【精品课件】题目护理质量持续改进
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Sign-out Sign out项目有4项：
手术护理记录：清点仪器及纱布记录； 病人情况评估：转送时的病人交接等；
指标
指标是标准的可测量形式，一个客观定义的质量测量 单位，可以用来测量标准的结构，过程和结果；
一旦有了标准，就应建立指标，把标准转化为可测量 的术语
指标是用来检测标准的依从，衡量现实与实现标准之 间的差距
项目选题—他山之石
病区管理
公药管理 降低噪音 废弃物管理 交班完整性 治疗车噪音
财务管理
XX部门漏帐率 记账完整性耗材 登记完整性
病人管理 健康教育 知情同意
护理服务
等候时间 护士礼仪服务 红灯应答率 接电话礼仪
病人安全
跌倒 走失 拔管 给药安全 化疗 腹泻皮肤护理 不良事件报告率
感染率
依从性/手术部位感染率 依从性/合格率
医务人员手卫生标准： WHO洗手的五个环节 洗手的六个步骤
指标：洗手依从性/洗手达标率 更细的可以选择1个环节— “医务人员开展侵入性操作前洗手依从性”
WHO安全手术拯救生命行动 ----手术安全标准
1.核查表
分三个阶段：sign-in
2.手术部位标记 3.Time-out 划刀前
如何去发现问题？
1.质量标准和指标的获得与对照 2.质量现状的基线与标杆（或自己与自己） 3.从不良事件中找到突破口 4.从日常质量核查中和投诉中发现问题
(1).获得标准
标准的定义：
是为了确保提供安全的、告质量的护理、治 疗与服务而对业绩的期望、结构或流程的定 义陈述。
用来描述医疗照顾所需达到的目标，可包括 结构标准、过程标准和结果
对病人而言 对同仁而言 对医院而言
6.材料、务料之节省、滞、废料之利用 及其他有关成本降低之事项—耗材公药 7.其他有关护理行政革新之改善事项—输液流程
提升质量，降低成本，提高效率，改善服务
马偕医院XX护理单元 护理质量改善主题
质量改善项目主题 提升乳癌患者接受化疗指导内容的认知度 降低住院病孩跌倒率 降低伤口处置计价错误率 降低全麻手术后深呼吸运动不正确率 降低骨科手术的术前核对的不完整率 降低住院病孩静脉重新注射率
或者是自己纵向比和与同类医院横向比如洗手 依从性的提高，导管血流感染率的下降
护理标准的定义 （常规.规范.流程.指南）
诊疗护理规范、常规是基于维护公民健康权利 的原则，在总结以往科学和技术成果的基础上 对医疗护理过程的定义和应用技术的规范和指 南
广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门 以及全国性的行业协（学）会针对本行业的特 点，制定的各种标准、规程、规范及制度。
“医疗质量评价指标是反映医疗质量在一定时间和条 件的基础、结构、结果等的概念和数值，由指标和指 标数值组成
”医疗质量评价指标是用于衡量一个医疗机构在一段 时间内其功能、过程和结果的绩效的工具。
安全手术拯救生命行动
10个安全手术基本目标 5个测量改进的手术重要统计指标 1个可针对每一种手术的手术安全核查表—
Phase lv EXECUTE 履行计划 收获成效
Phase l:选择问题 聚焦重点FOCUS
Step l-A 罗列问题
头脑风暴
Step l-B 筛选问题
小组投票
Step l-C 限定问题
问题陈述
（一）选择问题 聚焦重点
1、罗列问题
我们不知道真正的问题有哪些，甚至不知 道主要的问题在哪里……
洗手依从性/正确率 呼吸机相关肺炎 导管先关血流感染 留置尿管相关感染 外科伤口部位感染率
护理操作
监护仪完好率，报警设 置达标率 表格式病史书写 开胸手术后呼吸锻炼 术前准备完整率 手术核对清单
质量持续改进项目范围
1.有关护理服务之创意改革事项—满意度计数器 2.有关管理效益之改善事项—漏帐率 3.有关护理服务技术或质量之改进事项—UET， 血标本 4.有关设备之维护或修改事项—监护仪 5.有关工作环境改善及其他有关安全、 卫生之措施—减少针刺伤
