2023年医疗定点医疗机构申请书6篇

2023年医疗定点医疗机构申请书6篇

医疗定点医疗机构申请书1

编号

申请单位：

申请日期：

息烽县新型农村合作医疗管理中心印制

填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。

四、医疗机构向息烽县新型农村合作医疗管理中心提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件（人数超过50人的医疗机构可在医务人员花名册上注明人员资格证书、执业证书号）；

4、内部管理各项规章制度；

5、合作医疗工作分管领导和专职管理人员名单；

6、上一年度卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；

8、房契或租房协议及复印件（医院除外）；

医疗定点医疗机构申请书2

NO:

成都市基本医疗保险

申请单位_______________

申请时间_______________

成都市

人力资源和社会保障局统一印制

单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单

单位（签章）

审核人:

填表人：

年月日

注：凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。

医疗定点医疗机构申请书3

尊敬的卫生局领导：

你们好!

我是大通乡卫生院，在市卫生局和乡政府的领导下，我院自以来一直被定为合作医疗定点医疗机构，多年来我院始终坚持：

1、遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

2、严格执行国家和省、市有关新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与之相适应的内部管理制度。

3、严格执行国家和省、市有关医疗服务和药品价格政策，建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。

4、设置新型农村合作医疗管理科室，配备专职管理人员，配合新型农村合作医疗管理部门共同做好定点医疗机构管理工作。其主要职责是：依据新型农村合作医疗有关政策规定，对本单位各部门贯彻落实情况进行管理和监督;负责对就诊参合农民患者进行管理，按照有关规定做好协调服务、政策咨询、出院费用审核报销等工作;做好新型农村合作医疗医药费用信息管理工作，及时、准确地向上级新型农村合作医疗管理部门提供参合农民就诊及费用发生等有关信息。

5、配备与新型农村合作医疗管理要求相适应的计算机信息管理系统。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我院自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。

3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不非法执业，合理收费。

5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。

新农合得民心，利民益，为了能积极配合上级领导做好今后的工作，我院特向您申请继续被定为合作医疗定点医疗机构。如违反以上承诺，任凭处罚。

特此申请！

申请单位：__x卫生院

__月__日

医疗定点医疗机构申请书4

（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；

（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

（3）机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

（4）“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

（5）医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记（许可）证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档（包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况）；

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供电子文档）；

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件（公立医院除外）；

（6）无卫生技术类执业资质、职称的人员不列入统计范围。

（7）根据本单位特色提供不少于十种的单病种种类、价格目录。并提供各单病种详细计算依据。

定点医疗机构的申请机构可以是医院、乡卫生院，也可以是药店。医保的.参保人员在这些定点机构购买药品，治疗疾病可以获得医保的报销，如果不是在定点医疗机构治疗，不能获得保险的赔偿。而成为定点医疗机构也应满足一定的条件，如该机构医务人员的行医资格、设备是否符合规定等等。

医疗定点医疗机构申请书5

尊敬的县合医局领导：

你们好!

我是X村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。