胰腺癌诊治指南 - 复旦大学附属肿瘤医院 上海市肿瘤
中国胰腺癌诊治指南2021重点内容解读
中国胰腺癌诊治指南2021重点内容解读摘要近年来胰腺癌诊治理念与策略选择均有了较大的更新与丰富，为更好地为临床实践提供参考及指导，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对《胰腺癌诊治指南（2014）》进行修订。
新版指南在内容上注重科学性与权威性，结构上突出循证证据与实用性，体现了胰腺癌外科诊治内容的进展与更新，如基因学检测、液体活检技术在胰腺癌诊治中的应用；同时，增加了对我国原创临床研究成果的引用，注重对目前有争议的热点问题的讨论，在兼顾特殊性的同时强调一般性原则，进而提高对临床实践的指导性。
胰腺癌是恶性程度极高的消化道恶性肿瘤，发病率在世界范围内呈持续上升态势，临床诊治极具挑战性。
近年来随着外科学与肿瘤学的发展，胰腺癌诊治理念与策略选择均有了较大的更新与丰富，围绕其诊断、新辅助治疗、微创、围手术期处理、靶向治疗等不断有热点问题涌现，受到高度关注。
尽管胰腺癌病人的预后尚无显著改善，但对胰腺癌生物学行为的认知逐步深入，多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）模式不断普及，诊治水平日益提高，也促进了相关学科的进步与发展。
为体现近年来胰腺癌诊治理念的更新，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对《胰腺癌诊治指南（2014）》（以下简称2014版指南）进行修订，通过对近年文献的复习总结并结合临床经验，对胰腺癌临床诊治的若干热点问题逐一进行评述并提出推荐意见，制定了《中国胰腺癌诊治指南（2021）》（以下简称2021版指南），以更好地为临床诊治策略及路径选择提供参考及指导［1］。
本文对新版指南的主要更新内容进行解读，诠释其中亮点与热点问题。
1 新版指南修订的背景与流程2007年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组首次制定并发表了《胰腺癌诊治指南》，内容侧重胰腺癌外科治疗，采用综述式体例，阐述了胰腺癌诊治过程中的一般性原则，篇幅较简短［2］。
作为首个以外科为主导的胰腺癌指南，对规范我国胰腺癌诊疗行为、提高诊治水平起到了积极的作用。
胰腺癌诊疗指南
最新：胰腺癌诊疗指南（全文）一、概述近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显上升趋势。
2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性位列第10位，女性第9位，占恶性肿瘤相关死亡率的第4位。
中国国家癌症中心2021年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11 位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。
（本文所述胰腺癌均特指胰腺导管腺癌）近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放射治疗、纳米刀消融治疗、粒子源植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单克隆抗体等）的应用，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。
为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。
虽然该指南旨在帮助临床决策，但它不能纳入所有可能的临床变化。
本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤。
二、诊断技术与应用（一）高危因素胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。
非遗传性危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体质量指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。
遗传性危险因素：家族遗传是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌患者具有家族遗传性。
患有遗传性胰腺炎、波伊茨耶格综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾病的患者，胰腺癌的风险显著增加。
目前这些遗传易感性的遗传基础尚不清楚，多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。
CDKN2A 、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。
