PICC导管置入导致隐形上腔静脉梗阻患者1例

PICC导管置入导致隐形上腔静脉梗阻患者1例[摘要] 目的总结1例肺癌放疗后脑转移患者picc置管后发生上腔静脉梗阻的护理方法。方法通过1例上腔静脉梗阻患者的护理，得出了在置入picc导管前全面评估患者的重要性，密切观察病情变化，做好基础护理，减少并发症的发生等一些体会。结果置入导管后导致上腔静脉梗阻，及时退出导管，未造成严重后果。结论置管前全面评估患者，充分考虑潜在因素，减少并发症的发生，确保患者的安全。

[关键词] picc导管；上腔静脉梗阻；教训总结

[中图分类号] r472 [文献标识码] c [文章编号] 2095-0616（2013）01-164-02

上腔静脉梗阻综合征（svcs）的发生，往往来源于胸部恶性肿瘤的压迫[1]，大部分患者对svcs有较好的耐受力，但如短期内上腔静脉完全阻塞，尚未建立侧支循环，则可致上腔静脉压急剧升高。经外周置入中心静脉导管（picc），导管头端最终到达上腔静脉的下1/3。picc因操作简单、安全、留置时间长、保护周围静脉，在临床上被广泛应用。常见的并发症有静脉炎、局部感染、导管堵塞等，而经外周置入中心静脉导管导致上腔静脉梗阻综合征未见报道，笔者所在科室发生1例，为提高护理质量及减少置管后的并发症，杜绝类似事件发生，对护士置入picc导管积累经验，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，56岁，主因间断头痛7个多月，发现右肺占位7个月，左侧小脑占位切除术后6个多月，再次出现头痛头晕伴气短7 d 于2012年6月5日入院，胸部ct示：右肺上叶占位，考虑肺癌，纵膈内淋巴结转移。头颅强化mrt示：颅内占位，考虑脑转移瘤。无明显的头颈及上肢水肿，完善相关检查后，拟行ep方案化疗同期进行脑转移病变三维立体适形放疗。脑转移放疗的患者常常伴有脑水肿、颅内压升高，在放疗期间要静脉输入20%甘露醇每天2～6次，20%甘露醇为高渗性液体，对周围血管刺激性大，向家属详细交代药物的性质以及置入picc导管的必要性，于6月7日经家属同意并在知情同意书上签字，遵医嘱在严格的无菌条件下行左侧上肢picc导管置入，选左侧贵要静脉肘下1 cm处为穿刺点，一针穿刺成功，根据预先测量长度送管49 cm，行x线检查，证实管头位于脊柱左侧第四后肋水平，且向回反折，进入胸壁浅静脉，即在x 线下调整导管的位置，经3次调整管头位于脊柱右侧第6后肋水平。即给予20%甘露醇及提高免疫等药物静脉输液，液体输入不畅（排除液体不滴的常见原因），提高输液瓶的高度后，滴速为30滴/min，用20 ml注射器向导管内推注生理盐水15 ml通畅、无阻力，说明导管未阻塞。输液后，患者感觉左上肢肿胀、疼痛明显，颜面、颈部水肿，通知主管医生，考虑患者为肺癌纵膈内淋巴结转移，压迫上腔静脉，导致上腔静脉变窄，置入导管后导致上腔静脉梗阻，静

脉回流不畅。遵医嘱退出picc导管，改为右侧股静脉置管，患者上肢疼痛逐渐减轻，头颈部水肿也得到缓解。

2 护理

2.1 评估患者

（1）检测各项生命体征均在正常范围。（2）患者双上肢及颜面部、颈部水肿明显。（3）picc导管穿刺点渗血明显，没有静脉炎表现。

2.2 处理

在严格的无菌条件下退出导管后，观察上肢及颜面部、颈部水肿的变化，指导患者抬高上肢，手臂抬高至肩部水平，做握拳动作，每天2次，每次15 min，促进血液循环，预防血栓形成。

