家庭医师入户随访记录表复习进程
随访记录表
随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。
以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。
肺结核患者第一次入户随访记录表
填表说明1.本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
3. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
4. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
5. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
(啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量)。
6．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。
夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。
患者回访管理制度
患者回访管理制度患者回访管理制度在社会发展不断提速的今天，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是维护公平、公正的有效手段，是我们做事的底线要求。
那么什么样的制度才是有效的呢？以下是小编为大家整理的患者回访管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。
患者回访管理制度1一、总则为进一步加强行风建设、提高服务水平，构建和谐的医患关系，结合实际情况，我司特制定如下患者回访制度。
二、回访人员及形式1、所有患者均由专员进行回访、管理。
2、回访人员可以采取电话、信函、上门探望等形式。
3、产后康复可兼产科出院产妇随访。
三、回访前工作1、了解病人姓名、年龄、地址、联系电话2、主管医师、诊断疾病3、住院床号、住院天数4、回访前了解相关疾病的保健、康复锻炼、生活起居、用药自导等。
四、回访内容1、了解患者康复情况；2、听取患者及家属的意见和建议；3、征求病人对医疗服务的意见、建议和需求；4、督促病人定期复诊；5、提供健康常识，指导病人康复锻炼、生活起居、饮食规律、用药指导、自我保健；五、回访时间1、住院病人回访必须在病人出院后一周内完成。
2、手术病人、转诊病人中有疑难病例或未确诊的必须在一周内回访。
3、每天回访时间：上午8：00—12：00；下午13：30—17：30。
六、回访管理1、各病区建立对病人回访登记的专用簿，指定专人为本科室回访病人网络员，负责做好医务人员回访病人统计工作。
2、登记专用格式：回访日期、姓名、性别、年龄、地址、电话、患者名称、出院日期、病人意见和建议、改进措施等七、回访病人管理员职责1、出院病人进行电话随访，随访率每月达到80%以上。
2、回访管理员负责将回访结果认真进行整理、记录，并填写在回访病人专用簿。
3、每月总结一次、每年度整理汇总一次回访资料，列出本月、本年度回访的病人总数、回访率，病人意见建议和需求有哪些等，及时上报院办公室，以便采取相应措施。
八、回访率考核标准住院病人回访率达到80％以上，门诊手术病人回访率达到50％以上。
家庭医生入户随访工作计划通用版5篇
家庭医生入户随访工作计划通用版5篇家庭医生入户随访工作计划1为了认真做好社区卫生服务工作，给社区居民提供高效优质的公共卫生服务，根据中心全科团队实际工作情况，现制定全科团队工作计划如下：一、加强全科团队的行政管理，提高工作效率，中心全科团队要严格执行中心的各项管理制度和劳动纪律，树立大局意识和全心全意为社区居民服务的意识，发扬刘毅等先进人物不怕苦不怕累，乐于奉献的精神，努力提高工作效率，提高社区居民的满意率。
二、加强业务学习提高业务技能和服务水平深入开展“大练兵.大比武”活动和“三基三严”学习，形成“爱学习、比业务、争先进、创先进”的好氛围。
继续中医适宜技术的培训，使每个全科医师都能熟练掌握和运用中医知识为社区居民诊治常见病多发病。
三、提高公共卫生服务质量继续以高血压、2型糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、老年人、重性精神病患者为重点，积极主动按时开展上门随访，为重点人群进行健康体检、疾病咨询、药物治疗指导、不良生活方式干预、母乳喂养宣传、计划生育指导。
同时，为本责任区内未建立居民健康档案的常住居民建档，及时完善和更新责任区内居民健康档案，并及时进行电子档案的建立。
四、做好基本医疗服务在做好门诊基本医疗工作的基础上，加强康复病区的建设。
并根据社区居民的需要，本着合理、方便、互助、合作的原则，开展家庭病床服务，严格执行医疗技术操作规范，努力减少医疗差错和医疗纠纷的发生。
五、开展健康教育，普及卫生防病知识全科医师团队除做好本责任区健康随访工作外，要按照中心健康教育科的统一安排，在本责任区内开展健康教育讲座和公众咨询活动，每月至少一次，内容要涵盖慢病防治、计生指导、儿童生长发育、孕产期保健、母乳喂养、慢性病高危人群不良生活方式指导、精神卫生、卫生监督、传染病防治、预防接种、中国公民健康素养、残疾人心理指导、康复训练等，提高区居民的卫生防病知识知晓率。