（二）临床表现胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。
首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。
胰腺癌诊治指南
胰腺癌诊治指南中华医学会外科学分会胰腺外科学组2007．7为提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定了“胰腺癌诊治指南”征求意见稿，并在2004年和2006年召开的两次全国胰腺外科研讨会上广泛征求意见。
根据反馈意见，进行了修订和完善，形成目前的“胰腺癌诊治指南”，现予发布，希望在临床实践中不断加以完善，以此提高我国胰腺癌的诊治水平。
一、前言随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而胰腺癌疗效并不满意，手术方式以及围手术期的治疗尚无统一的标准。
为了规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于今后的交流和总结，中华医学会外科分会胰腺外科学组制定了“胰腺癌诊治指南”，希望为提高我国胰腺癌治疗的整体水平作出贡献。
二、胰腺癌的诊断与鉴别诊断1．高危人群（1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适；（2）有胰腺癌家族史；（3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。
40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病；（4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；（5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变；（6）患有家族性腺瘤息肉病者；（7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；(8)胰腺癌的高危因素有长期吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。
2．现有诊断方法的选择胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁。
对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。
肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
3．肿瘤相关抗原CA19-9 水平>100U/ml 诊断胰腺癌的准确性大于90%。
中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）
中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）中国抗癌协会胰腺癌专业委员会通信作者：赵玉沛，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院外科100730，Email：****************；虞先濬，复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科/胰腺肿瘤综合治疗部，上海 200032，Email：**********************摘要近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。
过去十年胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。
2018年，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高中国胰腺癌诊治水平。
2020年，专委会结合过去两年的发展现状制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）》。
其更新要点主要体现在以下方面：靶向和免疫治疗取得突破，遗传筛查及基因检测首次全面融入胰腺癌的综合诊治。
2018版AJCC‐TNM胰腺癌分期系统的实用性和准确性在国内多个中心获得验证，并用于临床实践。
术前新辅助治疗成为交界可切除和局部进展期胰腺癌的标准治疗方式，并逐渐应用于可切除胰腺癌，新辅助治疗后手术探查尤为重要。
以化疗为基础的系统治疗模式（包括靶向治疗和免疫治疗）进入临床研究，并在晚期胰腺癌中证实了维持治疗模式的临床获益性。
多学科、多区域协作诊疗模式在国内广泛普及，并贯穿诊疗全程。
国内临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了适合国人的高级别循证医学证据。