2.3 心理护理

因患者为肺癌晚期，又有纵膈淋巴结转移压迫上腔静脉，置入picc导管后合并上腔静脉梗阻，出现颜面浮肿、呼吸困难、不能平卧而产生焦虑、烦躁、恐惧、情绪低落，护士经过严密观察、耐心了解、仔细分析患者的心理状况，给予心理支持，为患者及家属提供有关水肿的知识，卫生宣教的知识内容，包括：原因、休息与活动。告知患者解除压迫后，症状会缓解，减轻患者的思想顾虑，减少患者的不安，增强战胜疾病的信心，使患者积极配合治疗。

2.4 皮肤护理

因上腔静脉梗阻导致患者静脉回流障碍，颜面、颈部出现水肿，

易引起皮肤感染。协助患者翻身，保持皮肤清洁及床单的整洁，给患者穿着质地柔软、能吸汗的棉质衣服，特别注意口腔、眼睑部位的清洁。将患者的物品放置在随手可取之处，以免发生皮肤擦伤及外伤。提高给患者良好的环境和舒适的卧位，拔管后水肿逐渐减轻，未出现其他并发症。

3 讨论

picc是一种能满足各类输液的深静脉导管，在国外已得到广泛应用。虽有研究[2-4]报道置管后常见的并发症时有发生，但置管后出现上腔静脉梗阻者未见报道。经外周置入中心静脉导管，导管头端的正确位置是上腔静脉[5]。此次置管过程中出现异常表现：（1）正常情况下，穿刺成功后，抽动注射器的活塞，即有暗红色血液流入针筒。而此例患者在穿刺针进入静脉后既有大量的暗红色血液涌入穿刺针筒，我们考虑上腔静脉压力增大所致。（2）24 h后穿刺点仍有明显的渗血，考虑与静脉压增高有关。（3）输液时液体滴入不畅，提高输液瓶后，滴速为30滴/min。而正常情况下液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴/min以上，如滴速少于50滴/min，提示导管阻塞[6]。而此例患者向导管内推注生理盐水没有阻力，说明导管没有阻塞，可能是静脉压增高导致液体滴入缓慢。经医院多位护理专家会诊，综合分析患者的病情及以上异常表现，笔者认为纵膈淋巴结转移压迫上腔静脉，使上腔静脉变窄，置入导管后，导管占用一定的空间，致使上腔静脉梗阻。此种情况进

行静脉输液时，应该避开上肢静脉，用股静脉代替上肢静脉输液。

4 经验教训

此次置入picc导管后出现上腔静脉梗阻的症状后，及时终止导管使用，未给患者造成严重后果，充分解释后患者及家属表示理解，但值得深思。（1）置管前没有充分地评估是本差错的主要原因，细化评估内容，严格掌握picc置管的适应症，除常规对患者的外周血管、血管周围的皮肤、凝血功能等情况进行评估以外，还要对患者的ct、b超检查（腋下、锁骨上下、纵膈淋巴结）结果，与主管医生进行全面分析，充分考虑置管后的并发症，将置管后的风险降到最低。（2）高度的责任心是护士必备的最基本的素质，如果护士责任心更强些，工作更细些，这类错误也许可以避免。出现液体输入不畅，还继续输入液体，没有及时查找原因，不仅仅要考虑到常见的原因，还要不断的拓展知识面，增加医疗护理中突发事件的应激处理能力。（3）观察置管侧上肢的情况，若有肿胀、疼痛，排除机械性静脉炎后，要及时终止输液，避免加重上肢水肿。（4）置管前向家属详细交代置入导管可能发生的并发症，对具有风险性的诊疗措施要严格履行与病人的签约制度，取得病人的理解及配合，避免发生纠纷。（5）严格执行中心静脉置管的操作护理常规，提高全体护理人员的安全防范意识，及时预见和处理现存或潜在的风险因素，采取有效的措施，保证护理工作的质量，避免给患者造成不必要的痛苦和经济负担。