护理质量持续改进
---用科学的方法管理质量
如用头脑风暴法发现和罗列质量问题， 投票法集中小组意见； 用问题陈述法界定问题范围； 用核查清单表收集现状 用鱼骨图列出不同层级的要因 用标准流程图展示工作流程 用二八定律和柏拉图解析构成问题的主因 用矩阵图筛选对策方案 用时间甘特图列出行动计划… 用点线图表现效果推移
标准是将所达到的水平予以量化，必须是 可以测量且可以达到的—指标和阈值
一项完整的标准：陈述+指标+阈值
标准
是对预期质量的陈述
例如：
糖尿病患者应该每年作 一次视网膜检查
预防手术部位感染标准 医疗机构医务人员洗手
规范
指标
是标准的可测量形式 （百分比，比率等)
例如：
每年至少检查一次视网 膜的患者百分数（筛查 率）
对质量持续改进的认识
融入所有医院评价标准中 涵盖医院所有专业 必须建立在量化的数据上 有利于数据的实例
二、如何制定
----质量持续改进项目
（Ql Project）
FADE循环
Phase l
FOCUS选择问题 聚焦重点
Phase ll ANALYZE 分析问题 监测数据
Phase lll DEVELOP 发展策略 筛选组合
狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定 的本机构医务人员进行医疗、护理工作应遵守 的工作方法、步骤。
由此我们知道
这些标准可能是 来自机构之外，比如由卫生部或专业护
理机构护理学会或循证中心或其他专业 组织如CDC。 来自机构本身比如本部门操作标准或 “在这里做事情的方法”--SOP
关于标准
标准
五个指标
手术室数量 手术室开展手术例数 接受培训的手术医务人员数量 手术日死亡人数 术后住院死亡率
阈值
指标需要阈值来测量，目的是划分可接受的标 准水平的“值”
可以是最小值如ICU护士床位比，最大值如导 管血流感染发现率或一个可以接受的范围如血 钾指标的正常范围；
阈值基--实施（手术安全核查制度）、 无标准---制定（ICU转运病人标准） 不合理---修订（短期留置尿管拔管训练） 不遵守---教育（洗手依从性）
手术护理记录：清点仪器及纱布记录； 病人情况评估：转送时的病人交接等；
指标
指标是标准的可测量形式，一个客观定义的质量测量 单位，可以用来测量标准的结构，过程和结果；
一旦有了标准，就应建立指标，把标准转化为可测量 的术语
指标是用来检测标准的依从，衡量现实与实现标准之 间的差距
项目选题—他山之石
病区管理
公药管理 降低噪音 废弃物管理 交班完整性 治疗车噪音
财务管理
XX部门漏帐率 记账完整性耗材 登记完整性
病人管理 健康教育 知情同意
护理服务
等候时间 护士礼仪服务 红灯应答率 接电话礼仪
病人安全
跌倒 走失 拔管 给药安全 化疗 腹泻皮肤护理 不良事件报告率
感染率
依从性/手术部位感染率 依从性/合格率
医务人员手卫生标准： WHO洗手的五个环节 洗手的六个步骤
指标：洗手依从性/洗手达标率 更细的可以选择1个环节— “医务人员开展侵入性操作前洗手依从性”
WHO安全手术拯救生命行动 ----手术安全标准
1.核查表
分三个阶段：sign-in
2.手术部位标记 3.Time-out 划刀前
如何去发现问题？
1.质量标准和指标的获得与对照 2.质量现状的基线与标杆（或自己与自己） 3.从不良事件中找到突破口 4.从日常质量核查中和投诉中发现问题
(1).获得标准
标准的定义：
是为了确保提供安全的、告质量的护理、治 疗与服务而对业绩的期望、结构或流程的定 义陈述。
用来描述医疗照顾所需达到的目标，可包括 结构标准、过程标准和结果
对病人而言 对同仁而言 对医院而言
6.材料、务料之节省、滞、废料之利用 及其他有关成本降低之事项—耗材公药 7.其他有关护理行政革新之改善事项—输液流程
提升质量，降低成本，提高效率，改善服务
马偕医院XX护理单元 护理质量改善主题
质量改善项目主题 提升乳癌患者接受化疗指导内容的认知度 降低住院病孩跌倒率 降低伤口处置计价错误率 降低全麻手术后深呼吸运动不正确率 降低骨科手术的术前核对的不完整率 降低住院病孩静脉重新注射率