在新的理念和临床证据支持下，该版指南有望为我国胰腺癌的综合诊治工作提供指导。
关键词胰腺肿瘤；综合疗法；临床诊断标准；规范化；指南。
胰腺癌综合诊治指南
胰腺癌综合诊治指南〔2021版〕中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势。
2021年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。
中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市〔北京、上海〕人群恶性肿瘤死亡率的第5位。
胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步：〔1〕多学科协作诊疗模式〔Multidisciplinary Team，MDT〕得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。
〔2〕高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型〔Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型〕开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗〞提供线索。
〔3〕临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。
为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了?胰腺癌综合诊治指南〔2021版〕?，以期标准和提高我国胰腺癌诊治水平。
1．胰腺癌的诊断：胰腺癌起病隐匿，早期病症不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。
病人食欲减退，体重下降，出现病症时大多已属中晚期。
1.1胰腺癌危险因素的筛选：〔1〕长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。
〔2〕CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。
1.2实验室检查：〔1〕糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征：① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别到达78.2%和82.8%9。
胰腺癌诊治指导
胰腺癌诊治指南简介· 胰腺癌是消化道常有的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常有的，多发生于胰头部。
· 腹痛及无痛性黄疸为胰头癌的常有症状。
·已定的首要危险要素为抽烟，糖尿病胆石病喝酒 ( 包含啤酒 ) 以及慢性胰腺炎等进食高脂肪高蛋白饮食和精制的面粉食品 , 胃切除术也是发生胰腺癌的危险要素，其死亡率极高。
· 本病多发于中老年人，男性患者远较绝经前的妇女多，绝经后妇女发病率与男性相仿。
· 发病原由尚不清楚，发现些环境要素与胰腺癌的发生有关。
·最先应选择的诊断性检查是 CT扫描，在 CT或超声指引下的细针抽吸 (FNA) 细胞学检核对胰腺癌诊断的正确性可达 76%~90%，其特异性几乎可达 100%。
· 胰腺癌初期缺少显然症状，大部分病例确诊时已经是后期，手术切除的机会少。
外科治疗需要针对不一样病期和肿瘤病灶局部入侵的范围，采纳不一样的手术方式。
手术后能够辅助化疗，主要以吉西他滨为主，联合其余的药物，能够延伸生计期。
发病原由对于胰腺癌的致病要素，当前能够说还不明确，但跟着研究的进行，大家仍是有了一些偏向性的见解，比方慢性胰腺炎、糖尿病的人群中发生胰腺癌的比率比正常人群高一些。
但糖尿病与胰腺癌的关系，孰因孰果，当前还有争议。
因为的确有些胰腺癌病人，在初期是以糖尿病的形式表现出来的。
生活习惯、饮食构造方面，独一获取共鸣的是抽烟，烟民患胰腺癌的风险是不抽烟者的 3 倍以上。
其余方面，比方所谓的“三高”饮食，即高蛋白、高脂肪、高热量食品会对胰腺癌的发生起到一些不好的影响，这里面典型的例子就是意大利的男高音歌唱家帕瓦罗蒂和香港的艺人沈殿霞。
辅助检查1、超声检查：腹部超声是胰腺癌普查和诊断的首选方法。
其特色是操作简易、无损害、无放射性、可多轴面察看，并能较好地显示胰腺内部构造、胆道有无堵塞及堵塞部位。
超声的限制性是视线小，简单受胃、肠道内气体以及体型的影响。
2024版CSCO胰腺癌诊疗指南解读PPT课件
包括肠内营养和肠外营养，应根据患者具体情况和营 养需求选择合适的营养支持方式。
营养支持效果评估
通过体重、血液学指标等，评估营养支持的效果，及 时调整营养支持方案。
THANKS
液体活检技术
通过检测患者血液中的循环肿瘤细胞、循环肿瘤 DNA等，为胰腺癌的早期诊断、疗效监测和预后 评估提供新的手段。