家庭医生入户随访工作计划2一、认真形势，统一思想，坚定信心努力完成各项工作新年要有新气象，新院要有新特色，面对新医院，无论从管理、服务、还是追求质量给我们均提出更高更严要求，科室召开全科人员会议，认真形势，统一思想，树个人形象，树科室形象，树新院品牌，从自身做起，高标准、严要求，树立院兴我荣，院衰我耻思想，虽然我们目前面临困难较大，但新型合作医疗给我们带来机遇和挑战，靠精湛的技术和优质的服务来赢得患者，争创双赢全科上下团结一心，增强凝聚力，坚定信心，努力完成各项目作任务，我们坚信，有各级领导大力支持，有院科两级正确领导，更有700多职工齐心协力，我们医院一定会成为名副其实的百佳医院。
肺结核患者第一次入户随访记录表
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日随访方式1门诊 2.家庭□患者类型1初治 2复治□痰菌情况1阳性 2阴性 3未查痰□耐药情况1耐药 2非耐药 3未检测□症状及体征：0没有症状 1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其他：用药化疗方案用法1每日 2 间歇□药品剂型1 固定剂量复合制剂□2 散装药□3 板式组合药□4 注射剂□督导人员选择1医生 2家属 3自服药 4 其他□家庭居住环境评估单独的居室1有 2无□通风情况1良好 2一般 3差□生活方式评估吸烟 / 支/天饮酒/ 两/天健康教育及培训取药地点、时间地点:时间: 年月日服药记录卡的填写1掌握 2未掌握□服药方法及药品存放1掌握 2未掌握□肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握□不规律服药危害1掌握 2未掌握□服药后不良反应及处理1掌握 2未掌握□治疗期间复诊查痰1掌握 2未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握 2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握 2未掌握□密切接触者检查1掌握 2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名填表说明：1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
3.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
4.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
5.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
肺结核患者第一次入户随访记录表
肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
3.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
4.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
5.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
6．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。
夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。
中医随访服务记录表 (1)
0-3岁儿童中医保健服务记录表随访时间月天岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摸腹、捏脊方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他随访时间月天岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摸腹、捏脊方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他随访时间月天岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授摸腹、捏脊方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他2-6岁儿童中医保健服务记录表随访时间 2岁月岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他随访时间 2岁月岁月岁月岁月随访内容1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香、足三里方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导3.传授按揉四神聪方法4.其他。
高血压患者随访服务记录表(第三版)
高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次/周，××分钟/次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
家庭访视记录表
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多。
选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长附件21岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。
结核病患者入户随访记录本
编号□□□-□□□□□病案号：肺结核患者入户随访记录本患者姓名：诊断结果：始治日期：管理方式：陕西省市县（单位公章）随访记录本填写说明本说明仅对需要特别申明的事项做说明，其他请参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《结核病患者健康管理服务规范》。