或者是自己纵向比和与同类医院横向比如洗手 依从性的提高，导管血流感染率的下降
护理标准的定义 （常规.规范.流程.指南）
诊疗护理规范、常规是基于维护公民健康权利 的原则，在总结以往科学和技术成果的基础上 对医疗护理过程的定义和应用技术的规范和指 南
广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门 以及全国性的行业协（学）会针对本行业的特 点，制定的各种标准、规程、规范及制度。
“医疗质量评价指标是反映医疗质量在一定时间和条 件的基础、结构、结果等的概念和数值，由指标和指 标数值组成
”医疗质量评价指标是用于衡量一个医疗机构在一段 时间内其功能、过程和结果的绩效的工具。
安全手术拯救生命行动
10个安全手术基本目标 5个测量改进的手术重要统计指标 1个可针对每一种手术的手术安全核查表—
Phase lv EXECUTE 履行计划 收获成效
Phase l:选择问题 聚焦重点FOCUS
Step l-A 罗列问题
头脑风暴
Step l-B 筛选问题
小组投票
Step l-C 限定问题
问题陈述
（一）选择问题 聚焦重点
1、罗列问题
我们不知道真正的问题有哪些，甚至不知 道主要的问题在哪里……
洗手依从性/正确率 呼吸机相关肺炎 导管先关血流感染 留置尿管相关感染 外科伤口部位感染率
护理操作
监护仪完好率，报警设 置达标率 表格式病史书写 开胸手术后呼吸锻炼 术前准备完整率 手术核对清单
质量持续改进项目范围
1.有关护理服务之创意改革事项—满意度计数器 2.有关管理效益之改善事项—漏帐率 3.有关护理服务技术或质量之改进事项—UET， 血标本 4.有关设备之维护或修改事项—监护仪 5.有关工作环境改善及其他有关安全、 卫生之措施—减少针刺伤
护理质量持续改进
---用科学的方法管理质量
如用头脑风暴法发现和罗列质量问题， 投票法集中小组意见； 用问题陈述法界定问题范围； 用核查清单表收集现状 用鱼骨图列出不同层级的要因 用标准流程图展示工作流程 用二八定律和柏拉图解析构成问题的主因 用矩阵图筛选对策方案 用时间甘特图列出行动计划… 用点线图表现效果推移
标准是将所达到的水平予以量化，必须是 可以测量且可以达到的—指标和阈值
一项完整的标准：陈述+指标+阈值
标准
是对预期质量的陈述
例如：
糖尿病患者应该每年作 一次视网膜检查
预防手术部位感染标准 医疗机构医务人员洗手
规范
指标
是标准的可测量形式 （百分比，比率等)
例如：
每年至少检查一次视网 膜的患者百分数（筛查 率）
对质量持续改进的认识
融入所有医院评价标准中 涵盖医院所有专业 必须建立在量化的数据上 有利于数据的实例
二、如何制定
----质量持续改进项目
（Ql Project）
FADE循环
Phase l
FOCUS选择问题 聚焦重点
Phase ll ANALYZE 分析问题 监测数据
Phase lll DEVELOP 发展策略 筛选组合
狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定 的本机构医务人员进行医疗、护理工作应遵守 的工作方法、步骤。
由此我们知道
这些标准可能是 来自机构之外，比如由卫生部或专业护
理机构护理学会或循证中心或其他专业 组织如CDC。 来自机构本身比如本部门操作标准或 “在这里做事情的方法”--SOP
关于标准
标准
五个指标
手术室数量 手术室开展手术例数 接受培训的手术医务人员数量 手术日死亡人数 术后住院死亡率
阈值
指标需要阈值来测量，目的是划分可接受的标 准水平的“值”
可以是最小值如ICU护士床位比，最大值如导 管血流感染发现率或一个可以接受的范围如血 钾指标的正常范围；
阈值基--实施（手术安全核查制度）、 无标准---制定（ICU转运病人标准） 不合理---修订（短期留置尿管拔管训练） 不遵守---教育（洗手依从性）