实验室检查在胰腺癌诊断中价值
01
实验室检查是胰腺癌诊断的重要手段之一，通过血清学、生化 学等指标的检测，可以为胰腺癌的诊断提供重要线索。
02
实验室检查可以与其他影像学检查手段相结合，提高胰腺癌的
术后辅助治疗
手术后需根据病理分期和患者情况，给予相应的化疗、放疗等辅助治 疗。
晚期或转移性胰腺癌非手术治疗选择
化疗
01
晚期或转移性胰腺癌患者可接受化疗，以延长生存期、缓解症
状。
放疗
02
对于无法手术切除的局部晚期胰腺癌，放疗可以缓解症状、延
长生存期。
免疫治疗与靶向治疗
03
随着免疫治疗和靶向治疗的发展，这些新型治疗方法为晚期胰
内镜超声（EUS）
将超声探头置于内镜顶端，可更近距离地观察胰腺及 周围组织结构，提高胰腺癌诊断的敏感性和准确性。 适应症包括疑似胰腺癌、评估手术切除可能性等。
计算机断层扫描技术介绍
平扫CT
显示胰腺肿块及其与周围结构的 关系，但难以准确区分肿瘤与正 常胰腺组织。
增强CT
注射造影剂后，可更清晰地显示 肿瘤边界、血供情况以及有无远 处转移，是胰腺癌诊断和分期的 重要手段。
心理干预目的
01
减轻患者焦虑、抑郁等负面情绪，提高患者生活质量和康复信
心。
心理干预方法
中国胰腺癌诊治指南
治疗方法
治疗方法
胰腺癌的治疗主要包括手术切除、放疗、化疗和免疫治疗等。手术是治疗胰 腺癌的首选方法，可分为根治性手术和姑息性手术。根治性手术可以切除肿瘤， 提高患者生存率，而姑息性手术则可以缓解患者的症状，提高生活质量。放疗和 化疗可以辅助手术治疗，有助于减小肿瘤、缓解症状、延长生存期。免疫治疗则 是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，从而达到治疗目的。
内容摘要
胰腺癌综合诊治指南在临床实践和政策制定中具有广泛的应用场景。一方面， 医生可以根据指南进行诊断和治疗，提高治疗效果和患者的生存率。另一方面， 政策制定者可以参考指南，制定出更加科学合理的医疗政策，为胰腺癌的治疗提 供更多的保障和支持。
内容摘要
总之，胰腺癌综合诊治指南是临床医生和患者的重要参考，对于提高胰腺癌 的诊断准确率和治疗效果具有重要意义。随着科技的不断发展，我们期待胰腺癌 综合诊治指南在未来能够不断更新和完善，以更好地造福广大患者。我们也希望 医生能够认真学习和掌握指南内容，将其应用于临床实践中，不断提高胰腺癌的 治疗水平。
内容摘要
胰腺癌是一种高度恶性的肿瘤，其发病率逐年上升，给患者的生命健康带来 了极大的威胁。由于胰腺癌早期症状不典型，很多患者确诊时已处于晚期，给治 疗带来了很大的困难。为了提高胰腺癌的诊断准确率和治疗效果，各国专家共同 制定了胰腺癌综合诊治指南，为临床医生和患者提供了重要的参考。
内容摘要
胰腺癌综合诊治指南具有以下特点： 1、全面性：该指南涵盖了胰腺癌的各个方面，包括病理生理、诊断、治疗、 康复和预后评估等，为医生和患者提供了全面的指导。
内容摘要
一、疾病概述胰腺癌是一种发生于胰腺上皮细胞的恶性肿瘤，主要与吸烟、 饮酒、高血糖、慢性胰腺炎等因素有关。胰腺癌的发病率逐年上升，成为全球范 围内致死率最高的肿瘤之一。由于胰腺癌早期症状不典型，很难在早期发现，多 数患者在确诊时已处于中晚期，病情较为严重。
胰腺癌综合诊治指南(2018版) 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会
㊀ ㊀
文 章 编 号 ： １００１ － ５２５６ （ ２０１８ ） １０ － ２１０９ － １２
Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ ２０１８ ｖｅｒｓｉｏｎ
Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ Ｃａｎｃｅｒ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ａｎｔｉ － Ｃａｎｃｅｒ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ
，
பைடு நூலகம்
２１１０
３４ 卷 １０ 期 ２０１８ 年 １０ 月 ㊀ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， Ｖｏｌ． ３４ Ｎｏ． １０， Ｏｃｔ． ２０１８ 临 床 肝 胆 病 杂 志 第 第