1.本访视记录本由各县区编印成册，每例患者乡镇卫生院和村医各持一本，在面对面访视结核病患者时填写。
2.随访时间：指基层医疗机构管理医生实际面对面访视患者的日期。
3.下次随访时间：由基层医疗机构医生按照访视要求和自身工作安排与患者约定的下次面对面访视时间。
实际的“随访时间”不一定与预约的“下次随访时间”一致。
4.随访方式：“门诊”是指患者每次到定点医院结核门诊随访；“家庭”是指医务人员入户或在约定地点与患者面对面随访；“电话”是未与患者见面，通过电话进行访视。
我省基本公共卫生结核病患者健康管理要求，基层医疗机构每次访视需面见患者，并填写记录表，作为考核依据；电话随访不用在方式表中记录也不作为考核依据。
因此，基层医疗机构应选择“家庭”随访方式。
5.症状及体征：0-4项为肺结核可疑症状，5-9项为药物不良反应。
如果患者出现5-9项症状或体征，需在“结核病患者入户随访服务记录表”中“药物不良反应”中勾选，并填写不良反应的“处理意见”。
6.督导人员选择：是指每日督导患者服药的人员选择。
“医生”是指患者每日由医务人员监督服药；“家属”是指患者每日由家庭成员监督服药；“自服药”是指无其他人监督服药，患者自己每日按要求服药。
7.乡镇医生、乡村医生、患者或家属签名：第一次入户随访时必须有乡镇专干、村医、患者或家属“三见面”的三方签名。
日常随访由随访医生、患者或家属签名即可。
8.入户随访记录表请真实记录，如与相关印证材料不一致则视为弄虚作假，将影响考核结果。
肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者入户随访服务记录表定点医院结核门诊随访预约情况记录表注：预约原因包括（1）查痰，（2）取药，（3）胸部影像学检查，（4）肝功，（5）肾功，（6）血常规，（7）视力视野检查，（8）其他检查，请注明。
家庭访视记录表
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓，无口炎或鹅口疮时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。
外生殖器：当男孩无阴囊水肿、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。
8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多。
选，未列出的其他指导请具体填写。
9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长附件21岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□－□□□□□1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。
肺结核患者第一次入户随访记录使用表
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日随访方式1门诊2家庭患者类型1初治2复治痰菌情况1阳性2阴性3未查痰□耐药情况1耐药2非耐药未检测□病症及体征：□/□/□/□/□/□/□0没有病症1咳嗽咳痰其他：2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊皮肤瘙痒、皮疹耳鸣、听力下降化疗方案用用法1每日2间歇□药药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药4其他家庭居住单独的居室1有2无□环境评估通风情况1良好2一般3差生活方式吸烟/支/天评估饮酒/两/天取药地点、时间时间:地点:年月日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品存放1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反响及处理1掌握2未掌握□培治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□训外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及考前须知1掌握2未掌握□密切接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名3.填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡〞、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡〞。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村〔居〕民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡〞、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡〞中获得。
督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0〞，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天〞斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天〞8.饮酒情况：“从不饮酒者〞不必填写其他有关饮酒情况工程。
责任医生上门随访服务记录表
