诊疗规范及程序

诊疗工作规范及程序

一、医师基本规范

1、主管医师必须明确告知患者自己的姓名，患者入院后及时查看，了解病史，完成体格检查，开医嘱并于8小时之内完成首次病程记录，向上级医师汇报病情请示诊治意见。

2、按要求及时完成住院病历。病历记录文字要求清楚、整洁、无涂改，需要更改时应划线、签字并将改写内容注在旁边。病历内容准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。

3、公费医疗、合作医疗等医保性质患者，如需特殊检查、治疗及应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并审批表审批后执行。

4、认真及时书写病程记录，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。

5、尽快完善术前各项检查，术前由术者或主管上级医师向病员或家属详细介绍手术及其并发症，并完成手术签字；还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。

6、较大手术者（急诊手术除外）需提交科内进行术前讨论，并请上级医师审核，要求所有手术写“术前小结”。

7、对全科查房及术前讨论，各级医师应做好准备，如：病历、术前讨论记录单、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等，并告知患者等待检查。

8、术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后记录的书写，上级医师向家属交待病情。

9、术后患者合理用药，严格按各科室规定或各专业组规定使用，合理规范使用抗生素；操作及一次性用品准确、严格记账，做到不多记、不漏账。

10、患者出院，主管医师应在48小时内完成病历首页的填写及诊断证明（因报销需要部分资料在患者出院时应立即完成），出院带药必须严格按要求开具处方。

11、全体医师按时上下班，不得迟到或早退，有病、有事须向科主任请假。每日上午8:00按时参加早交班，各级医师各尽其责，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。

12、值班医师坚守岗位，若因会诊、出诊等需离开病房应告知科主任及当班护士；负责会诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。

13各级医师认真出好门诊（急诊），执行“首诊负责制”，对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诿患者，做到认真负责。

14、医师及医护间应团结合作，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发，爱岗敬业，以病人为中心，全心全意为病人服务。

二、临床住院医师工作规范

住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶级，训练应从难从严，着重于练好基本功，养成良好的医疗作风和科学态度，实行临床医师24小时负责制。

1、在科主任领导、主治医师和总住院医师的共同指导下，担任门诊、急诊和病房的医疗工作。

2、负责实习医师的带教工作，负责实习医师的医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房和医疗常规的训练。

3、在病房工作期间，全面负责分管患者的医疗工作，参加患者诊断、治疗的全过程，坚守岗位，做到随叫随到。每日至少早、晚2次对全部患者做巡视查房，对危重患者及新入院患者要重点查看。除了解患者的病情外，还应关注患者的起居及思想状态，多做心理治疗。提出进一步的诊断意见和修改医嘱的建议并写好病程记录。

4、对新入院的患者，特别是有急诊情况的患者尽快做出初步的诊疗安排。紧急检查和治疗必须立即进行。

5、要加强对所分管患者的巡视和检查。要参加所分管患者的各种检查和手术，及时了解分管患者的病情，根据病情变化提出诊断和治疗方案，重要事项及时向主治医师报告。

6、做好交接班工作，对危重患者必须床头交接班。科主任和主治医师查房时要详细汇报病情和诊疗意见。上级医师和他科会诊时，应陪同诊视，做好记录。

7、对自己主管的危重患者要守候抢救，离开病房前应巡视患者，对可能发生的情况做好安排，严防差错事故。

8、及时检查诊疗计划的落实情况，检查各项化验及检验报告

的回报及结果，指导实习医师做好报告单标记，根据报告结果进行相应的处理。

9、住院病历在患者入院24小时内完成，病历书写要求字迹清楚、条理清晰、格式正确、重点突出、完整准确。病程记录要及时，应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房意见。对长期住院患者，要定期书写病情小结和重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院的患者，都要有完整的病历手续。负责检查修改和补充实习医师所写的病程记录。

10、住院医师通过门诊和急诊转诊，能较全面系统地掌握本科基础和专业理论知识，熟练掌握物理诊断，做到检查操作正规，病历描述准确扼要，能掌握本科的基本操作和治疗常规，能独立处理本科的一般疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。

11、高年资住院医师担负带教低年资住院医师的责任，所有住院医师都有带教实习医师的责任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复习，提高对问题的分析和综合能力，培养清晰的思路和表达能力，积极参加科内外的业务学习和学术活动。

12、自觉遵守医院各项规章制度，尊重上级医师，执行上级医师的医嘱，服从上级医师的指导，做好医护配合，加强医德医风教育。

13、所有住院医师都应该接受医院和科室考核，并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础。

三、临床诊疗规范

1、门诊病人诊疗规范

（1）在门诊各科工作的医师须具5年以上临床工作经历；

（2）门诊设置导医服务台，有护士进行专科分诊；

（3）保障病人就诊时间，原则上门诊各科病人就诊时间符合卫生部规定；

（4）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；

（5）三日内未确诊应报上级医师或组织会诊（特殊情况除外）；

（6）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；

（7）门诊治疗须填写治疗单；

（8）传染科病人须有全程隔离措施；

（9）门诊病人有登记，孕产妇有建卡；

（10）挂号、收费、取药排队时的人数不超过十人。

（11）担任专科门诊医师须具备主治医师以上职称；

2、急诊病人诊疗规范

（1）在急诊各科工作的医师须具5年以上临床工作经历。急诊轮科时间不少于半年，有50%的人员固定在急诊科；

（2）急诊设置有独立的分诊、候诊、诊疗、抢救空间；

（3）综合医院急诊应设内、外、妇、儿基本分科（我院因人力资源不足目前只设内、外科）；

（4）急诊接诊时间＜5分钟，危重病人立即接诊；

（5）急诊设立二线值班，至少1名高级职称医师；

（6）危重病人检查有专人陪送，等候时间＜5分钟；

（7）抢救室有各种急危重症新版抢救规范（上墙）；

（8）急诊抢救室有生命体征监护设施；

（9）急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人床旁交班；

（10）急诊留观病人有留观病历；

（11）急诊留观时间不超过3天，留观24小时以上应有上级医师查房或会诊；

（12）危重病人住院前有维护生命体征处理；

（13）设立对外公开的急救电话，24小时开通；

（14）急救在5分钟内出车，出诊人员与急救伤病情相适应、药械完备；

3、住院病人诊疗规范

（1）住院传染科病人有消毒隔离；

（2）普通病人完成检诊时间＜2小时，危重病人立即检诊；

（3）普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人由二值班医师检诊；

（4）普通病人实施诊疗措施时间＜2小时，危重抢救病人立即实施；

（5）普通会诊24小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，抢救病人会诊20分钟内到位；

（6）住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任医师查房1次/周；

（7）每位病人至少1次科主任查房（入院24小时内出院或