［ ］， ＣＴ 检 国 胰 腺 癌 诊 治 水 平 。 查 图 像 可 显 示 肿 瘤 的 代 谢 活 性 和 代 谢 负 荷 在 发 现 胰 １㊀ 胰 ４ ）超 声 内 外 转 移 和 评 价 全 身 肿 瘤 负 荷 方 面 具 有 明 显 优 势 。（ 腺 癌 的 诊 断 （ 胰 腺 癌 起 病 隐 匿 ， 早 期 症 状 不 典 型 ， 常 表 现 为 上 腹 部 不 适 、 镜 在 内 镜 技 术 的 基 础 上 结 合 ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＥＵＳ） ［ ］； 特 别 是 腰 背 部 痛 、 消 化 不 良 或 腹 泻 等 ， 易 与 其 他 消 化 系 统 疾 病 相 混 淆 。 了 超 声 成 像 ， 提 高 了 胰 腺 癌 诊 断 的 灵 敏 度 和 特 异 度 ＥＵＳ 引 患 者 食 欲 减 退 ， 体 质 量 下 降 ， 出 现 症 状 时 大 多 已 属 中 晚 期 。 导 细 针 穿 刺 活 组 织 检 查 ， 已 成 为 胰 腺 癌 定 位 和 定 性 诊 断 ［ ］ １． １㊀ 胰 ㊀ （ １ ）长 ＢＭＩ 超 最 ＥＵＳ 也 期 吸 烟 、 高 脂 饮 食 、 外 ， 有 助 于 判 断 肿 瘤 分 期 ， 诊 断 准 确 的 方 法 。另 腺 癌 的 危 险 因 素 ７２％ 和 ９０％ ， 标 、 过 量 饮 酒 、 伴 发 糖 尿 病 或 慢 性 胰 腺 炎 等 是 胰 腺 癌 发 病 的 危 Ｔ１ ２ 期 胰 腺 癌 的 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 诊 断 ［ ］。（ ２） ＣＤＫＮ２Ａ、 ＢＲＣＡ１ ／ ２ 、 ＰＡＬＢ２ 等 ９０％ 和 ７２％ ［ ］。 险 因 素 基 因 突 变 被 证 Ｔ３ ４ 期 胰 腺 癌 的 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 为 ［ ］ １． ４㊀ 病 ㊀ 组 实 与 家 族 性 胰 腺 癌 发 病 密 切 相 关 。 织 病 理 学 和 （或 ）细 胞 学 检 查 是 诊 断 胰 理 学 检 查 １． ２㊀ 实 ㊀ （ １） ＣＡ１９ － ９ 是 目 前 最 常 用 的 胰 腺 癌 诊 断 腺 癌 的 “ 金 标 准 ” 。除 拟 行 手 术 切 除 的 患 者 外 ， 其 余 患 者 在 制 验 室 检 查 ＣＡ１９ － ９ ＞ ３７ Ｕ ／ ｍｌ 作 为 订 标 志 物 ， 具 有 以 下 临 床 特 征 ： 将 血 清 治 疗 方 案 前 均 应 力 争 明 确 病 理 学 诊 断 。目 前 获 得 组 织 病 理 ７８． ２％ 和 学 １） ＥＵＳ 或 ＣＴ 引 阳 性 指 标 ， 诊 断 胰 腺 癌 的 灵 敏 度 和 特 异 度 分 别 达 到 导 下 穿 刺 活 组 或 细 胞 学 标 本 的 方 法 包 括 ： （ ［ ］ ８２． ８％ 。约 １０％ 的 Ｌｅｗｉｓ 抗 ＣＡ１９ － ９ 不 织 ２） ３） 胰 腺 癌 患 者 原 阴 性 ， 腹 水 脱 落 细 胞 学 检 查 ； （ 腹 腔 镜 或 开 腹 手 术 下 探 检 查 ； （ ＣＡ１２５ 和 （或 ）癌 胚 抗 原 查 升 高 ， 此 时 需 结 合 其 他 肿 瘤 标 志 物 如 活 组 织 检 查 。 ［ ］。对 ＣＥＡ） ＣＡ１９ － ９ 升 （ 等 协 助 诊 断 于 高 者 ， 在 排 除 胆 道 梗 ２㊀ 胰 腺 癌 的 病 理 学 类 型 ２ ）血 阻 或 胆 道 系 统 感 染 等 因 素 后 应 高 度 怀 疑 胰 腺 癌 。（ 糖 变 根 据 世 界 卫 生 组 织 分 类 ， 胰 腺 恶 性 肿 瘤 按 照 组 织 起 源 可 分 ＢＭＩ 低 化 也 与 胰 腺 癌 发 病 或 进 展 有 关 ： 年 、 、 无 糖 尿 病 家 族 为 上 皮 来 源 和 非 上 皮 来 源 ， 其 中 上 皮 来 源 的 肿 瘤 包 括 来 自 于 导 ①老 往 长 期 罹 患 糖 管 史 的 新 发 糖 尿 病 者 ， 应 警 惕 胰 腺 癌 的 发 生 。②既 上 皮 、 腺 泡 细 胞 和 神 经 内 分 泌 细 胞 的 导 管 腺 癌 、 腺 泡 细 胞 癌 尿 病 ， 短 期 出 现 血 糖 波 动 且 难 以 控 制 者 ， 亦 应 警 惕 胰 腺 癌 的 发 和 神 经 内 分 泌 肿 瘤 以 及 各 种 混 合 性 肿 瘤 。本 胰 腺 癌 指 南 中 主 ０ ５６ ｍｍｏｌ ／ Ｌ， 生 。③前 瞻 性 研 究 结 果 显 示 ， 空 腹 血 糖 每 升 高 要 针 对 导 管 腺 癌 ［ 包 括 腺 鳞 癌 、 胶 样 癌 （黏 液 性 非 囊 性 癌 ） 、 肝 ［ ］ １４％ ３ ）其 胰 腺 癌 发 病 风 险 增 加 。（ 他 生 物 学 靶 点 ： 如 外 周 样 腺 癌 、 髓 样 癌 、 印 戒 细 胞 癌 、 未 分 化 癌 、 伴 有 破 骨 样 巨 细 胞 的 ［ ］ ｍｉｃｒｏＲＮＡ、 ｃｔＤＮＡ、 Ｇｌｙｐｉｃａｎ － １ 等 外 泌 体 内 也 具 有 未 血 内 分 化 癌 等 特 殊 亚 型 ］ 和 腺 泡 细 胞 癌 。 潜 在 临 床 应 用 前 景 ， 尚 待 高 级 别 循 证 医 学 证 据 的 证 实 。 