⑷按时服药情况：是□否□
⑹血糖：正常□高□低□
康复
保健
健康
教育
年月日
年月日
心理
咨询
计生
指导
⑴血压：呼吸：脉搏：
⑵是否戒烟：是□否□戒酒是□否□
⑶饮食起居规律：是□否□
⑷按时服药情况：是□否□
⑹血糖：正常□高□低□
康复
保健
健康教育
年月日
年月日
心理
咨询
பைடு நூலகம்计生
指导
⑴血压：呼吸：脉搏：
表CDC-7-1：福建省农村公共卫生服务项目（二）健康管理
责任医生上门随访服务记录表
户主姓名：家庭住址：联系电话：家庭档案编号：
家庭成员组成：名保健合同是否签订：是□否□
上门随访服务内容记录
随访分类
（请“√”选）
当事人签名
责任医生指导意见
责任医生签名
⑴血压：呼吸：脉搏：
⑵是否戒烟：是□否□戒酒是□否□
⑵是否戒烟：是□否□戒酒是□否□
⑶饮食起居规律：是□否□
⑷按时服药情况：是□否□
⑹血糖：正常□高□低□
康复
保健
健康
教育
年月日
年月日
心理
咨询
计生
指导
⑴血压：呼吸：脉搏：
⑵是否戒烟：是□否□戒酒是□否□
⑶饮食起居规律：是□否□
⑷按时服药情况：是□否□
⑹血糖：正常□高□低□
康复
保健
健康
教育
年月日
年月日
心理
咨询
计生
指导
说明：随访分类可多选。
随访表——精选推荐
附件1第1次产前随访服务记录表填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，若做过，询问是否通过；若未做，建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查，并及时随访和记录筛查结果。
7.查体眼：当外观无异常，婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，婴儿能对摇铃声（或击掌声）作出反应时，判断为未见异常，否则为异常。
1肺结核患者第一次入户随访记录表
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
本院随访、回访、家访工作记录表
住院号：
出院日期：年月日
受访者与患者的关系：□本人□配偶□父母□子女□其他亲属□其他：
内容记录：您好向您做一个简单的回访，请您理解和配合，请问：
①您出院以后，主管医师对您进行了随访吗？
随访□是□否
②您对主管医师的服务满意吗？
患者住院\
门诊就诊期
间病情简介
二级回访记
录中患者不
满意的主要
问题简介
三级家访
主要内容
在院就诊期
间满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
二级回访
中满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
医院环境
满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
医院管理
满意度
□满意□一般□不满意
（如不满意请说明）
三级家访总结
□死亡，与本次伤病有潜在联系，直接死因：
□死亡，与本次伤病不相关，直接死因：
确定是否预约复查
□无需预约复查□需要预约填写具体预约复查时间：
备注：患者出院后一周内由主管医师对其进行一级随访，并完成电子版一级随访工作记录表，周末由科室汇总后将纸质、电子版报表（本院内网发送）各一份报至医务科回访中心。
集团总医院二级回访工作记录表
⑤生活状况
生活自理：□独立□协助□卧床
工作劳动：□正常□适当照顾□休息
⑥注意事项
□饮食□睡眠□服药□锻炼
□其他：
重大生活事件
□亲人去世□亲人患重大疾病□房屋装修，搬迁
□工作变动□结婚□离异□其他：
失访原因
□三次电话无人接听□电话号码错误□患者死亡□受访者拒绝
□其他：
死亡患者随访内容
入户走访住院家庭记录内容范例
入户走访住院家庭记录内容范例【入户走访住院家庭记录内容范例】1. 引言近年来，随着社会经济的发展和人口老龄化的趋势，入院治疗的需求不断增加。
为了更好地了解住院家庭的实际情况，提供更贴心的医疗服务，医疗机构采取了入户走访的方式，以记录家庭的基本情况和需求。
本文将提供一份入户走访住院家庭记录的内容范例，旨在为医疗服务提供者提供参考。
2. 入户走访住院家庭记录内容2.1 患者基本情况2.1.1 尊称：患者尊称2.1.2 芳龄：患者芳龄2.1.3 性别：患者性别2.1.4 家庭住宅区域：患者家庭住宅区域2.1.5 通信方式：患者通信方式2.2 家庭成员情况2.2.1 家庭人数：家庭总人数2.2.2 家庭结构：核心成员及其关系2.2.3 家庭经济状况：主要经济来源、收入水平等2.3 家庭居住环境2.3.1 房屋类型：公寓/独栋/其他2.3.2 房屋面积：患者所在房间面积，公共空间面积等2.3.3 房屋卫生状况：整洁度、通风情况等2.4 家庭医疗资源2.4.1 家庭医生情况：是否签约家庭医生，医疗服务范围等2.4.2 常用医疗机构：就诊偏好、距离等因素2.4.3 健康保险情况：医疗保险类型、报销比例等2.5 家庭照顾支持2.5.1 主要照顾者：主要负责照顾患者的家庭成员或其他人员2.5.2 照顾能力：照顾者的能力和照顾时间安排等2.5.3 照顾压力：照顾者的心理、经济压力等2.6 家庭需求和建议2.6.1 医疗服务需求：对医疗服务的期望和建议2.6.2 社会支持需求：是否需要社会福利机构或志愿者的帮助2.6.3 政策建议：对医疗服务管理或政策的建议3. 总结与回顾通过入户走访住院家庭，我们可以充分了解患者的家庭背景、居住环境、医疗资源和照顾支持等情况，为提供更贴心的医疗服务提供了依据。
通过记录家庭的需求和建议，医疗机构可以及时调整服务策略，提供更加适应患者需求的医疗服务。
在未来的工作中，我们应继续深化入户走访的意义和方法，为提高医疗服务质量不断探索和创新。