺动脉压，有利于改善通气/血流比值，对心衰时降低心脏后负荷比单用正性肌力药物好。常选用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂，卡托普利0.5-1mg/kgd，分三次口

服。

8、糖皮质激素治疗：可减轻炎症，防止支气管痉挛，更有止喘、降温，防止脑水肿等作用，常用甲强龙1-2mg/kgd 静脉滴注，严重喘憋或有中毒性脑病者可短期应用4 ～ 6 天，病情好转，依次减量，最终停用。9 、人免疫球蛋白治疗：患儿血清免疫球蛋白因参与炎症反应而损耗，因此IgA，IgG明显低于正常儿童水平，人免疫球蛋白能中和各种毒素，提高人体的综合免疫能力。病情危重、反复感染者应早期、足量用药，以减缓病情进展速度，常用400-600mg/kgd，疗程3-5天。

10、小剂量肝素肝素具有非常明显的抗炎、抗过敏、调节免疫力、使气道阻力降低的作用，可用40u/Kgd，皮下注射。

11、机械通气治疗。婴幼儿先心病合并肺炎时临床症状多且重，容易出现呼吸衰竭，因此呼吸机支持治療是一个很重要的手段。不需要气管插管者，可使用NCPAP，适当的CPAP能够最大程度的解除先心病肺炎患儿的气道闭塞，使萎陷的肺泡重新开放，增大弥散面积，缓解小呼吸道黏膜水肿，改善弥散功能，使通气/血流比值趋于合理，缓解低氧血症、高碳酸血症；同时可降低心脏后负荷，有利于缓解心肌缺血；降低心脏前负荷，有利于改善心力衰竭。[6]

12、手术治疗对于分流量较大者，或内科控制心力衰竭难以奏效者，则应进行姑息或根治手术。目前婴儿重症先天性心脏病患者均可手术纠治，甚至在心力衰竭时进行手术[7]。

治疗结果：

肺炎治愈22例，心衰纠正20例，14例手术治疗，5例因室间隔缺损合并肺动脉高压，心功能改善不理想自动出院。3例心衰控制后再次发生、合并呼吸衰竭、多脏器衰竭死亡。

讨论：临床上先天性心脏病的婴儿患肺炎的症状、体征与感染程度不一致，且年龄小、肺炎发病早、病情重，易反复，心力衰竭出现早、程度重，出现严重低氧血症而需机械通气治疗，病死率高。目前氧疗、抗炎、强心、利尿、扩血管、机械通气、限制液体入量、短期激素治疗、人免疫球蛋白支持治疗等综合措施仍是降低婴幼儿先心病肺炎心衰病死率的有效方法。如果未能早期手术治疗，先天性心脏病的早期干预或早期防治成为国际上发展的方向。减少先心病患儿的出生率以及早期手术治疗先心病是减少先心病重症肺炎心力衰竭的重要手段。

参考文献

[1.2]儿科学第8版人民卫生出版社

[3]范庆浩.郑雪梅.黄国金，等.婴幼儿先天性心脏病手术治疗47侧.临床小儿外科杂志，2007，6（3）：29-30.