随 着 一 系 列 高 通 量 分 子 病 理 学 技 术 的 应 用 ， 胰 腺 癌 的 分 子 ［ ］ １． ３㊀ 影 ㊀ 影 １） 像 学 技 术 诊 断 胰 腺 癌 的 基 本 原 则 ： 型 （ 表 ， 为 临 床 药 物 选 择 提 供 了 一 定 参 考 ： 如 基 因 组 像 学 检 查 ①完 分 １ ３ ｍｍ 的 ＢＲＣＡ 通 整 （ 显 示 整 个 胰 腺 ） ； 细 （ 层 厚 薄 层 扫 描 ）； 不 稳 定 型 因 合 并 路 突 变 或 信 号 异 常 ， 被 认 为 对 铂 类 药 ②精 ③ ［ ］ 动 态 （ 动 态 增 强 、 定 期 随 访 ） ； 体 （多 轴 面 重 建 ， 全 面 了 解 毗 物 而 免 疫 型 因 表 达 较 多 的 肿 瘤 特 异 性 抗 原 及 存 在 相 关 敏 感； ④立 ［ ］。然 １） ＣＴ 薄 增 强 三 维 动 态 层 扫 描 是 目 前 诊 断 胰 腺 癌 免 而 受 目 前 取 材 方 邻 关 系 ） 。（ 疫 细 胞 浸 润 ， 可 能 从 免 疫 治 疗 中 获 益 ［ ］， 最 常 用 的 手 段 的 限 制 和 高 通 量 检 测 过 程 耗 时 较 长 等 因 素 的 影 响 ， 分 子 分 型 能 清 晰 显 示 肿 瘤 大 小 、 位 置 、 密 度 及 血 供 情 式 ［ ］ ＣＴ 血 管 成 像 ） 、 邻 近 尚 不 能 常 规 开 展 并 用 于 指 导 临 床 治 疗， 但 胰 腺 癌 分 子 分 型 的 况 ， 并 依 此 判 断 肿 瘤 与 血 管 （必 要 时 采 用 器 官 的 毗 邻 关 系 ， 指 导 术 前 肿 瘤 的 可 切 除 性 及 新 辅 助 化 疗 效 果 探 讨 可 能 会 成 为 未 来 开 展 “ 个 体 化 综 合 诊 疗 ” 的 基 础 。 ２） ＭＲＩ 除 评 估 。（ 显 示 胰 腺 肿 瘤 解 剖 学 特 征 外 ， 还 可 清 晰 地 显 ３㊀ 胰 腺 癌 的 分 期 ８版 ＡＪＣＣ 分 ＴＮＭ 分 示 胰 腺 旁 淋 巴 结 和 肝 脏 内 有 无 转 移 病 灶 ； 且 在 与 水 肿 型 或 慢 性 第 期 系 统 中 的 胰 腺 癌 期 系 统 的 实 用 ［ ］。 ＣＴ 检 ２） 查 。磁 共 振 胰 胆 管 造 影 与 性 肿 块 型 胰 腺 炎 鉴 别 方 面 优 于 和 准 确 性 在 我 国 多 个 中 心 的 研 究 中 获 得 验 证 （表 ＭＲＩ 薄 层 动 态 增 强 联 合 应 用 ， 有 助 于 明 确 胰 腺 囊 性 和 实 性 病 变 但 在 如 何 更 好 地 平 衡 分 期 系 统 中 肿 瘤 大 小 与 淋 巴 结 转 移 的 相 （ 尤 其 是 囊 腺 瘤 、 胰 腺 导 管 内 乳 头 状 黏 液 肿 瘤 的 鉴 别 诊 断 ） ， 并 关 性 ， 以 及 如 何 结 合 肿 瘤 生 物 学 因 素 进 行 优 化 等 方 面 ， 这 一 分 ［ ］ ［ ］ 进 一 步 明 确 胰 管 、 胆 管 的 扩 张 及 侵 犯 情 况 ， 诊 断 价 值 更 高。 期 系 统 仍 需 要 更 深 层 次 的 探 讨 。 正 电 子 发 射 断 层 显 像 （ ３） ｐｏｓｉｔｒｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ， ＰＥＴ）－ （ １㊀ 胰 表 腺 癌 分 子 分 型 的 研 究 现 状 文 献 出 处 例 数 亚 型 ［ ］ 鳞 状 亚 型 、 胰 腺 祖 细 胞 亚 型 、 免 疫 原 性 亚 型 、 内 分 泌 外 分 泌 腺 异 常 分 化 亚 型 ４５６ Ｎａｔｕｒｅ （ ２０１６ ） 稳 定 型 、 局 部 重 排 、 分 散 型 、 非 稳 定 型 １００ Ｎａｔｕｒｅ ［ ］（ ２０１５ ） １６０ 年 龄 相 关 型 、 双 链 断 裂 修 复 型 、 错 配 修 复 型 、 病 因 不 明 型 ＪＡＭＡ Ｏｎｃｏｌ ［ ］（ ２０１７ ） 经 典 型 、 类 间 质 型 、 外 分 泌 样 型 ６２ Ｎａｔ Ｍｅｄ ［ ］（ ２０１１ ） ２０１ 经 典 型 、 基 底 细 胞 型 Ｎａｔ Ｇｅｎｅｔ ［ ］（ ２０１５ ）
复旦大学附属肿瘤医院虞先濬教授团队多中心合作研究改良胰腺神经内分泌肿瘤临床分期
复旦大学附属肿瘤医院虞先濬教授团队多中心合作研究改良胰
腺神经内分泌肿瘤临床分期
佚名
【期刊名称】《复旦学报：医学版》
【年(卷),期】2016(43)6
【摘要】针对胰腺神经内分泌肿瘤，目前国际上常用的临床分期系统是欧洲神经内分泌肿瘤协会（ENETS）临床分期和美国癌症联合委员会（AJCC）临床分期，但是两者之间存在互相矛盾及数据对比不一致的问题。
因此，亟需建立一个统一、实用的临床分期系统以指导临床诊治方案的制定。
【总页数】1页(P750-750)
【关键词】神经内分泌肿瘤;肿瘤临床分期;附属肿瘤医院;多中心合作;复旦大学;胰腺;改良;分期系统
【正文语种】中文
【中图分类】R736
【相关文献】
