医嘱护嘱执行制度

医嘱护嘱执行制度

一、医嘱执行制度

1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执

行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。

2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改，如发现医嘱中有

疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

3、病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执

行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须

严格执行床边双人查对制度。

5、一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护

士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6、病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士

站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法一统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

7、病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

二、护嘱执行制度

1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病

情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执

行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3、护嘱由高级责任护士、初级责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执

行护嘱，不得擅自更改，如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4、上一级护士，包括专科护士、日（夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等

方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇到专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及

时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连

续性。

患者告知制度

1、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

2、护士在实施各项护理操作和某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解

释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够听明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗

信息，尽量避免使用专业术语。若患才使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使有文字资料与图示。

4、告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之

中。

5、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症

的预防方法和应急措施。

6、患者在病情不稳定的情况下支持外出时，应告知患者外出可能造成的后果及注意事项，

使患者理解，并办理好相关手续。

7、护士在进行危险性较大或侵入性操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的“护理

知情同意书”上经患者或家属签名同意后，才能进行。

8、患者入院后应患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用安全、防火安全、

防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9、应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属或病

人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

10、因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

11、操作中不得训训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

12、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品的目的、必要性，以征得同意。

13、各专科要根据专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。