1.剑胆琴心驰骋“抗癌战场”阿帕替尼书写生命奇迹--记上海复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任、上海市肿瘤化疗质量控制中心主任李进教授 [J], 李昂;覃亚玲
2.一个好医生应勇于为病人承担风险——记复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科主任虞先濬 [J], 周霄
3.肿瘤放疗“掌门人”的四个关键词——访复旦大学附属肿瘤医院放射治疗中心主任章真教授 [J], 张叶; 周霄; 王懿辉
4.复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科十年跻身世界一流中心直面“癌王” [J], 黄祺
5.复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授牵头创新团队获教育部滚动支持 [J],
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
胰腺癌诊治指南
复旦大学附属肿瘤医院
肝、胆、胰综合治疗组
1、诊断和诊断流程
病史和体格检查
首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。
对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。
实验室检查
主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。
必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。
特殊检查
B超是胰腺癌的首选无创性检查。
对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。
对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。
病理学诊断
主要包括
（1）US、CT引导的细针穿刺活检；
（2）EUS；
（3）腹腔镜及术中活检；
（4）胰液及十二指肠引流液；
（5）腹腔冲洗液及腹水。
不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断
诊断流程图
诊断流程图
上腹痛、黄疸、体重减轻
B超+CA19-9、CA242检测
CT/MRI
异常无异常
胰腺癌初步确立随访
穿刺/术中取组织
病理诊断成立病理诊断不成立
再次取病检随访
2、临床分期
采用TNM分期（AJCC，2002）
原发肿瘤（T）
胰腺癌TNM分期（AJCC，2002）
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。
T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm
T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm
T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉
T4肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结不能确定
N0 区域淋巴结无转移
N1 有区域淋巴结结转。
远处转移（M）
Mx 远处转移不能确定
M0 无远处转移
M1 有远处转移
分期
0期Tis N0 M0
I期: IA期T1 N0 M0; IB期T2 N0 M0
II期: IIA期T3 N0 M0; IIB期T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0。
Ⅲ期: T4 任何N M0
Ⅳ期任何T 任何N M1
3、治疗原则
（1）手术评估
可切除包括：
计划性切除
边界可切除
计划性新辅助治疗
以下情形不可切除：
III期
VI期
必须注意的是非R0切除对胰腺癌的生存无益。
（2）放射治疗
辅助放疗
手术切除后，不论切缘或淋巴结状态都可采用，可与化疗联合。
照射的靶区根据术前CT和/或术中标记，应包括原发肿瘤或瘤床和局部淋巴结。
建议采用三维适形放疗。
剂量：
40-50Gy（1.8-2Gy/d）。
姑息性放疗
可与化疗联合。
照射的靶区根据CT或术中标记，应包括原发肿瘤和局部淋巴结。
建议采用三维适形放疗。
剂量40-50Gy（1.8-2Gy/d）。
（3）化疗
辅助化疗：
根治性手术切除后予以吉西他滨1000 mg/m2，d1，8，15，连用6周期；
姑息性化疗：
吉西他滨1000 mg/m2，d1，8，15，至病灶进展或出现不可耐受的不良反应。
局部病灶残留或切缘阳性者术后予以含5-FU或吉西他滨的同期辅助放化疗（放疗剂量40-54Gy）。
胰腺癌伴转移一线标准方案：吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，每周1次，连续3周，28天一周期，2-3周期；对伴有肝转移者可包含肝动脉化疗（见介入治疗一节）；有胰腺原发病灶者，如一般状况好，化疗同期予以胰腺的姑息性局部治疗（超声聚焦刀和（或）放疗）。
局部进展无法切除胰腺癌：同期放化疗（5-FU＋放疗/吉西他滨＋放疗）和（或）超声聚焦刀治疗为标准方案；同期放化疗结束后病情未进展可以吉西他滨化疗作为延续方案继续应用，对于无法行放疗和（或）超声聚焦刀治疗者可以吉西他滨化疗作为替代方案，共化疗2-3周期。
吉西他滨可用固定剂量速率（10 mg/m2/分钟）法代替30分钟滴注法。
一般状况好，或患者要求可选用包含吉西他滨的联合化疗方案：
吉西他滨＋顺铂（吉西他滨1000 mg/m2，每周1次，连续3周，第1天＋顺铂50mg/m2，每两周1次吉西他滨后，28天一周期，）；
吉西他滨＋奥沙利铂（吉西他滨1000 mg/m2，100分钟滴注，第1天，奥沙利铂100 mg/m2，2小时滴注，第2天，每14天重复）；
吉西他滨＋伊立替康（吉西他滨1000 mg/m2，30分钟滴注，伊立替康100 mg/m2，90分钟滴注，第1，第8天，每21天重复）。
一线化疗2个疗程后病情进展，或治疗后任何时间出现复发、转移、进展，可采用二线化疗：未用过吉西他滨者可予以包含吉西他滨的方案，已用过吉西他滨者可用卡培他滨（1000
mg/m2口服，每日2次，第1-14天，每21天重复）或静脉持续5-FU灌注（200-250 mg/m2/d）；或改用动脉化疗。
TAI或TACE
适应证：
1.发现时伴有肝转移的胰腺癌；
2.胰腺癌手术或其他治疗后出现肝转移；
3.无法切除胰腺癌全身化疗失败者。
肝动脉化疗方案：
吉西他滨1000 mg/m2＋顺铂60mg/m2
吉西他滨1000 mg/m2＋奥沙利铂135 mg/m2
肝转移灶富血供者同时适当予以肝动脉（或肝转移灶供血动脉）超液化碘油栓塞治疗，用量根据肿瘤大小、血管直径及患者耐受程度而定，联合化疗者可将化疗药物与碘油混合为乳剂进行栓塞。
全身化疗失败可改用腹腔动脉、肝动脉或肠系膜上动脉（视肿瘤供血动脉而定）化疗。
有胰腺原发病灶者，动脉化疗后予以胰腺的姑息性局部治疗（放疗和（或）超声聚焦刀）。
（4）中医治疗
胰腺癌属于中医的“癥瘕”、“积聚”、“黄疸”范畴。
早期症状不明显，多数有厌食及体重减轻，腹痛是胰体尾癌最早出现的症状，胰头癌出现黄疸较早。
晚期可出现腹部肿块，发热，消瘦等症状。
6.6.1病因病机
本病的发生，一般认为由于饮食不节，湿热邪毒，积聚而成。
具体发病机理有：
1．饮食不节，肝气郁结，气机不畅，血行受阻，日久形成肿块。
2．脾虚生湿，湿郁化热，热毒内蓄，病程迁延日久，瘀毒内结，形成肿块。
6.6.2中药治疗
基本方：清胰消积方（复旦大学附属肿瘤医院方）白花蛇舌草半枝莲蛇六谷绞股兰白豆蔻等。
6.6.3辨证加减
1．热毒：治则：清热解毒。
方药：大柴胡汤（《伤寒论》）加减。
（柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣）。
2．湿热：治则清利湿热。
方药：茵陈蒿汤（《伤寒论》）加减（茵陈、大黄、栀子）。
3. 湿阻：治则燥湿健脾。
方药：二陈汤或平胃散加减（半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、厚朴）。
6.6.4用药加减
1.黄疸：茵陈、青蒿、栀子；
2.腹痛：玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子；
3.痞块：干蟾皮、蜂房、天龙、山慈菇、浙贝；
4.出血：三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟；
5.便秘：大黄、虎杖、蒲公英；
6.腹泻：防风、土茯苓；
7.厌食：六粬、山楂、鸡内金、莱菔子；
8.腹水：车前子、大腹皮、泽泻、猪苓；阴虚：沙参、石斛、芦根等。
6.6.5中成药
1．华蟾素片：每次3-5片，每天3次。
2．平消胶囊每次4-6颗，每天3次。
3．保和丸：每次4-6颗，每天3次
4. 慈丹胶囊：每次4-6颗，每天3次。
5. 金龙胶囊：每次4-6颗，每天3次。
忌用温补或某些补益、滋腻、活血化瘀制品：如人参、黄芪、鳖甲、龟板、丹参、川芎等及其制剂。
针灸
取穴：尺泽、天枢、足三里、内庭、公孙、三阴交、胆俞、胃俞、中脘等。
根据现有证据，推荐华蟾素2ml足三里交替穴位注射，每周一次。
（5）生物靶向治疗
1IL－2：N.S. 250ml+ IL－2 20-60万u/iv gtt/日；4周为一疗程，休息2～4周后重复；或隔日一次，8周为一疗程，休息2～4周后重复。
2胸腺肽：N.S. 250ml+ 胸腺肽40-200mg /iv gtt/日；4周为一疗程，休息2～4周后重复；或隔日一次，8周为一疗程，休息2～4周后重复。
3 a-干扰素：100-300万u/ im ，qod或biw；8周为一疗程，休息2～4周后重复。
4、预防与病人教育
（全文完）。